Evidências Científicas da Importância do Aleitamento Materno em Crianças, Slides de Saúde da Criança

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CADERNO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA

ALEITAMENTO MATERNO

APRESENTAÇÃO

SAÚDE PARA TODO PARANÁ!

Levar saúde para todos os paranaenses é um desafio que demanda comprometimento de gestores

e profissionais de saúde de todos os municípios. Adotar novas formas de gestão, melhorar processos de

trabalho e rever procedimentos faz parte da rotina de quem tem a função de cuidar da vida no Paraná.

É com esse olhar que a Secretaria de Estado da Saúde desenvolveu os “Cadernos de Atenção à

Saúde”, nos quais são detalhados os protocolos das redes Mãe Paranaense e Paraná Urgência para apoiar

as equipes de saúde dos municípios da Região Metropolitana de Curitiba.

O conjunto de “Cadernos” constitui ferramenta essencial para a atuação em Redes de Atenção, po-

lítica pública de saúde do Paraná que tem se mostrado eficaz.

Queremos que cada profissional se aproprie dos conteúdos disponibilizados nessa coleção e que

juntos possamos cada vez mais interferir para melhorar os índices de saúde do Paraná.

Michele Caputo Neto

Secretário de Estado da Saúde

1. INTRODUÇÃO

Evidências científicas comprovam a superioridade do aleitamento materno (AM) sobre outras formas de alimentar a criança pequena, contudo, a maioria das crianças brasileiras não é amamentada por dois anos ou mais, e não recebe leite materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida, como re- comenda a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministé- rio da Saúde do Brasil. Em 2009, a “II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Fe- deral” apontou um comportamento bastante heterogêneo dos principais indicadores do AM^9. Do total das crianças analisadas em Curitiba, 71,2 % mamaram na primeira hora de vida (variação de 58% a 83% entre as capitais), 46,1% dos menores de seis meses estavam em aleitamento materno exclusivo (AME) (variação de 27% a 56% entre as capitais) e 48,50% das crianças entre 9 e 12 meses estavam sendo amamentadas (variação de 48% a 83% entre as capitais). A duração mediana do AME foi de 59, dias (variação de 0,7 a 89 dias entre as capitais) e a do AM de 300,84 dias (variação de 292 a 601 dias entre as capitais)^9. O profissional de saúde tem papel fundamental na promoção, proteção e apoio ao AM. E para exercer o papel de facilitador do processo de aleitamento materno, o mesmo necessita de conhecimento e habilidades relacionados não somente aos aspectos técnicos da lactação, mas também emocionais, da cultura familiar, da rede social de apoio à mu- lher, entre outros^3.

1.1 Fisiologia da Lactação

Fase I – lactogênese A mama, durante a gravidez, é preparada para a ama- mentação (lactogênese fase I) sob a ação de diferentes hor- mônios, sobretudo do estrogênio e do progestogênio. Após o parto, a prolactina, em conjunto com outros hormônios, esti- mula a secreção do leite 11. Com o nascimento da criança, há liberação de prolactina, iniciando-se a lactogênese fase II e a secreção do leite. A ocitocina, em resposta à sucção da crian- ça, leva à contração das células que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contido 3. A produção de leite logo após o nascimento da crian- ça é controlada principalmente por hormônios e a apojadura (“descida do leite”) costuma ocorrer até o 3º ou 4º dia pós-par- to, mesmo se a criança não sugar o seio^3. Após a apojadura, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoiese. Essa fase mantém-se por toda a lactação, depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama 3.

Grande parte do leite da mama é produzida, enquan- to a criança mama, sob o estímulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estímulo provocado pela sucção da criança, também é disponibilizada em resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurança e a falta de autoconfiança podem inibir a liberação da ocitocina, prejudicando a saída de leite da mama. Nos primeiros dias após o parto, a secreção de leite é pequena, menor que 100 ml/dia, mas já no quarto dia a nutriz é capaz de produzir, em média, 600 ml de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em média, 800 ml/ dia no 6º mês^3. Na amamentação, o volume de leite produzido varia na dependência da quantidade e frequência com que a crian- ça mama, se por qualquer motivo o esvaziamento da mama for prejudicado, pode haver diminuição da produção de leite. A produção do leite será maior quanto maior o volume de leite e a frequência das mamadas. Em geral, uma nutriz é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária para o seu bebê 3.

1.2 Composição do Leite Materno

Água 12 A água é o maior componente do leite e desempenha papel fundamental na regulação da temperatura corporal. Na água estão dissolvidos ou suspensos as proteínas, os com- postos nitrogenados não protéicos, os carboidratos, os mine- rais (íons monovalentes) e as vitaminas hidrossolúveis (C e Complexo B). já que a maior concentração do leite é de água, então não há necessidade de dar água para o bebê mesmo em dias quentes.^18 Proteínas 12 Na primeira semana o leite humano, colostro, é rico em proteínas protetoras especialmente a imunoglobulina se- cretória A, que age contra infecções e alergia alimentar. O leite maduro contém mais proteínas nutritivas que o colostro^11. As proteínas presentes no leite são a caseína e as proteínas do soro. O leite humano fornece ao ser humano todos os aminoácidos essenciais (isoleucina, lisina, leucina, triptofano, treonina, metionina, fenilalanina, valina e taurina), assim pela excelente qualidade de proteínas, quanto à diges- tibilidade e alta biodisponibilidade, supre satisfatoriamente as necessidades dos RN, incluindo o RN pré-termo, garantindo taxas de crescimento adequadas, geralmente dispensando suplementação 3.

Lipídios 12 O leite humano disponibiliza quantidades adequadas de lipídios, que aumentam com o tempo de lactação e são compostos principalmente por triglicerídios, que fornecem cerca de 50% da energia do leite. O leite humano possui ácidos graxos de cadeia longa w–6 (araquidônico) e w–3 (docosaexaenóico). Esses ácidos graxos são componentes importantes do cérebro e do sistema nervoso, além de possuírem outras ações biológicas. Como no primeiro ano de vida ocorre intenso crescimento e diferen- ciação cerebral nos RN pré-termo, a ingestão desses ácidos graxos de cadeia longa parece ser de grande relevância, uma vez que são de grande importância para o desenvolvimento cerebral.

Carboidratos^12

A lactose é o carboidrato mais abundante no leite hu- mano. Este carboidrato favorece a absorção do cálcio e forne- ce galactose para a mielinização do sistema nervoso central, além de energia.

Vitaminas e Minerais^12

O leite humano fornece todas as vitaminas e mine- rais, mucronutrientes necessários para o crescimento e de- senvolvimento infantil. Durante os primeiros seis meses o alei- tamento materno exclusivo garante boa biodisponibilidade de todos os nutrientes. Os minerais presentes no leite são classificados em macrominerais, encontrados em maior quantidade (potássio, cloro, cálcio, sódio, fósforo e magnésio), e os microminerais, em menor quantidade (zinco, ferro, cobre, iodo, cromo, selê- nio, flúor, manganês, etc). Ainda são encontrados na forma de íons monovalentes (sódio, potássio, cloro), íons divalentes (cálcio, magnésio, citrato), sais não ionizados e sais fracamen- te ionizados. O zinco é essencial ao organismo, encontra-se em maior quantidade no colostro, atendendo às necessidades do lactente. O ferro garante o aporte necessário à criança em aleitamento materno exclusivo. Embora em pequena quanti- dade, o cobre, o selênio, o cromo, o molibdênio e o níquel desempenham papel fundamental no desenvolvimento e cres- cimento infantis. O colostro, além de proteínas e alguns minerais, tam- bém apresentam maiores teores de betacaroteno e demais vitaminas lipossolúveis. A vitamina D está presente no soro e na fração lipídica do leite em quantidades não suficientes. O mesmo ocorre com a vitamina k, que é administrada no bebê logo após o nascimento, ainda na sala de parto, e a vitamina D precisa ser reposta conforme indicação do pediatra quando a exposição solar não for suficiente.^18

O teor de vitamina E associa-se diretamente ao teor de lipídio e de ácido linoléico, presentes no leite humano.

1.3 Definições de Aleitamento Materno

O Ministério da Saúde adota as seguintes definições de AM que são preconizadas pela OMS 12 : AME/Aleitamento Materno Exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou or- denhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líqui- dos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. AM predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água ado- cicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais. AM: quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de outros alimen- tos. AM complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos complementares, que são alimen- tos sólidos ou semi-sólidos que complementam o leite mater- no. Nesta categoria a criança pode estar recebendo, além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é considerado alimento complementar AM misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.

2. BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO

Estudos científicos comprovam a superioridade do leite materno sobre outros tipos de leite, contudo para que o AM seja praticado segundo as recomendações, é preciso que a sociedade em geral e a mulher, em particular, estejam cons- cientizadas da importância da amamentação^12. Os principais benefícios do Aleitamento Materno a curto, médio e longo prazo estão listados abaixo:

2.1 Para a mulher

■ Menor sangramento pós-parto e, consequentemente, me- nor incidência de anemias^13.

■ Efeito contraceptivo por seis meses se combinados (alei- tamento materno exclusivo (sem chupeta e mamadeira), amenorréia e o intervalo máximo entre as mamadas seja de 6 horas) e, portanto, maior intervalo interpartal 11,13,18.

■ Recuperação mais rápida do peso pré-gestacional^13.

■ Menor prevalência de câncer de ovário, endométrio e mama. Estima-se que o risco de apresentar câncer de mama na mulher que amamenta diminua 4,3% a cada 12 meses de lactação 3,13.

3. RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS

DURANTE A LACTAÇÃO11,12,

O ideal é seguir uma alimentação saudável, levando- se em conta as preferências e hábitos culturais, a acessibilida- de dos alimentos e mantendo-se as características da dieta do final da gestação. Para uma alimentação adequada durante a lactação, é recomendado^11 : Consumir dieta variada (incluindo pães e cereais, frutas, legumes, verduras, derivados do leite e carnes, peixes ou ovos); Consumir três ou mais porções de derivados do leite por dia; Consumir, em especial, frutas e vegetais ricos em vitamina A; Certificar-se de que a sede está sendo saciada; Evitar dietas e medicamentos que promovam rápida perda de peso; Consumir com moderação café e outros produtos cafei- nados, pois quando em excesso, podem causar irritabilidade e insônia em alguns bebês 17. Fracionar a alimentação em três refeições e dois lanches diários que podem ser a base de la- ticínios e frutas. É importante manter uma alimentação saudável, evi- tando-se excesso de alimentos e temperos industrializados, refrigerantes, doces, frituras, embutidos, cafeína. Lembrar que a alimentação da família será base da alimentação da criança a partir dos seis meses. É comum que a nutriz sinta muita sede durante a mamada, pois há uma grande perda hídrica através do leite. No entanto, mulheres que amamentam devem ingerir líquidos em quantidades suficientes para saciar a sede. Líquidos em excesso devem ser evitados, pois podem até diminuir a pro- dução de leite^11. Sabe-se que alguns alimentos, em excesso, podem alterar o sabor e/ou odor do leite, por exemplo, o alho, a ce- bola, o nabo, a couve, o brócolis. Mas se esses alimentos já estiverem presentes na dieta materna durante a gestação, a criança estará acostumada com os sabores e odores, poden- do não haver influência na aceitação do leite^12. Além disso, cer- tos alimentos formadores de gazes como feijão (não deixado de molho antes de cozinhar), refrigerantes, preparações que englobam ar, etc., podem causar cólicas em alguns bebês^12. O profissional deve estar atento a queixas e orientar a mãe a observar se algum componente de sua dieta está cau- sando reação no bebê. No entanto, se for observado algum efeito na criança pode-se indicar a prova terapêutica, ou seja, orientar a exclusão de algum alimento, acompanhando o binô- mio mãe/bebê, para avaliar a melhora dos sintomas.

Prova terapêutica: retirar o alimento da dieta por al- gum tempo e reintroduzi-lo, observando atentamen- te a reação da criança. Caso os sinais e/ou sintomas da criança melhorem substancialmente com a reti- rada do alimento, e piorem com a sua reintrodução, ele deve ser evitado.

4. DURAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO

A recomendação da amamentação exclusiva é por seis meses, e continuado até os dois anos ou mais 11 , segundo a 54ª Assembléia Mundial de Saúde 12. Após os seis meses é importante manter o aleitamento materno e introduzir ali- mentos variados e saudáveis, de acordo com os Dez Passos para Alimentação Saudável de Crianças Menores de dois anos (Consultar o Guia Alimentar para crianças menores de 02 anos do Ministério da Saúde), respeitando os hábitos saudáveis e a cultura alimentar da família.

4.1 Aleitamento Materno em livre demanda

Recomenda-se que a criança seja amamentada sem restrições de horários e de duração das mamadas. Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com maior frequência e sem horários regulares. Em geral, um bebê em AME mama de 8 a 12 vezes ao dia. O tempo necessário para esvaziar uma mama varia para cada dupla mãe-bebê e, numa mesma dupla, também pode variar dependendo da fome da criança, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros.

4.2 Uso de Medicamentos, Drogas de Abuso,

Cigarro e Álcool^3

A maioria dos medicamentos é compatível com a amamentação; poucos são os formalmente contraindicados e alguns requerem cautela ao serem utilizados durante a ama- mentação, devido aos riscos de efeitos adversos nos lactentes e/ou na lactação. Cabe ao profissional de saúde buscar in- formações atualizadas para avaliar adequadamente os riscos e os benefícios do uso de uma determinada droga em uma mulher que está amamentando. Em casos de consumo esporádico de drogas de abuso, recomenda-se interrupção temporária do AM, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo reco- mendado de interrupção da amamentação varia dependendo da droga (consultar Caderno de Atenção Básica Nº 23. Aleita- mento Materno e Alimentação Complementar, disponível no sítio eletrônico do Ministério da Saúde e o Manual do Ministé- rio da Saúde: Amamentação e uso de Medicamentos e outras substâncias). Acredita-se que os benefícios da amamentação para a criança superem os possíveis malefícios da exposição à ni- cotina por intermédio do leite materno, por isso, o tabagismo não configura contraindicação à amamentação. No aconse- lhamento, o profissional de saúde deve alertar a mãe sobre os possíveis efeitos deletérios do cigarro para o desenvolvimento da criança e a eventual diminuição da produção e da ejeção

do leite. Para minimizar os efeitos do cigarro sobre a criança, as mulheres que não conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o máximo possível o número de cigar- ros e a não fumarem no mesmo ambiente em que se encontra a criança, orientar ainda, a procurar fumar logo após a ma- mada (desta forma, o pico de nicotina no sangue diminuiria até a próxima mamada). O consumo de álcool pelas mulheres que estão amamentando, também deve ser desestimulado. A ingestão de doses iguais ou maiores que 0,3g/kg de peso podem reduzir a produção láctea. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite materno levando à recusa do mesmo pelo lactente^17.

4.3 Princípios básicos para uso de fármacos du-

rante a amamentação^13

O princípio fundamental da prescrição de medica- mentos para mães lactantes baseia-se sobretudo no risco versus benefício. A amamentação ao seio só deverá ser in- terrompida ou desencorajada se existir evidência substancial de que o fármaco usado pela nutriz é nocivo para o lactente, ou quando não existirem informações sobre o fármaco e não houver outro substituto inócuo. Caso o uso de medicamentos seja realmente necessário, deve-se optar por um fármaco já estudado, que seja pouco excretado no leite materno, ou que não tenha risco aparente para a saúde da criança.

4.4 Classificação dos Fármacos para uso duran-

te a amamentação 13

Fármacos seguros para uso durante a amamenta- ção : são aqueles cujo uso por nutrizes não apresentou efeitos adversos sobre o lactente ou o suprimento lácteo. Fármacos moderadamente seguros para uso du- rante a amamentação : não há estudos controlados em nu- trizes, contudo, existe risco de efeitos adversos em lactentes ou estudos controlados mostraram efeitos adversos pouco significativos. Deve-se manter a amamentação e observar o lactente. Fármacos que devem ser usados com cautela du- rante a amamentação : existem evidências de risco de dano à saúde do lactente ou à produção láctea. Esses medicamentos devem ser utilizados levando-se em conta a relação risco-be- nefício ou quando fármacos mais seguros não estão dispo- níveis ou são ineficazes. Recomenda-se utilizar esses medi- camentos durante o menor tempo e na menor dose possível, observando mais rigorosamente os efeitos sobre o lactente. Fármacos contraindicados durante a amamenta- ção : existem evidências de danos significativos à saúde do lactente. Nesse caso, o risco do uso do medicamento pela nu- triz claramente é maior que os benefícios do aleitamento ma- terno. Esses fármacos exigem a interrupção da amamentação.

As tabelas abaixo relacionam os fármacos em ordem alfabética, conforme classificação para cautela ao uso duran- te a amamentação e os contra-indicados para uso durante a amamentação.

Fármacos que devem ser usados COM CAUTELA durante a amamentação^13 Ácido nalidíxico Iodeto de potássio Povidine (iodine) Betanecol Iodo 123 Pramipexazol

Cabergolide Iodo 125 Pseudoefedrina 1 Clemastina Iodo 131 Quinapril 3

Clopidrogel Levodopa Repaglinida Cloranfenicol Lindano Reserpina Colchicina Lítio Ribavirina

Dantrolene Loxapine Ribavirina+Interferon alfa 2b

Dapsona Medroxiprogeste-rona 3 Ropinirol

Dexfenfluramina Metilergonovina 1 Sibutramina

Diazepan 1 Minociclina Tálio- Doxiciclina 1 Modafinil Tecnécio 99

Doxilamina Nadolol Telmisartan 2 Efedrina Naproxeno 1 Terazosin Ergotamina Nefazodone Tiagabina

Etossuximida Nitratos, Nitritos,Nitroglicerina Ticlopidina

Felbarnato Nitroprussiato Tioridazida

Flunarizina Octreotídeo indium 111 Tiotixeno

Formaldeído Pemoline Tizanidina Foscarnet Penicilamina Trimetobenzamida

Fosinopril 2 Pimecrolimus 4 Tripelenamina Furazolidona 3 Pimozide Trovafloxacin Glimepirida Piridoxina 5 Valsartan

Grepafloxacin Pirimetamina Ziprazidona (^1) Uso crônico; 2 Período Neonatal; 3 Pós-parto ime- diato; 4 Uso sobre mamilo e aréola; 5 Altas doses (maior que 600 mg)

Misoprostol Vinblastina - Suspender a amamentação por 10 dias após a administração do fármaco Vincristina - Suspender a amamentação por 35 dias após a administração do fármaco Ciclofosfamida- Suspender a amamentação por 72 horas após a administração do fármaco Chá de Kombucha Chumbo Ciproterona Cisplatina Citarabina Cladribina- Suspender a amamentação por 48 horas após a administração do fármaco Clomifeno- Uso contra-indicado no período pós-parto ime- diato (supressor da lactação) e uso criterioso após esse período. Clorambucil- Suspender a amamentação por 24 horas após a administração do fármaco Exemestane-Suspender a amamentação por 10 dias após a administração do fármaco Fenciclidina Fenindiona Fluoruracil - Suspender a amamentação por 24 horas após a administração do fármaco. Compatível com a amamenta- ção para uso tópico. Formol Ganciclovir Gemcitabina - Suspender a amamentação por até 07 dias após a administração do fármaco Ouro (Sais) Oxaliplatina Paclitaxel - Suspender a amamentação por 06 a 10 dias após a administração do fármaco Pentostatina - Suspender a amamentação por 02 a 05 dias após a administração do fármaco Procarbazina Rituximab Sildenafil* Tamoxifen Vinorelbina - Suspender a amamentação por 30 dias após a administração do fármaco Zonisamida

(^1) Criança com Fenilcetonúria; 2 Uso Crônico

5. TÉCNICAS DE AMAMENTAÇÃO^13

Todo profissional de saúde que presta assistência às mães e bebês deve saber observar criteriosamente uma ma- mada. Para uma pega adequada, os seguintes itens devem constar nesta avaliação^3 : ( Fig1)

Figura 1– Pega adequada ou boa pega FONTE: Ministério da Saúde. Saúde da Criança: Nutrição Infantil. Aleitamento Ma- terno e Alimentação Complementar. Caderno de Atenção Básica – nº 23. Brasília: 2009. ■ Roupas da mãe e do bebê adequadas, sem restrição de movimentos. Recomenda-se que as mamas estejam com- pletamente expostas, sempre que possível, e o bebê ves- tido de maneira que os braços fiquem livres ■ Mãe confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoia- da, não curvada. O apoio dos pés acima do nível do chão é aconselhável (uma banqueta pode ser útil) ■ O corpo do bebê deve ficar bem próximo ao da mãe, “bar- riga com barriga” ■ O corpo e a cabeça do bebê devem estar alinhados (pes- coço não torcido) ■ O braço inferior do bebê deve estar posicionado de ma- neira que não fique entre o corpo do bebê e o corpo da mãe ■ O corpo do bebê deve estar curvado sobre a mãe, com as nádegas firmemente apoiadas ■ O pescoço do bebê deve estar levemente estendido ■ A mãe deve segurar a mama de maneira que a aréola fique livre- posição de “C”. A mãe deve ser orientada a não colocar os dedos em forma de tesoura, pois desta maneira pode-se criar um obstáculo entre a boca do bebê e a aréola

■ A cabeça do bebê deve estar no mesmo nível da mama, com a boca abaixo do nível do mamilo

■ A mãe deve esperar o bebê abrir bem a boca e abaixar a língua antes de colocá-lo no peito

■ O bebê deve abocanhar, além do mamilo, parte da aréola (aproximadamente 2cm além do mamilo). É importante lembrar que o bebê retira o leite comprimindo os seios lactíferos com as gengivas e a língua

■ O queixo do bebê deve tocar a mama

■ As narinas do bebê devem estar livres

■ O bebê deve manter a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lábios

■ Os lábios do bebê devem estar curvados para fora, for- mando um lacre. Para visualizar o lábio inferior do bebê muitas vezes é necessário pressionar a mama com as mãos

■ A língua do bebê deve encontrar-se sobre a gengiva infe- rior. Algumas vezes a língua é visível; no entanto, na maio- ria das vezes, é necessário abaixar suavemente o lábio inferior para visualizar a língua

■ A língua do bebê deve estar curvada para cima nas bor- das laterais

■ O bebê deve manter-se fixado à mama, sem escorregar ou largar o mamilo

■ As mandíbulas do bebê devem estar se movimentando

■ A deglutição deve ser visível e/ou audível

■ Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação^3 (Figura 2):

■ Bochechas do bebê encovadas a cada sucção

■ Ruídos da língua

■ Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada

■ Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama

■ Dor na amamentação.

■ Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa, endurecida, dificultando a pega. Nesse caso, re- comenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada^3

Figura 2 – Pega inadequada ou má pega FONTE: Ministério da Saúde. Saúde da Criança: Nutrição Infantil. Aleitamento Ma- terno e Alimentação Complementar. Caderno de Atenção Básica – nº 23. Brasília: 2009.

5.1 Situações em que há restrições ao

Aleitamento Materno^11

Em algumas situações especiais pode haver indica- ção médica para substituição parcial ou total do leite materno. O aleitamento materno não é recomendado para: ■ Mães infectadas pelo HIv

■ Mães infectadas pelo HTLv I e HTLv II;

■ Uso de medicamentos incompatíveis com a amamen- tação. Alguns fármacos são citados como contra-indi- cações absolutas ou relativas ao aleitamento, como por exemplo, os antineoplásicos e radiofármacos. verificar item 4.1(Classificação dos Fármacos para uso durante a amamentação).

■ Criança portadora de galactosemia, doença rara na qual a mesma não pode ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha lactose.

■ O aleitamento materno deve ser interrompido temporaria- mente por:

■ Infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia;

■ varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o parto, recomen- da-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. O bebê deve receber Imunoglobulina Humana Antivaricela zoster (Ighavz), disponível no Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). Deve ser administrada em até 96 horas do nascimento, aplica- da o mais precocemente possível;

■ Doença de Chagas: na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente;

■ Abscesso mamário, até que o abscesso tenha sido dre- nado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentação deve ser mantida na mama sadia.

5.3.4 Crianças portadoras de distúrbios neurológicos^11 Quando a criança tem incoordenação motora-oral, dificuldade na deglutição e na sucção é importante o profis- sional de saúde: ■ Orientar a mãe na realização da ordenha com freqüência e oferecer o leite ordenhado, além de estimular a região perioral da criança e incentivar a sucção introduzindo o dedo mínimo na sua cavidade oral. Se a criança estabe- lecer coordenação entre sucção, deglutição e respiração, a mãe pode oferecer cuidadosamente o seio, com super- visão profissional.

Na síndrome de Down, a hipotonia costuma ser um dos fatores que dificultam o aleitamento materno.

Intervenção

■ Acompanhamento cuidadoso da dupla mãe/bebê por equipe multiprofissional, somado a orientações adequa- das e ajuda efetiva favorece o estabelecimento e a manu- tenção do aleitamento materno.

5.3.5 Refluxo gastroesofágico^11 Essa condição se resolve espontaneamente com a maturação do mecanismo de funcionamento do esfíncter eso- fágico inferior, nos primeiros meses de vida. Nas crianças amamentadas no peito, os efeitos do re- fluxo gastroesofágico costumam ser mais brandos do que nas alimentadas com leite não humano, devido à posição supina do bebê para mamar e aos vigorosos movimentos peristálticos da língua durante a sucção. É recomendado que a criança com refluxo gastroe- sofágico receba aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses e complementado até os dois anos ou mais.

5.3.6 Mãe com necessidades especiais^11 O profissional de saúde pode se deparar com mães com necessidades especiais como, por exemplo, limitações físicas, auditivas ou visuais que dificultem certas técnicas de amamentação. Essas situações exigem maior habilidade em relação à comunicação em saúde e maior suporte por parte da família e dos profissionais em relação às eventuais dificul- dades relativos ao manejo do aleitamento. O apoio do serviço de saúde aumenta o vínculo entre os profissionais e a dupla mãe-bebê e a família, também consolida direitos humanos de forma inclusiva.

5.4 Ordenha de leite humano^3 A ordenha é útil para aliviar o desconforto provo- cado por uma mama muito cheia, bem como para manter a

produção de leite quando o bebê não suga ou tem sucção inadequada (Ex.: RN de baixo peso ou doentes), aumentar a produção de leite e retirar leite para ser oferecido à criança na ausência da mãe ou para ser doado a um banco de leite hu- mano. A ordenha do leite pode ser feita manualmente ou com o auxílio de bombas de extração de leite. A ordenha manual, além de ser eficiente, é mais econômica e prática, possibili- tando que a nutriz retire seu leite mais facilmente em locais e situações diversas. Passos da ordenha manual do leite com técnica correta^3

■ Procurar uma posição confortável e relaxante. Pensar no bebê pode auxiliar na ejeção do leite.

■ Massagear delicadamente a mama com a ponta dos de- dos, com movimentos circulares, da base da mama em direção à aréola.

■ Manter o tórax curvado sobre o abdome, para facilitar a saída do leite e aumentar o seu fluxo.

■ Posicionar os dedos da mão em forma de “C”, com o polegar na aréola ACIMA do mamilo e o dedo indica- dor ABAIxO do mamilo na transição aréola-mama, em oposição ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos.

■ Usar preferencialmente a mão esquerda para ordenhar a mama esquerda e a mão direita para a mama direita, ou as duas mãos simultaneamente (técnica bimanual).

■ Fazer leve pressão do polegar e do dedo indicador, um em direção ao outro, e leve pressão em direção à parede torácica. Pressão muito forte pode bloquear os ductos lactíferos. Após a pressão, soltar. Repetir essa manobra tantas vezes quanto necessárias. A princípio o leite pode não fluir, mas depois de pressionar algumas vezes, o lei- te começa a pingar e pode fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativado.

■ Mudar a posição dos dedos ao redor da aréola para que todas as áreas da mama sejam esvaziadas.

■ Iniciar a ordenha da outra mama quando o fluxo de leite diminuir. Alternar a mama e repetir a massagem e o ciclo várias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito ade- quadamente leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser pro- duzida.

6. SITUAÇÕES DE INTERVENÇÃO DO

PROFISSIONAL DE SAÚDE

6.1 Relacionadas à Mãe

6.1.1 Mamilos invertidos ou pseudoinvertidos^13

Causas

■ Mamilos que possuem aderências na sua base e dificul- tam a preensão correta por parte da criança. Alguns ma- milos apresentam-se com a região areolar flexível, que leva a menor dificuldade para a amamentação.

Intervenções

■ Promover a confiança materna.

■ Ajudar a mãe nas primeiras mamadas, no sentido de fazer com que a criança abocanhe a região mamilo-a- reolar.

■ Mostrar outras posições para amamentação.

■ Orientar sobre medidas, antes de amamentar ou nos in- tervalos, que podem ajudar a aumentar o mamilo, como o toque utilizado na ordenha mamária.

■ Caso já tenha ocorrido a descida do leite, orientar a rea- lização da ordenha até que a criança consiga sugar efe- tivamente, oferecendo-lhe esse leite de preferência em copinho.

6.1.2 Dificuldade para amamentar 13

Causas

■ A dificuldade para amamentar é comum nos primeiros dias após o parto, e geralmente está relacionada ao des- conhecimento ou inexperiência em amamentação. Os profissionais de saúde têm um papel importante na pre- venção e no manejo dessas dificuldades 11.

Intervenções ■ As orientações devem ser dadas de acordo com a ne- cessidade da mãe, garantindo que o bebê seja amamen- tado adequadamente (posicionamento, pega correta, sucção adequada).

■ É importante que a mulher saiba que, nos primeiros dias, as crianças choram com maior frequência e em interva- los mais curtos e, depois da apojadura, esse intervalo tende a aumentar; além disso, que os bebês perdem peso nos primeiros dias de vida, evitando assim pensa- mentos incorretos sobre a qualidade do leite e produção láctea.

■ Identificar a causa de medo e ansiedade na mãe e pro- curar ajudá-la e, se necessário recorrer à ajuda de outros profissionais.

6.1.3 Lesões mamilares^13

Causas ■ Pega inadequada: quando a criança apreende somente o mamilo.

■ Sucção não nutritiva prolongada.

■ Higiene frequente dos mamilos com água, sabão, álcool ou qualquer produto secante: há remoção da membrana hidrolipídica que constitui fator de proteção da região ma- milo-areolar.

■ Uso de cremes, óleos, pomadas e/ou medicamentos: pode causar reações alérgicas e, devido à necessidade de serem removidos antes de cada mamada, tornam a re- gião mamilo-areolar mais sensível e predisposta a lesões.

■ •Ingurgitamento mamário

■ Mamilos curtos, pouco protrusos ou invertidos.

■ Disfunções orais na criança, freio de língua excessiva- mente curto.

■ Uso impróprio de bomba de extração de leite.

■ Uso de protetores de mamilo.

■ Exposição prolongada a forros úmidos.

■ Interrupção inadequada da sucção da criança.

■ Desconhecimento da mulher em relação aos procedimen- tos profiláticos.

■ Sucção inadequada ou pouca estimulação da mama (rigi- dez de horários, intervalos muito longos e/ou pouco tem- po de sucção e também a retirada precoce da mamada noturna).

■ Uso de mamadeiras e/ou chupetas levando a uma sucção inadequada.

■ Mães tabagistas e usuárias de álcool.

■ Ingurgitamento mamário.

■ Insucesso anterior associado à insegurança materna.

■ Intercorrências no parto e no pós-parto imediato (reten- ção placentária, hemorragias).

■ Uso de drogas que interferem na produção.

■ Cansaço e estresse materno.

■ Cirurgia mamária (principalmente as redutoras) e algu- mas patologias maternas.

Causas – Referidas

■ Insegurança materna.

■ Dificuldade para realizar expressão e ordenha do leite.

■ Sensação de flacidez e diminuição de volume da mama.

■ Intervalos muito curtos entre as mamadas, mamadas cur- tas ou muito longas e a mãe não percebe que a criança dorme no peito e choro frequente da criança.

■ Leite fraco, essa queixa está relacionada às questões cul- turais.

Intervenções

■ Realizar história detalhada para identificar possíveis cau- sas e procurar corrigi-las.

■ Orientar a pega adequada e corrigir os aspectos relacio- nados a intervalo e tempo de mamada. Deve-se orientar a mãe a colocar o bebê para mamar várias vezes, pelo menos de 8 a 10 vezes ao dia, deixando-o sugar por um tempo mais longo.

■ Avaliar a efetividade da sucção.

■ Esclarecer a mãe sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais (confusão de bicos) e complementos (água, chás, outros leites).

■ Estimular repouso da mãe.

■ Oferecer apoio, incentivo, esclarecimentos, informações relevantes que podem tranqüilizar a mãe e ajudar a au- mentar a confiança.

■ O profissional de saúde e as mães devem estar atentos aos períodos de aceleração do crescimento que toda criança experimenta, e que se caracterizam por um au- mento da demanda do leite. Muitas vezes as mães, ao vivenciarem a situação, acreditam que não estão sendo capazes de produzir leite suficiente. Esses períodos, em geral, duram entre 02 a 03 dias e costumam ocorrer entre 10 e 14 dias de vida, entre 04 e 06 semanas e em torno dos 03 meses^3.

6.1.6 Mastite^13

Causas ■ A mastite puerperal é a infecção aguda da mama, que acomete 2 a 6% das mães lactantes, principalmente as primigestas. Geralmente é unilateral. Quando não tratada, evolui para abscesso ou até mesmo septicemia. Qualquer fator que possa favorecer o acúmulo de leite na mama pode contribuir para uma mastite: redução brusca do número de mamadas, mamadas com horários fixos, lon- go período de sono do bebê à noite, não esvaziamento completo das mamas, sucção fraca, uso de mamadeira, fadiga materna etc.

Diversos micro-organismos podem causar mastite: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter, klebsiella sp, E. coli, sendo o Staphylococcus aureus o principal agente etioló- gico, presente em mais de 60% dos casos. A mama pode ser acometida em parte ou no seu todo, com vermelhidão, calor, endurecimento e intensa dor. A mulher também apresenta febre, calafrios, mal-estar, prostra- ção. Intervenções ■ Retirada do leite, preferencialmente por ordenha manual, pois o esvaziamento da mama é muito importante.

■ Orientar repouso para mãe, utilização de sutiã firme e ofe- recer suporte emocional,

■ Uso de analgésicos (paracetamol) e anti-inflamatórios (Pi- roxicam).

■ Uso de antibióticos penicilinase resistente ou cefalospo- rinas que cobrem S. aureus produtor de betalactamase: Cefalexina: 500mg, via oral, de seis em seis horas, Amo- xacilina: 500mg ou Amoxacilina associada ao Ácido Cla- vulânico (500mg/125mg), por via oral, de oito em oito ho-

ras. Em pacientes alérgicas a essas drogas, está indicada a Eritromicina 500mg, por via oral, de seis em seis horas. Em todos os casos os antibióticos devem ser utilizados por, no mínimo 10 dias, pois tratamentos mais curtos apresentam alta incidência de recorrência^11.

■ É importante manter a lactação, começando pela mama sadia, segurar o bebê em diferentes posições e a mãe deve ter licença do trabalho para repousar.

Importante: Caso não haja regressão dos sin- tomas em 48 horas do início da antibioticote- rapia, deve ser considerada a possibilidade de abscesso mamário e de encaminhamento para unidade de referência local, para eventual avaliação diagnóstica especializada e revisão de antibioticoterapia. Nesta situação, o profis- sional de saúde deve agendar retorno da mãe à Unidade de Saúde e que a unidade ofereça acesso sob demanda espontânea, com vistas à continuidade do cuidado^11.

6.1.7 Ducto bloqueado^13

Causas

■ O bloqueio do ducto em uma determinada área da mama decorrente de esvaziamento inadequado por mamadas infrequentes, sucção inadequada, pressão local em uma determinada área (sutiã muito apertado ou com suporte de arame, utilização de conchas em mama muito disten- dida) ou ainda utilização de cremes na região mamilar promovendo obstrução de poros mamilares. verifica-se a presença de nódulos localizados, sensíveis e dolorosos, acompanhados de dor, hiperemia e elevação da tempera- tura local. Pode estar presente um ponto branco na ponta do mamilo, muito doloroso, durante as mamadas.

Intervenções

■ Eliminar a causa.

■ Mamadas freqüentes em distintas posições, oferecendo primeiro a mama afetada^11

■ Fazer massagens delicadas na região endurecida, antes e após as mamadas.

■ Realizar ordenha manual ou com bomba de extração caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la.

■ Remoção do ponto esbranquiçado na ponta do mamilo,

friccionando com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.

6.1.8 Fenômeno de Raynaud 13

Causas ■ Trata-se de uma isquemia intermitente nos mamilos cau- sada por vasoespasmo. Geralmente ocorre como respos- ta ao frio, compressão anormal dos mamilos na boca da criança ou traumas mamilares importantes. Os mamilos apresentam-se inicialmente pálidos (falta de irrigação san- guínea) e a dor (em fisgada) está presente antes, durante e após as mamadas. A palidez é seguida de cianose e por fim o mamilo se torna hiperêmico.

Intervenções ■ Melhorar a técnica de amamentação, caso a pega esteja inadequada;

■ Aplicar compressas mornas para alívio da dor.

■ Evitar o uso de cafeína e nicotina.

■ Nos casos em que não há melhora, utilizar medicação específica: nifedipina - 5mg, três vezes ao dia por uma ou duas semanas, ou 30 a 60mg, uma vez ao dia para a formulação de liberação lenta.

6.2 Relacionadas à criança

6.2.1 Dificuldade de apreensão correta da regiãomamilo-areolar^13

Causas ■ Recém-nascido posicionado longe da mãe e desalinhado.

■ Alguns mamilos semiprotrusos e malformados.

■ Região mamilo-areolar com tecido rígido e espesso.

■ Ingurgitamento mamário.

■ Mamilos grandes em relação à boca do bebê.

■ Uso de protetores e chupeta.

■ Prematuridade ou recém-nascidos de baixo peso.

Intervenções ■ Corrigir a causa principal.

■ Estimular o bebê a abrir bem a boca antes de realizar a apreensão (tocar o bico do peito no lábio inferior da boca do bebê). Nos recém-nascidos pequenos ou prematuros, esse estímulo deve ser realizado várias vezes ao dia.