Baixe Espessura do Segmento Inferior Uterino em Cesáreas: Estudo Ultrassonográfico Transvaginal e outras Exercícios em PDF para Literatura, somente na Docsity!
Avaliação ultrassonográfica de cicatriz
uterina pós-cesariana segmentar transversa
Ultrasound evaluation of uterine scar after segmental transverse
cesarean surgery
Jorgete Maria Buso Bazzo^1 elizaBeth Milla taMBara^1 antonio Carlos ligoCki CaMpos^1 rodrigo de paula FeiJó^2 Resumo OBJETIVO: Avaliar a medida do segmento uterino inferior pela ultrassonografia transvaginal em um grupo de mulheres não grávidas e descrever os achados morfológicos na cicatriz daquelas submetidas à cesárea. MÉTODOS: Estudo retrospectivo para o qual foram avaliadas 155 imagens de ultrassonografias transvaginais obtidas de mulheres no menacme, não grávidas. Os exames foram realizados entre janeiro de 2008 e novembro de 2011. Foram selecionados três grupos: mulheres que nunca ficaram grávidas (Grupo Controle I), mulheres com partos vaginais anteriores (Grupo Controle II) e mulheres com cesárea prévia (Grupo de Estudo). Foram excluídas as mulheres com útero em retroflexão, usuárias de dispositivo intrauterino, gestantes e mulheres com menos de um ano do último evento obstétrico. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística com o programa Statistica®, versão 8.0. Para a comparação dos grupos em relação às variáveis quantitativas foram utilizados os testes ANOVA e LSD. Para a comparação entre a espessura do istmo anterior e posterior utilizou-se o teste t de Student. Para a associação entre variáveis quantitativas estimou-se o coeficiente de correlação de Spearman. Valores p<0,05 indicaram significância estatística. RESULTADOS: Houve diferença significativa entre as espessuras do istmo anterior e posterior do útero apenas no grupo de mulheres com cesárea anterior. Na comparação dos grupos dois a dois, não houve diferença significativa entre a espessura do istmo posterior e anterior nos Grupos Controle, mas essa diferença foi significativa quando comparado o Grupo de Estudo com cada Grupo Controle. No Grupo de Estudo, não foi encontrada correlação entre a espessura do istmo anterior e o número de cesáreas ou ao tempo decorrido desde o último parto. A presença de lesão em cunha foi observada na cicatriz de cesárea em 30,6% das mulheres do Grupo de Estudo, das quais 93% apresentavam queixa de sangramento pós-menstrual. CONCLUSÃO: A avaliação da relação entre a espessura da parede anterior e parede posterior do segmento inferior uterino pela ultrassonografia transvaginal é um método adequado para a avaliação em mulheres com cesáreas prévias. Abstract PURPOSE: To evaluate the thickness of the lower uterine segment by transvaginal ultrasound in a group of non-pregnant women and to describe the morphologic findings in the scar of those submitted to cesarean section. METHODS: A retrospective study of 155 transvaginal ultrasound images obtained from premenopausal and non-pregnant women, conducted between January 2008 and November 2011. the subjects were divided into three groups: women who were never pregnant (Control Group I), women with previous vaginal deliveries (Control Group II) and women with previous cesarean section (Observation Group). We excluded women with a retroverted uterus, intrauterine device users, pregnant women and those with less than one year of tsince the last obstetrical event. The data were analyzed statistically with Statistica®, version 8.0 software. ANOVA and LSD were used to compare the groups regarding quantitative variables and the Student’s t -test was used to compare the thickness of the anterior and posterior isthmus. The Spearman correlation coefficient was calculated to estimate the association between quantitative variables. P values <0.05 were considered statistically significant. RESULTS: There was significant difference between the thickness of the anterior and posterior isthmus only in the group of women with previous cesarean section. Comparing the groups two by two, no (^1) Programa de Pós-graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. (^2) Departamento de Tocoginecologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – UFPR – Curitiba (PR), Brasil. Conflito de interesses: não há. Palavras-chave Cesárea Cicatriz/ultrassonografia Metrorragia/ultrassonografia Útero/anatomia e histologia Útero/ultrassonografia Keywords Cesarean section Cicatrix/ultrasonography Metrorrhagia/ultrasonography Uterus/anatomy e histology Uterus/ultrasonography Correspondência Jorgete Maria Buso Bazzo Departamento de Tocoginecologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Rua General Carneiro 181 – Centro CEP: 80060- Curitiba (PR), Brasil Recebido 05/03/ Aceito com modificações 02/04/
Artigo Original
Bazzo JMB, Tambara EM, Campos ACL, Feijó RP
Introdução
Após a introdução da técnica da cesariana segmentar transversa baixa na rotina obstétrica, a frequência desse pro- cedimento em relação ao parto vaginal começou a se elevar, como em todo o mundo, atingindo 30,2% do total de partos em 2005^1 , embora a Organização Mundial de Saúde reco- mende uma taxa de cesáreas entre 10 e 15%^2. No Brasil, em 2010, pela primeira vez, o percentual de cesarianas superou o de partos normais, chegando a 52% do total^3. Embora seja um procedimento relativamente seguro pelo aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e anestésicas, a cesárea está associada a riscos de longo prazo, tais como aderências pélvicas pós-operatórias, rotura uterina, placenta prévia e acretismo placentário, e esses riscos se elevam significativamente no caso de cesáreas múltiplas^4. O fato de os primeiros estudos detalhados sobre placenta prévia e acretismo placentário terem surgido duas décadas após a introdução da cesárea na rotina obs- tétrica, é altamente sugestivo de uma relação direta entre cesárea anterior e inserção placentária anormal. Estudos epidemiológicos recentes têm demonstrado que o fator de risco mais importante para placenta prévia e acreta é a cesárea prévia, sugerindo que uma falha na decidualização na área da cicatriz pode ter impacto significativo sobre a implantação e o desenvolvimento placentário^5. Embora esses riscos sejam bem conhecidos, os efeitos a longo prazo decorrentes da cesárea têm sido pouco estudados e só recentemente surgiram alguns estudos com a finalidade de avaliar a integridade da região uterina com cicatrizes de cesáreas prévias6,7. Vários métodos de imagem têm sido utilizados nessa investigação, como a histerografia, histerossonografia, ressonância magnética e a ultrassonografia^7. Por tratar-se de método seguro e não invasivo, a ultrassonografia tem sido o método de eleição utilizado nessa investigação. Foi com a ultrassonografia que alguns estudos identificaram uma área anecoica triangular na região da incisão cirúrgica, denominada “nicho”, “divertículo” ou “cunha”, que pode conter endométrio em seu interior e ser responsável por sangramento uterino anormal6-9, gestação^10 ou endometriose^11 em cicatriz de cesárea. Além desses achados, alguns autores observaram uma redução significativa da espessura miometrial no local da cicatriz que, em alguns casos, pode representar mais que 50% de perda da camada do miométrio e elevar o risco de rotura ou deiscências uterinas, acretismo placentário ou placenta prévia em gestações futuras4,12,13. Diversos métodos têm sido propostos para ava- liação ultrassonográfica da espessura miometrial em mulheres submetidas à cesárea, mas ainda não se obteve um consenso na literatura. A maioria dos estudos tem utilizado a comparação entre a espessura do miométrio na região da cicatriz com o miométrio normal adjacente cranial14,15^ ou caudal4,9, medido no plano longitudinal, considerando que valores inferiores a 3,5 mm indicam uma cicatriz gravemente defeituosa12,13,16. No entanto, a reprodutibilidade da maioria desses estudos é baixa, e várias alternativas, como avaliar a espessura total do segmento inferior uterino^17 ou utilizar apenas a men- suração de sua camada muscular^18 , têm sido propostas para melhorar a acurácia do método. Embora a espessura miometrial seja inversamente proporcional à idade, não há diferenças significativas entre a parede anterior e a parede posterior, que possuem espessuras semelhantes^19. Com base nesse parâmetro, este estudo propõe comparar a espessura das paredes ante- rior e posterior uterina em um grupo de mulheres não grávidas pela ultrassonografia transvaginal e descrever os achados morfológicos resultantes de cicatriz no seg- mento inferior uterino daquelas submetidas à cesárea. Os objetivos do estudo são avaliar a existência de diferença entre a espessura da região ístmica uterina anterior e a posterior nas pacientes submetidas a cesariana, se há correlação entre a diferença de espessura e o número de cesáreas, se há correlação entre a diferença de espessura e o tempo de evolução após a última cirurgia e se o método proposto constitui um critério adequado para a avaliação do segmento inferior uterino nas mulheres com história de cesáreas prévias.
Métodos
Foi desenvolvido um estudo retrospectivo de imagens de ultrassonografias transvaginais obtidas de mulheres no menacme, não grávidas, encaminhadas para realização de ultrassonografia por qualquer indicação ginecológica. Foram incluídas no estudo as imagens de mulheres no menacme, não gestantes, com útero em anteversoflexão e significant differences between the thickness of the anterior and posterior isthmus were observed in the Control Groups, but this difference was significant when we compared the Observation Group with each Control Group. In the Observation Group, no correlation was found between the thickness of the isthmus and the number of previous cesarean deliveries or the time elapsed since the last birth. A niche was found in the cesarean scar in 30.6% of the women in the Observation Group, 93% of whom complained of post-menstrual bleeding. CONCLUSION: The relationship between the thickness of the anterior and posterior wall of the lower uterine segment by transvaginal ultrasound is a suitable method for the evaluation of the uterine lower segment in women with previous cesarean sections.
Bazzo JMB, Tambara EM, Campos ACL, Feijó RP Figura 1. Exemplo de medidas do istmo anterior e posterior semelhantes em paciente que teve apenas partos vaginais (Grupo Controle II) Figura 2. Exemplo de medidas do istmo anterior e posterior em paciente com três cesáreas (Grupo de Estudo) Média; média ep; média dp 18 16 14 12 10 Istmo 8 6 4 2 Cesáreas Nunca engrav. Partos normais Istmo ant GRUPOS Istmo post + + Figura 3. Comparação da espessura do istmo anterior e posterior nos três grupos. A espessura do istmo anterior e posterior é semelhante nas mulheres do Grupo Controle, ao passo que a diferença de espessura entre as paredes anterior e posterior é significativa nas mulheres com história de cesárea Tabela 1. Medida da espessura e diferença absoluta entre as espessuras do istmo anterior e posterior nos três grupos Grupo Variável n Média Desvio padrão Valor p Controle I Istmo anterior 41 9,6 1, Istmo posterior 41 9,4 1,6 0, Diferença (posterior – anterior) 41 -0,2^ 1, Controle II Istmo anterior 16 11,0 2, Istmo posterior 16 12,0 2,3 0, Diferença (posterior – anterior) 16 0,6^ 1, Grupo de Estudo Istmo anterior 98 6,7 2, Istmo posterior 98 13,4 2,8 <0, Diferença (posterior – anterior) 98 6,8^ 3, Grupo de Estudo, o número de gestações variou entre 1 e 3. Entre as mulheres do Grupo Controle II, a última gestação havia ocorrido entre 1 e 24 anos. No Grupo de Estudo, a última gestação ocorreu entre 1 e 25 anos. No Grupo de Estudo, 28 mulheres apresentavam queixa de pequena perda de sangue pós-menstrual. Essa queixa não foi relatada nas pacientes dos Grupos Controle I e II. Houve diferença significativa entre as espessuras do istmo anterior e posterior apenas no grupo de mulheres com cesárea anterior. Nos Grupos Controle I e II as dife- renças observadas não foram significativas. Na Tabela 1 são apresentadas as estatísticas descritivas das espessuras e da diferença absoluta entre as espessuras do istmo anterior e posterior. Também são apresentados os valores p dos testes estatísticos. Na comparação dos grupos dois a dois, os resultados mostram que não há diferenças significativas para a média da diferença da espessura do istmo posterior e anterior nos Grupos Controle. No entanto, houve diferença significativa na comparação entre as mulheres que nunca engravidaram e as que tiveram cesáreas (Grupo Controle I x Grupo de Estudo) e entre as mulheres que só tiveram partos normais e as que tiveram cesáreas (Grupo Controle II x Grupo de Estudo). O resultado da comparação do istmo anterior e posterior entre os grupos pode ser visualizado na Figura 3. Em relação ao número de cesáreas, a espessura média do istmo anterior foi de 7,0 mm nas mulheres com uma cesárea, de 6,5 mm nas mulheres com 2 cesáreas e de 5,7 mm nas mulheres com 3 cesáreas, o que indica que não foram encontradas diferenças significativas na espessura média do istmo anterior em relação ao número de cesáreas
Avaliação ultrassonográfica de cicatriz uterina pós-cesariana segmentar transversa Figura 4. Paciente no sexto dia do ciclo menstrual. Lesão em cunha, com conteúdo espesso na cavidade da cunha em corte longitudinal (a) e corte transversal do útero (b) (p=0,2), embora haja uma tendência para a redução da espessura quanto maior for o número de cesáreas. Também não foi observada associação entre o tempo decorrido desde a última cesárea e a espessura do istmo anterior (p=0,683). A presença de lesão em cunha foi observada em 30,6% das mulheres do Grupo de Estudo. Verificou-se que nas mulheres com lesão de cunha a espessura média do istmo anterior é de 5,1 mm, enquanto a espessura média do istmo posterior é de 13,7 mm, mostrando que existe diferença estatisticamente significativa entre a espessura do istmo anterior e posterior (p<0,001). Entre essas pacientes foi observado que, em média, a espessura do istmo posterior é o dobro da espessura do istmo anterior, como pode ser visualizado na Figura 2. Das 30 pacientes que apresentavam lesão de cunha ao exame ultrassonográfico, 28 tinham queixa de pequena perda de sangue pós-menstrual (93%), o que corresponde a 28,5% do total de mulheres com história de cesárea (Figura 4).
Discussão
Com o crescente número de cesáreas em todo o mun- do, a investigação da cicatriz uterina de cesárea adquiriu uma maior importância na obstetrícia e na ginecologia. Isso ocorre pelo fato de a cicatriz poder alterar a anatomia local e comprometer o futuro, predispondo as pacientes a condições como placenta prévia, acretismo placentário, rotura uterina, gestação ectópica no nicho da cicatriz ou sangramento uterino pós-menstrual anormal4,5,7. A ultrassonografia, tanto por via transvaginal quanto por via transabdominal, é o método utilizado para avaliar a cicatriz de cesárea e a medida da espessura do segmento uterino inferior na maioria dos estudos publicados. Embora exista uma forte correlação entre os dois métodos, estudos recentes sugerem que a via transvaginal apresenta melhor reprodutibilidade entre os observadores13,16,17, razão pela qual essa foi a via escolhida para este estudo. Na literatura, duas variáveis aparecem associadas a deficiências na cicatriz: a história de cesáreas múltiplas e o útero em retroflexão. A chance de uma mulher com útero em retroflexão apresentar uma cicatriz deficiente é cerca de duas vezes maior do que nas mulheres com útero em anteroflexão, e a razão para que isso ocorra é que, na retroflexão, o útero está sob um grau de tensão que pode comprometer a cicatrização cirúrgica^4. Por esse motivo, o útero retrofletido foi utilizado como critério de exclusão neste estudo. A literatura propõe a medida ultrassonográfica do segmento uterino inferior na gestação de mulheres com cesárea prévia por considerar a existência de uma corre- lação inversa entre a espessura desse segmento e o risco de deficiência na cicatriz1,12,20. Neste estudo, em concor- dância com outros autores4,14, foi avaliada uma amostra de mulheres não grávidas por entender que a detecção ultrassonográfica de defeitos na cicatriz uterina é mais fácil de ser visualizada em mulheres não gestantes. Neste estudo, verificou-se a redução da espessura do miométrio em 30,6% das mulheres com história de cesárea, e, em 5,1% delas, essa redução na altura da cicatriz de cesárea era superior a 50%. Ainda, a espessura do istmo anterior em 5,1% das mulheres desse grupo era inferior a 3,5 mm. Esses achados são concordantes com a literatura e indicativos de cicatrizes com deficiências graves4,12,13,16, elevando o risco para rotura, deiscência uterina, acretismo ou gravidez na cicatriz cirúrgica4,5,10,12. A presença de defeito triangular anecoico na parede an- terior uterina, entre o corpo e a cérvix na cicatriz de cesárea e
Avaliação ultrassonográfica de cicatriz uterina pós-cesariana segmentar transversa
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