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Situação problema 2.
MICROSCOPIA:
- lóbulos;
- glândulas: ácinos e ductos;
- seios lactíferos. MACROSCOPIA
- Situação;
- Relação anatômica com os músculos da parede torácica (peitoral maior e serrátil anterior); MAMAS FEMININAS A gordura ao redor do tecido glandular determina o tamanho das mamas não lactantes. O corpo aproximadamente circular da mama feminina fica apoiado sobre um leito que se estende transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar média e verticalmente da costela II a VI. Dois terços do leito são formados pela fáscia peitoral sobre o músculo peitoral maior; o outro terço, pela fáscia que cobre o músculo serrátil anterior. Entre a mama e a fáscia peitoral há um plano de tecido conectivo frouxo ou espaço potencial — o espaço retromamário. Esse plano, que contém pouca gordura, permite que a mama tenha algum grau de movimento sobre a fáscia peitoral. Uma pequena parte da glândula mamária pode estender-se ao longo da margem inferolateral do músculo peitoral maior em direção à fossa axilar, formando um processo axilar ou cauda de Spence. Algumas mulheres descobrem isso (sobretudo durante o ciclo menstrual, quando pode aumentar) e ficam preocupadas, suspeitando de um nódulo (tumor) ou aumento dos linfonodo. A glândula mamária está firmemente fixada à derme da pele sobrejacente, sobretudo por ligamentos cutâneos significativos (retináculos da pele segundo a T.A.), os ligamentos suspensores da mama (de Cooper). Essas condensações de tecido conectivo
fibroso, mais desenvolvidas na parte superior da glândula, ajudam a sustentar os lobos e lóbulos da glândula mamária. Durante a puberdade (8 a 15 anos de idade), as mamas normalmente aumentam, em parte devido ao desenvolvimento glandular, mas principalmente por aumento da deposição de gordura. As aréolas e as papilas também aumentam. O tamanho e o formato da mama são determinados, em parte, por fatores genéticos, étnicos e alimentares. Os ductos lactíferos dão origem a brotos que formam 15 a 20 lóbulos da glândula mamária, que constituem o parênquima da glândula mamária. Assim, cada lóbulo é drenado por um ducto lactífero, esses ductos convergem e têm aberturas independentes. Cada ducto tem uma parte dilatada, situada profundamente à aréola, o seio lactífero, na qual uma pequena gotícula de leite se acumula ou permanece na lactante. Quando o neonato começa a sugar, a compressão da aréola (e do seio lactífero abaixo dela) expele as gotículas acumuladas e estimula o neonato a continuar mamando enquanto ocorre o reflexo de ejeção do leite, mediado por hormônios. O leite materno é secretado na boca do bebê, e não sugado da glândula por ele. As aréolas da mama contêm muitas glândulas sebáceas, que aumentam durante a gravidez e secretam uma substância oleosa, que atua como um lubrificante protetor para a aréola e a pap ila. A aréola e a papila estão particularmente sujeitas a fissuras e irritação no início da amamentação. As papilas mamárias são proeminências cônicas ou cilíndricas situadas nos centros das aréolas. As papilas mamárias não têm gordura, pelos nem glândulas sudoríparas. As extremidades das papilas são fissuradas e os ductos lactíferos abrem-se nelas. As papilas são formadas principalmente por fibras musculares lisas circulares que comprimem os ductos lactíferos durante a lactação e causam a ereção das papilas em resposta à estimulação, como quando um bebê começa a sugar. As glândulas mamárias são glândulas sudoríferas modificadas; portanto, não têm cápsula nem bainha. O contorno arredondado e a maior parte do volume das mamas são produzidos por gordura subcutânea, exceto durante a gravidez, quando as glândulas mamárias aumentam e há formação de novo tecido glandular. Os alvéolos que secretam leite são organizados de modo semelhante a cachos de uvas. Na maioria das mulheres, as mamas aumentam ligeiramente durante o período menstrual em razão do aumento da liberação dos hormônios gonadotrópicos — hormônio foliculestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) — no tecido glandula I rrigação:
- artéria torácica lateral;
- artéria toracoacromial;
- artéria torácica interna;
- artérias intercostais posteriores (segunda, terceira e quarta);
- artéria torácica superior.
- Drenagem venosa:
- Veias homólogas às artérias drenam para veia axilar e veia torácica interna;
broncomediastinais, que também drena linfa das vísceras torácicas. A interrupção dos troncos linfáticos varia; tradicionalmente, esses troncos se fundem um ao outro e com o tronco linfático jugular, drenando a cabeça e o pescoço para formar um ducto linfático direito curto no lado direito ou entrando no ducto torácico do lado esquerdo. No entanto, em muitos casos (talvez na maioria), os troncos se abrem independentemente na junção das veias jugular interna e subclávia, no ângulo venoso direito ou esquerdo, que formam as veias braquiocefálicas direita e esquerda (Figura 1.24C). Em alguns casos, eles se abrem em duas veias imediatamente antes doângulo. MOORE ANATOMIA APLICADA Discutir as principais características microscópicas do carcinoma ductal invasivo (tipo não especial). Carcinoma ductal O carcinoma ductal invasor (sem outra especificação, SOE), que é o tipo mais frequente de câncer da mama, representa um grupo heterogêneo de lesões que se caracterizam pela ausência de achados morfológicos que permitam enquadrá-las em umdos subtipos especiais (ver adiante). O carcinoma ductal tem comportamento mais agressivo do que a maioria dos tipos especiais, com sobrevida de cinco anos em 60% das pacientes. Estudos genéticos confirmam aquilo que os patologistas já reconheciam há muitos anos, ou seja, que este grupo de tumores é muito heterogêneo e engloba lesões muito distintas. Entre os carcinomas ductais, pode-se encontrar todos os subtipos classificados de acordo com o padrão de expressão gênica (luminais, HER2/neu, basais e outros). Aspectos morfológicos O tumor apresenta-se como massa palpável, endurecida, em média com 2 a 3 cm de diâ me tro. A lesão é bem visua lizada à mamografia e manifesta-se por densidade irregular e mi-crocalcificações frequentes. Macroscopicamente, tratase de massa relativamente bem in di vi dualizada, de forma variável, com superfície de corte amarelada e consistência firme, con-tendo trabéculas que se irradiam a partir do centro da lesão (Figura 20.33). Esse aspecto macroscópico, semelhante a um caranguejo, foi uma das razões para a origem da palavra câncer. Estrias esbranquiçadas semelhantes a riscos de giz, às vezes observadas na superfície de corte, são decorrentes da elastose periductal e não da necrose, como era anteriormente interpretado. Quando o estroma é exuberante, o tumor é brancacento, muito duro e chamado carcinoma cirroso. Microscopicamente, as células formam estruturas glandulares, ninhos sólidos, trabéculas ou ilhotas em padrões predominantes ou mistos (Figura 20.34). As células têm desde pequeno volume, núcleos pequenos, regulares, cromatina homogênea e poucas mitoses até células grandes com núcleos irregulares, nucléo los evidentes e elevado índice mitótico (Figura 20.35). O grau de formação glandular, o pleomorfismo nu clear e o índice mitótico são parâmetros utilizados emum sistema de graduação com importante valor prognóstico (ver adiante). Carcinoma in situ pode ou não coexistir comcarcinoma invasor. Quando o componente in situ representa mais de 25% do tumor ou está circundando totalmente a área invasiva, a lesão é classificada como carcinoma ductal invasor com predomínio do compo-nente
intraductal. Citar os principais diagnósticos diferenciais desta neoplasia. Fibroadenoma O fibroadenoma é a segunda neoplasia mais freqüente da glândula mamária, precedida pelo carcinoma. É a afecção mamária benigna mais comum em mulheres com menos de 35 anos, assintomática em 25% dos casos e com múltiplas lesões em 13 a 20%8,9. Pode ocorrer desde a menarca até a senectude, mas é mais comum entre 20 e 30 anos de idade. Embora os esteróides sexuais sejam apontados como agentes promotores, fatores parácrinos entre o epitélio e o estroma parecem ser mais importantes no controle de seu crescimento, que é em geral autolimitado, não ultrapassando 3 a 4 cm de diâmetro^10. O diagnóstico é essencialmente clínico. Apresenta-se como tumor único ou múltiplo, móvel, bem delimitado, não fixo ao tecido adjacente, lobulado, de crescimento lento, com maior ocorrência no quadrante súpero-lateral. Em geral é indolor, exceto durante a gravidez e lactação, condições que podem estimular seu crescimento rápido e produzir dor por infarto. A consistência é fibroelástica, mas, nas pacientes de maior faixa etária, pode haver deposição de calcificação distrófica no nódulo ("calcificação em pipoca"), e o nódulo passa a ter consistência endurecida. É mais freqüente na terceira década e em mulheres negras, situação em que tendem à recorrência. O tamanho médio é de 2 a 3 cm, mas pode alcançar até 6 a 7 cm, caracterizando o fibroadenoma gigante. A bilateralidade é da ordem de 10 a 15% e focos múltiplos na mesma mama, de 5 a 10% dos casos. A freqüência de transformação maligna é muito baixa (0,1 a 0,3% dos casos), ocorrendo em faixa etária dos 40 aos 45 anos, isto é, 15 a 20 anos após a média de idade de ocorrência do fibroadenoma, sendo que o tipo histológico mais comumente envolvido é o lobular (65% dos casos)^11. Quando o aspecto palpatório não é típico, recorre-se à ultra-sonografia (Figura 2), que evidencia imagem nodular circunscrita, ovalada, hipoecóide, com margens bem definidas e com maior eixo paralelo à pele (diâmetro anti-radial – largura, maior que o radial – altura). Pode ocorrer reforço posterior e sombras laterais, características sugestivas de benignidade, classificadas como BI-RADSTM^3 12,13. Tumor filóides O tumor filóides ou filodes ( cystosarcoma phyllodes ) apresenta-se como tumor móvel, lobulado e indolor. É muito raro, correspondendo a 2% dos tumores fibroepiteliais da mama, sendo mais comum após os 40 anos^2. Na maioria das vezes (80% dos casos) é benigno. Entretanto, apresenta alta tendência de recidiva local e pode sofrer degeneração maligna sarcomatosa.
ENTRE AS PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA IMUNO-HISTOQUÍMICA TEMOS:
DETERMINAÇÃO DE FATORES PREDITIVOS DE NEOPLASIAS
Alguns marcadores imuno-histoquímicos podem ser utilizados para identificar móleculas-alvo para tratamentos
oncológicos modernos e individualizados, beneficiando os pacientes, como os receptores de estrogênio e
progesterona e oncoproteína c-erbB-2/HER2 no câncer de mama, o CD20 nos linfomas, o EGFR e VEGFR em
diversos tipos de tumores, entre outros.
DETERMINAÇÃO DE FATORES PROGNÓSTICOS DE NEOPLASIAS
Alguns marcadores imuno-histoquímicos podem ser utilizados para identificar o provável comportamento de
uma determinada neoplasia.
DETERMINAÇÃO / SUGESTÃO DE SÍTIO PRIMÁRIO DE ADENOCARCINOMA
Alguns adenocarcinomas são descobertos sem sítio primário identificado clinicamente. A imuno-histoquímica
pode sugerir o sítio primário mais provável e auxiliar na escolha do tratamento mais adequado, bem como
conhecimento do prognóstico. Como a oncoproteína p53 e o antígeno Ki- 67 em carcinomas, linfomas e
tumores cerebrais.
DETERMINAÇÃO DE TIPO / SUBTIPO DE LINFOMAS E LEUCEMIAS
A adequada classificação destas neoplasias permite o tratamento personalizado e mais eficaz, bem como
conhecimento do prognóstico.
DIAGNÓSTICO DE TUMORES INDIFERENCIADOS
Algumas vezes o exame histopatológico não consegue definir se um tumor é um carcinoma ou linfoma ou
melanoma ou sarcoma. Como cada tipo de tumor tem um tratamento e evolução diferente, é importante tentar
diferenciá-los através da imuno-histoquímica, que vai pesquisar moléculas associadas a diferentes tipos de
tumor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TUMORES E ESTADOS REACIONAIS
Alguns processos inflamatórios (reacionais) podem ser de difícil distinção com câncer pelo exame
histopatológico. Por exemplo: linfadenites x linfoma; alterações prostáticas benignas x câncer de próstata;
doenças benignas x câncer de mama.
DIAGNÓSTICO DE DIVERSAS DOENÇAS INFECCIOSAS
Por vezes é difícil determinar o agente etiológico de doenças infecciosas, particularmente os vírus. A imuno-
histoquímica pode identificar as moléculas produzidas por diversos agentes infeciosos, como o da
toxoplasmose e muitos vírus, como o Citomegalovírus (CMV), vírus de Epstein-Barr (EBV), Herpes simplex
tipos I e II, vírus das Hepatites B e C, HSV8 etc.
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DO CÂNCER DE MAMA
Através da análise dos marcadores de receptor de estrogênio, receptor de progesterona, oncoproteína HER2 /
c-erbB-2 e antígeno Ki-67 é possível definir um dos 4 perfis moleculares do adenocarcinoma de mama - tipos
LUMINAL A, LUMINAL B, HER2 ou BASAL / TRIPLO NEGATIVO. Esta definição tem valor preditivo, uma vez
que auxilia na escolha do tratamento mais adequado.
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DO CARCINOMA DE MAMA ATRAVÉS DA IMUNO-HISTOQUÍMICA
ANTICORPOS E SUAS APLICAÇÕES DIAGNÓSTICAS
Anticorpos são proteínas que reconhecem um antígeno de forma específica e com alta afinidade.
Os anticorpos utilizados para a detecção específica podem ser de dois tipos: policlonais ou monoclonais.
Anticorpos Policlonais: possuem vários clones, ou seja, se originam de diferentes linfócitos B, o que significa que
reagem com vários epitopos do antígeno.
Anticorpos monoclonais: Este tipo de anticorpo provém de somente um linfócito B, selecionado artificialmente e
replicado diversas vezes como um clone.
Desta forma, este anticorpo liga somente a um epitopo de uma única forma.
Discutir quais reações imunohistoquímicas são realizadas na rotina da análise do câncer de mama e como elas ajudam na classificação molecular dessa neoplasia.
munohistoquímica
Imunohistoquímica ou coloração por imunoperoxidase é outra ferramenta muito útil dos exames especiais de diagnóstico.
A base desse método é que um anticorpo se ligará a certas substâncias, chamadas de antígenos, que se encontram no
interior da célula. Cada tipo de anticorpo reconhece o antígeno que se encaixa em sua estrutura. Certos tipos de células
normais e células cancerígenas têm antígenos originais. As células têm um antígeno específico, que irá atrair o anticorpo
HER2 e a um maior número de genes de proliferação celular, que incluem a expressão de genes MKI67 (Ki-67), CCNB1 e MYBL2. Seu maior índice de proliferação celular traz consigo um pior prognóstico em relação aos tumores luminais A7,24 (B). A expressão de RE, RP, HER2 e mais recentemente a utilização do índice do Ki-67, distinguem o subtipo luminal A do luminal B16 (B). Uma nova estratificação foi proposta para esse subgrupo em: luminal B e luminal HER2. O subtipo luminal B, mais recentemente, tem sido caracterizado pela positividade de pelo menos um dos receptores hormonais, ser HER2 positivo (luminal HER2), e quando o HER2 é negativo, por ter um índice de Ki-67 igual ou superior a 14% de células neoplásicas imunomarcadas16,26 (B). Essa nova subclassificação, com a utilização do índice de Ki-67, tem alterado significativamente os valores de prevalência até então encontrados para os subtipos luminais, uma vez que tumores com alto índice proliferativo, até então classificados como luminais A, segundo os novos parâmetros, são classificados como luminais B16,25 (B). O subtipo luminal B foi significativamente associado a um maior risco de recorrência e a uma menor sobrevida livre da doença específica em todas as categorias de tratamento adjuvante sistêmico16 (B); e, ainda, associado à maior possibilidade de resistência ao tamoxifeno, demonstrando se beneficiar mais do que o subtipo luminal A de quimioterapia associada a antiestrogênicos25 (B). Superexpressão de HER O subtipo superexpressão de HER2, como o próprio nome indica, possui elevada expressão da oncoproteína HER2, porém apresenta negatividade para receptores hormonais14 (B). Esse subgrupo possui o segundo pior prognóstico em relação aos demais7 (B). Pacientes com diagnóstico primário de carcinoma de mama e com superexpressão de HER2 possuem um pior prognóstico em relação aos pacientes que não apresentam essa amplificação gênica. Assim sendo, justifica-se a incorporação do status de HER2, juntamente com o status de outros fatores prognósticos, a uma decisão clínica sobre a prescrição de qualquer terapia adjuvante sistêmica21,26 (D,B); entretanto, a utilização de terapia alvo-específica (trastuzumabe), melhora acentuadamente o prognóstico dessas pacientes27 (B). A positividade de HER2 parece estar associada relativamente, mas não em absoluto, à resistência às terapias endócrinas. Esse efeito pode ser específico para as terapias moduladoras seletivas do receptor de estrógeno, como o tamoxifeno, e talvez não para terapias de depleção de estrogênio, como os inibidores de aromatase, utilizados em mulheres após a menopausa21 (D). As terapias-alvo contra HER2 são muito eficazes, tanto na forma adjuvante, quanto no contexto metastático. O trastuzumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que melhora as taxas de resposta, reduz a progressão da doença e melhora a sobrevida quando utilizado isoladamente ou adicionado à quimioterapia em câncer de mama metastático28 (B). O tratamento combinado com o paclitaxel é indicado para as pacientes que não receberam tratamento prévio para o tumor. O trastuzumabe adjuvante reduz o risco de recorrência à metade e a mortalidade em um terço em pacientes com câncer de mama em estágio primário21 (D). O uso do lapatinibe, outro inibidor da tirosina quinase, que bloqueia tanto o HER2 quanto o HER1, beneficia as pacientes nas quais o uso do trastuzumabe foi ineficaz, controlando sua doença metastática29 (B). Basaloide O subtipo basaloide, caracterizado pela expressão de vários genes expressos em células basais/mioepiteliais, demonstra padrão prognóstico mais reservado, associado a menor sobrevida livre da doença e a menor sobrevida global. Morfologicamente, é caracterizado por alto grau histológico, por elevado índice mitótico, pela presença de áreas de necrose central e pelo destacado infiltrado linfocitário30 (B). Apresenta negatividade tanto para os receptores hormonais, quanto para a superexpressão de HER2. Espera-se assim, que pacientes com esse perfil, não se beneficiem do uso do trastuzumabe, nem de terapias hormonais, como o tamoxifeno, e nem dos inibidores de aromatase31 (B). Os tumores basaloide têm baixa expressão do gene BRCA1, causada por metilação de seu gene – promotor, por inativação de transcrição de BRCA1, ou por ambos. Na verdade, quase todos os tumores de mama associados a uma mutação BRCA1, seja esporádica ou hereditária, têm um fenótipo basaloide triplonegativo23 (B). Demonstra-se forte relação entre a disfunção da via BRCA1 e a expressão de CK532 (B). Devido à ausência de imunomarcação de RE, RP e HER2, tumores basaloides são ainda chamados por alguns autores de “tumores triplo-negativos” (TTN) , no entanto, sabe-se que parte dos tumores triplo-negativos não se equivalem aos basaloides, podendo ser mais bem descritos como “tumores triplo-negativos não basaloides”25,26 (B). A partir da adição de marcadores imunoistoquímicos aos perfis “triplo-negativos” como a citoceratina 5 ou 5/6 e o EGFR, segundo alguns autores, pode-se fenotipicamente se estimar um perfil gênico do subtipo basaloide10,11,30,33 (B). Mama-normal símile O subtipo “normal-like” ou “mama-normal símile” demonstra elevação na expressão de genes comuns às células epiteliais normais da mama, às células adiposas e a outras células do estroma4 (B). Esse subgrupo habitualmente apresenta negatividade para os marcadores tumorais usuais e possivelmente representam apenas uma contaminação com o tecido mamário normal durante a realização das análises de perfil de expressão gênica34,35 (B). Claudin-low
O subtipo claudin-low, recentemente identificado, é caracterizado por uma baixa expressão de genes envolvidos com junções celulares ocludentes e glicoproteínas de adesão célula-célula, incluindo as claudinas 3, 4 e 7; as ocludinas e a E-caderina9 (B). Apresenta aumento na expressão de marcadores de transição epitélio-mesênquima, de marcadores endoteliais e linfocíticos e de marcadores relacionados a células tronco tumorais, com fenótipo CD44+/CD24-. Apresenta uma baixa ou ausente expressão de marcadores de diferenciação luminal e moderada expressão de genes de proliferação. É normalmente um carcinoma do tipo ductal invasor, com alta frequência de diferenciação metaplásica e medular. Demonstra um padrão imunofenotípico triplo-negativo não basaloide e não possui ainda marcadores imunoistoquímicos protocolados para a sua caracterização e nem terapêutica específica 36 (B) A imunohistoquímica de progesterona (RP), receptor de estrógeno (ER) e HER2 permitem a classificação molecular do câncer de mama nos subtipos Luminal A (RE+, RP+ou-, HER2+ou), Luminal B (RE+, RP+, HER2+), predomínio HER2 (RE-, RP-, HER2+) e no subtipo Triplo-negativo (RE-, RP-, HER2-), usados no prognóstico e no tratamento complementar à cirurgia. http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2011/v39n10/a2965.pdf Conhecer a técnica dos exames de mamografia. Conhecer o sistema BI-RADS. O sistema BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Data System – criado pelo Colégio Americano de Radiologia, consiste em um léxico de terminologia com definições para fornecer uma linguagem padronizada, uma estrutura de laudo e uma abordagem (conduta) orientada nas imagens de diagnóstico mamário: na mamografia, ultrassonografia e na ressonância magnética. No Brasil, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) realizou adaptação do BI-RADS, de acordo com particularidades da língua portuguesa (denominado Sistema de Laudos e Registro de Dados de Imagem da Mama), em sua 2nd edição brasileira (quinta edição americana), publicado em 20161,2,. O rastreio e diagnóstico deste câncer é realizado através da mamografia, e em alguns casos em associação com a ultrassonografia e ressonância magnética das mamas 3-6. A falta de uniformidade em um laudo diagnóstico para detecção do câncer de mama, pode levar a sérios problemas na interpretação e, consequentemente, na conduta instituída pelo médico assistente. Ou seja, a interpretação e a clareza com a qual a informação é relatada aliada a uma boa qualidade das imagens são fundamentais para o diagnóstico e tratamento que será oferecido à paciente1,2,4,7,8, A padronização dos laudos e utilização de sistemas de classificação traz como principais benefícios: • A obrigatoriedade de se emitir uma impressão diagnóstica, tornando o laudo mais objetivo • Aumenta a confiabilidade na interpretação das imagens e na transmissão das informações • Facilita o acompanhamento das pacientes assim como uma comparação objetiva entre os achados do exame clínico, da mamografia e do exame anatomopatológico • Melhora o diálogo entre radiologistas e clínicos • Cria uma ferramenta para a auditoria dos serviços de radiologia mamária • Permite a formação de um banco de dados para elaboração de estudos epidemiológicos e de estudos retrospectivos • Possibilita a avaliação da sensibilidade e especificidade do método e uma auto avaliação A padronização dos laudos e utilização de sistemas de classificação traz como principais benefícios: • A obrigatoriedade de se emitir uma impressão diagnóstica, tornando o laudo mais objetivo • Aumenta a confiabilidade na interpretação das imagens e na transmissão das informações • Facilita o acompanhamento das pacientes assim como uma comparação objetiva entre os achados do exame clínico, da mamografia e do exame anatomopatológico • Melhora o diálogo entre radiologistas e clínicos • Cria uma ferramenta para a auditoria dos serviços de radiologia mamária • Permite a formação de um banco de dados para elaboração de estudos epidemiológicos e de estudos retrospectivos • Possibilita a avaliação da sensibilidade e especificidade do método e uma auto avaliação. O laudo deve ser estruturado em quatro fases 1 : 1 - Fase Clínica: Anamnese e exame clínico (não precisa constar no laudo) 2 - Fase Descritiva: Baseada no vocabulário do BI-RADS 3 - Fase Diagnóstica: Conclusão diagnóstica, sem correlação histológica Categoria 0 – Avaliação incompleta Categoria 1 – Normal Categoria 2 – Achados benignos Categoria 3 – Achados provavelmente benignos Categoria 4 – Achados suspeitos Categoria 5 – Achados altamente sugestivos Categoria 6 – Malignidade conhecida comprovada por biópsia 4 - Fase de Recomendação de Conduta: conforme as categorias Categoria 0: Necessita de exames complementares ou comparação com exames prévios. Categoria 1 e 2: Acompanhamento anual ou bianual. Categoria 3: Acompanhamento em 6 meses. Categoria 4 e 5: Sugestão/Indicação de investigação cito-histológica. Categoria 0: Incompleta. Requer avaliação por imagem adicional e/ou imagens anteriores para comparação. Por exemplo, nódulo visto pela primeira vez na mamografia sem correlação com ultrassonografia ou comparação com mamografias anteriores; nódulo suspeito à ultrassonografia em paciente jovem de risco que necessita de mamografia para correlação; diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência da doença em pacientes com cirurgia prévia de câncer de mama, situação na qual a ressonância magnética
