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Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Elaboração Final: 25 de agosto de 2005 Participantes: Arap SS, Montenegro FLM, Michaluart Jr. P, Tavares MR, Ferraz AR
Bócio Atóxico: Diagnóstico e Tratamento
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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
Reunião consensual entre especialistas para elaboração do texto final, com seleção da literatura sobre o assunto.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO: Fornecer orientações sobre o diagnóstico e tratamento dos bócios atóxicos, ou seja, sem hiperfunção glandular tireóidea.
CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.
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D IAGNÓSTICO
São três os objetivos ao se fazer o diagnóstico do bócio: avaliar se a natureza da lesão é benigna ou maligna; avaliar se a tireóide é hipo, hiper ou normofuncionante; avaliar se a presença do bócio provoca compressão da via aérea, digestiva ou estruturas vasculares, como a artéria carótida e os vasos da base.
Idade e Sexo Os nódulos tireóideos benignos são mais fre- qüentes no sexo feminino, na quarta e quinta décadas de vida. Nódulos em homens, em idade jovem ou mais avançada, ou em crianças, são mais suspeitos de ser carcinoma^10 ( D ).
Queixa, Duração e História Pregressa da Moléstia A maioria dos casos, o quadro clínico é ca- racterizado pelo aumento do volume da glându- la, que pode ser percebido pelo doente, ao aboto- ar uma camisa, colocar um colar ou visualizar- se no espelho; ou freqüentemente por seus fa- miliares, pelo médico ou, ainda, durante exa- mes ultra-sonográficos para avaliação de outras doenças cervicais^11 ( B ). Muitas vezes, os nódu- los são assintomáticos, mas podem estar associ- ados a disfagia, pigarro, tosse e, raramente, dispnéia. A paralisia de prega vocal é muito raramente associada à doença benigna da tireóide. Pode ocorrer no bócio gigante, com estiramento do nervo laríngeo, quando não há outra causa neurológica para a paralisia. A paralisia e rouquidão associadas a aumentos de tireóide são sinais e sintomas que devem alertar para um possível diagnóstico de câncer de tireóide^3 ( D ). Em alguns casos de bócio, pode haver um aumento súbito do nódulo, associado ou não a dor, geralmente devido a sangramentos em adenomas ou cistos, ou até quadro de
tireoidite subaguda granulomatosa. Estes acha- dos também podem estar associados a câncer de tireóide 12 ( D ).
Antecedentes Pessoais e Familiares Outros dados como sintomas de hipo- tireoidismo, casos familiares de bócio, tireoidite de Hashimoto ou doenças auto-imunes, tam- bém podem corresponder a doenças familiares benignas 2 ( D ). O uso prévio de radioterapia na região cervical, principalmente em baixas do- ses, ou contato com radioatividade aumenta a incidência de bócios e, principalmente, carci- noma de tireóide 13 ( D ). Deve-se indagar, tam- bém, sobre o uso de outras drogas que podem causar hiper ou hipofunção tireóideas, como lítio ou amiodarona, inclusive formulações para emagrecimento que contêm hormônio tireóideo 14 ( D ). Casos de câncer de tireóide na família, em especial, de carcinoma medular, devem ser indagados^15 ( D ).
Exame Físico Um sinal importante, durante o exame, que lembraria mais a hiperfunção tireóidea, é a taquicardia^5 ( D ). É muito importante pergun- tar se o doente não faz uso de medicações bradicardizantes, como beta-bloqueadores, que podem deixar oculto este evento. Raramente, o hipertireoidismo está associado ao câncer de tireóide 10 ( D ). No exame físico da região cervical, um nódulo tireóideo fibroelástico ou de consis- tência amolecida e móvel, sem nódulos em ca- deias cervicais, é característico de doença be- nigna. Estes achados não são patognomônicos, pois alguns tumores malignos de tireóide po- dem não ser endurecidos, assim como podemos ter nódulos duros, devido a calcificações. Uma tireóide multinodular e fibroelástica está pro-
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vavelmente mais relacionada à doença benigna e a presença de engurgitamento da veia jugular externa à abdução do membro superior (sinal de Maranõn) leva à suspeição de bócio mergulhante^3 ( D ). Um nódulo mediano, próxi- mo ao osso hióide, e móvel à anteriorização da língua, pode não ser um bócio, mas sim, cisto do ducto tireoglosso^14 ( D ). Desvio de traquéia pode ser notado durante o exame. Quando está dispo- nível no consultório, o material de laringoscopia indireta, fibro ou videolaringoscopia, estes exa- mes podem ser realizados para identificar even- tuais paralisias laríngeas compensadas^6 ( D ).
Um estudo nacional, realizado em estudantes de seis a 14 anos, demonstrou que somente o exame clínico para detecção de bócio nesta população apresenta uma baixa sensibilidade, de 41%, e especificidade de 91% 16 ( B ).
Existem duas classificações de tamanho de tireóide idealizadas pela Organização Mundial de Saúde. A primeira foi publicada em 1960 e foi substituída pela atualmente utilizada, de 1994 (Tabela 1), mas esta classificação raramente é utilizada na prática clínica diária 17,18^ ( B ).
Exames Complementares No diagnóstico da doença, além do exame clínico detalhado, que auxilia muito mais do que vários exames complementares 3,6,15( D ), podem ser utilizados:
Dosagem Hormonal
- TSH - hormônio mais sensível para o diag- nóstico de disfunção tireóidea e também após dois meses do início da reposição hor- monal 14 ( D ).
Tabela 1
Classificação do tamanho da tireóide pelos critérios da OMS 1960 e 1994
Tamanho da tireóide Graus de classificação OMS 1960 OMS 1994
Não palpável 0 0
Lobo palpável menor que a falange terminal do polegar do paciente 0 1
Lobo palpável maior que a falange terminal do polegar do paciente 1A 1 Tireóide visível à extensão do pescoço 1B 1
Tireóide visível no pescoço em posição normal 2 2
Tireóide visível à distância 3 2
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depende da experiência do profissional que o realiza 25 ( D ). Pode trazer informações que permitem o tratamento conser vador, nos bócios pequenos, diminuindo a suspeita de malignidade.
O estudo citológico tem suas limitações, uma vez que as células do bócio, do adenoma folicular e do carcinoma folicular ou da variante folicular do carcinoma papilífero são muito semelhantes e não são raros os casos com diagnóstico de “padrão folicular” ou “neoplasia folicular”, que pode corresponder a qualquer destas entidades e, associa- da a outros parâmetros, pode tornar mandatória a retirada do nódulo. Na presença de múltiplos nó- dulos, deve-se realizar a punção dos nódulos suspei- tos ou dominantes, dirigida por ultra-sonografia.
Quatro resultados podem ser esperados: benigno, maligno, insuficiente para avaliação e suspeito^26 ( D ). Este último é conhecido como “pa- drão folicular” ou “lesão folicular”, acima descrito. Alguns destes casos só são elucidados durante o exame anatomopatológico intra-operatório pelo método de congelação e, algumas vezes, somente após o estudo de toda a cápsula tireóidea, feito no estudo histológico com parafina^15 ( D ).
Nos casos de “padrão folicular”, alguns pro- tocolos propõem o uso da cintilografia de tireóide, na tentativa de diminuir a necessidade de cirurgia em casos benignos e assinto- máticos 27 ( D ). Nos casos onde a cintilografia é hipercaptante, há indicação de cirurgia, por ser um nódulo pré-tóxico, assunto de outra diretriz AMB/CFM.
Doentes de áreas com carência de iodo, demonstrada pela excreção de iodo urinário abai- xo de 100 mcg/L (dosado na primeira coleta de urina do dia), apresentaram maior incidência de
bócio não diagnosticado ao exame físico, maior multinodularidade, maior número de PAAF inconclusivas e menor índice de malignidade, ao serem comparados a outro grupo sem a defi- ciência de iodo. Não nos utilizamos desse teste associado à punção, já que a sensibilidade, especificidade e acurácia da PAAF são parecidas nos dois grupos 28 ( B ).
Nova punção do mesmo nódulo é raramente necessária. A principal indicação é no caso de material insuficiente, ou quando há divergência entre a suspeita clínica e o resultado da punção^19 ( D ). A dificuldade de se conseguir o material pode ser por problemas técnicos ou nos casos de lesões císticas, onde deve ser aspirado o material líquido antes de proceder à aspiração celular propriamente dita. Mesmo em mãos treinadas, 10% destes exames podem não permitir diagnóstico seguro 12 ( D ). Com o uso da ultra- sonografia, há menor chance do material aspi- rado ser insuficiente 19 ( D ), com aumento na sensibilidade e especificidade do método 29 ( A ).
Atualmente, estão sendo empregados, experi- mentalmente, vários marcadores moleculares, com intuito de aumentar a sensibilidade e especificidade deste exame. Nenhum, até o momento, pode ser utilizado para decisão na prática clínica.
Cintilografia É exame realizado com iodo radioativo e tem por base fisiológica a avidez da tireóide por iodo. Atualmente, o exame é melhor indicado nos casos de suspeita de bócio disormonogenético e na caracterização dos bócios tóxicos, como exame inicial 10 ( D ). Quando realizado e identi- ficado nódulo hipocaptante, em quase 20% dos casos, trata-se de uma lesão maligna 13 ( D ).
Pode auxiliar nos casos onde a punção teve como laudo lesão folicular e a cintilografia
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mostra-se hipercaptante, que mais provavel- mente corresponde a uma lesão benigna 12 ( D ). Também pode diferenciar tireotoxicose devida a tireoidite em relação ao bócio tóxico 10 ( D ). Quando existe hipertireoidismo e a presença de nódulo único e hipercaptante à cintilografia, sem supressão do mesmo à administração de hormônio exógeno, é considerado como nódulo tóxico autônomo.
Por outro lado, nenhum exame cintilográfico pode distinguir nódulos benignos de malignos, por isso, atualmente, não se recomenda esse exame, sistematicamente, no algoritmo do diagnóstico de bócios atóxicos.
A cintilografia pode ser utilizada no diag- nóstico diferencial de massas localizadas em mediastino superior, onde, no bócio mergu- lhante ou no intratorácico, há extensão da capta- ção cintilográfica da tireóide para a região retroesternal, com sensibilidade de 93% e especificidade de 100%, nos casos mergulhantes^30 ( B ). Porém, outros exames mais simples podem diagnosticar a suspeita do bócio mergulhante, como o exame clínico associado à radiografia de tórax, já que, na grande maioria dos casos, esses aumentos são volumosos.
Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Exames não utilizados inicialmente podem auxiliar na avaliação de compressões cervicais importantes e em alguns casos de bócio mergulhante 4 ( D ). A tomografia, quando utilizada, deve preferencialmente ser realizada sem o uso de contraste que contém iodo e pode prejudicar exame com iodo radioativo, utilizado como seguimento e tratamento do câncer de tireóide. Em alguns casos, a alta concentração de iodo pode induzir tireoidite, com tireotoxicose transitória conhecida como Jod-Basedow.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
São variadas as condutas clínicas para os portadores de bócio.
OBSERVAÇÃO
Nódulos pequenos, preferencialmente múltiplos, sem alteração funcional e sem carac- terísticas suspeitas de malignidade à palpação e à ultra-sonografia, podem ser observados, mesmo sem punção 4 ( D ).
T RATAMENTO CLÍNICO
É necessário nos casos de hipotireoidismo, que também se incluem no diagnóstico de bócio atóxico. Reposição hormonal deve ser feita até que o TSH volte a níveis normais 31 ( A ). A causa do hipotireoidismo deve ser esclarecida, pois 30% dos nódulos associados à tireoidite crônica podem ser malignos. O tratamento com hormônio de nódulos benignos em pacientes eutireóideos tem resultado duvidoso, já que a maioria dos casos tratados não apresenta resul- tados satisfatórios 32,33^ ( A ) ou apresenta uma di- minuição menor do que 50% do volume inicial34,35( A ), mas pode ser indicado em nódulos menores que três centímetros, sem características de malignidade ou compressão.
Vários trabalhos foram realizados, porém não randomizados, sem grupo controle, onde as medidas dos nódulos foram pouco objetivas e os casos com hipotireoidismo não foram excluídos, pre- judicando a avaliação deste método terapêutico^36 ( D ).
Estes doentes devem permanecer em segui- mento de longo prazo, com supressão hormonal
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tificar exérese acidental de glândulas paratireóides. Caso seja identificado tecido suspeito, um fragmento do mesmo deve ser enviado para o exame histológico por congelação pelo patologista e o restante deve ser mantido dentro do soro fisiológico até a confirmação da existência de tecido paratireóideo. Neste caso, antes do término da operação, o tecido deve ser fragmentado e implantado no músculo esternocleidomastoideo ou músculos pré- tireóideos, com identificação dos implantes com fios não absorvíveis. Este fato deve ser descrito em detalhes no relatório da operação, para facilitar eventual retirada futura ou preservação em reoperação para esvaziamento cervical.
O tecido tireóideo ressecado, após a inspeção acima citada, deve ser enviado para o exame intra- operatório de congelação e confirmar a ausência de malignidade no material retirado. Caso haja carcinoma, há uma grande discussão na literatu- ra sobre a extensão da tireoidectomia. Alguns autores recomendam a tireoidectomia parcial, principalmente nos casos do grupo menor de ris- co (mulheres abaixo de 50 anos e homens abaixo de 45 anos)^4 ; outros, retirar o restante da tireóide, independente do sexo e da idade^41 ( D ).
É importante retirar toda a extensão do lobo piramidal da tireóide, para se evitar a hiperplasia deste tecido no pós-operatório.
Em alguns casos onde há grande bócio mergulhante, e principalmente nos casos de bócio intratorácico, é necessária a realização de acesso torácico, por esternotomia ou toracotomia.
A revisão da hemostasia deve ser realizada ao término da operação, juntamente com o aumento da pressão aérea do pulmão, com intuito de aumentar o retorno venoso, verificar
sangramentos venosos e, posteriormente, por aumento da pré-carga, identificar possíveis sangramentos arteriais.
É discutível o uso sistemático de drenos^42 ( D ); alguns só indicam o uso em operações com grandes áreas de dissecção, esvaziamentos cervicais associados e bócio mergulhante ou intratorácico. Quando utilizado, pode ser retirado no 1 o^ pós-operatório, ou quando o débito for menor que 30 ml, em 24 horas.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TIREÓIDEA APÓS
TIREOIDECTOMIA
A função tireóidea deve ser avaliada após tireoidectomias, independente de sua extensão 43 ( B ). Após a tireoidectomia total, há necessidade de reposição hormonal exógena (levotiroxina sódica). A dose recomendada é 1, a 2 microgramas por quilo de peso, sempre introduzindo a medicação de forma gradual, aumentando a cada semana, até alcançar a dose máxima, em três ou quatro semanas. Após 40 dias de uso da dose máxima pretendida, deve ser dosado TSH e T4 livre, reajustando a dose conforme a necessidade. Nos casos de tireoidectomia parcial, devemos dosar os hormônios após 40 dias da operação e, somente após a identificação do hipotireoidismo, iniciar a reposição.
T RATAMENTO DE BÓCIOS DURANTE A
GESTAÇÃO
A exceção ao avaliar gestantes está na restrição do uso da cintilografia ou outros exames que envolvam radioatividade. Caso necessário, principalmente quando há suspeita ou certeza de malignidade nos exames, a operação pode ser realizada no 2 o^ trimestre.
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Já nos casos de bócio atóxico, na grande maioria das vezes, pode-se aguardar o término da gestação.
T RATAMENTO DE BÓCIOS RECIDIVADOS
Em alguns casos de tireoidectomias parciais realizadas, pode haver a recidiva do bócio no tecido restante que era normal na época da primeira operação. Com a operação adequada, os índices de recidiva não devem ultrapassar 10% dos casos operados 44 ( C ). O diagnóstico e indicação de tratamento cirúrgico seguem as mesmas diretrizes citadas anteriormente, no
entanto, algumas medidas especiais devem ser tomadas.
Sempre que possível, devemos conseguir dados sobre a operação realizada anteriormente, assim como a descrição cirúrgica, e interrogar o doente se houve alguma complicação no pós-operatório, como rouquidão ou hipoparatireoidismo. Nestes casos, a laringoscopia é mandatória, e deve ser realizada, de preferência, por outro profissional. É um importante exame que pode identificar uma paralisia compensada de prega vocal, que deve ser informada ao doente antes da nova operação. Dosagem de cálcio e, eventualmente, PTH podem ser úteis.
Algoritmo 1 Algoritmo de avaliação de nódulo tireóideo
Bócio Nodular Hipertireodismo Não Sintomas compressivos Supeita de malignidade
Sim Cintilografia Nódulo Tóxico autónomo Sim Não Cirurgia Cirurgia US PAAF com ou sem US Padrão Folicular Critérios sugestivos de malignidade aos US
Maligno
Cirurgia
Não Sim Cirurgia
Insuficiente para diagnóstico Repetir PAAF ou Cirurgia
Não Sim Cirurgia
Benigno
Observação semestral com ou sem supressão hormonal Alteração das características
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