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AVALIAÇÃO PSICODIAGNÓSTICA DE TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO -
ESTUDO INICIAL
Pesquisador: Mauro Levantezi Santos Orientador: Prof. Dr. Roberto Menezes de Oliveira
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo compreender o ' Transtorno mental decorrente de lesão e disfunção cerebrais e de doença física não especificado' e articulá-lo com avaliação psicológica e aplicação de instrumentos de avaliação, tendo sido realizado um Estudo de Caso com Avaliação Psicológica, com aplicação dos instrumentos HTP, NEUPSILIN e Rorschach. O estudo de caso transcorreu durante dois meses e teve seis encontros com a participante, que é do sexo feminino e tem 36 anos. No que se refere ao HTP, encontramos vários indicadores de organicidade; nos resultados do NEUPSILIN, encontramos indícios de alerta para déficit nos subtestes: atenção, percepção e habilidades aritméticas; também foi encontrado déficit de gravidade importante nas funções: linguagem oral, memória e funções executivas; em relação a avaliação neurológica a partir do Rorschach, encontramos: baixo número de respostas, tempo de reação lentificado, enumeração de cores, ênfase nos detalhes e detalhes pequenos, alto índice de conteúdo animal e baixo nível de determinantes de forma positiva. Todas essas características foram analizadas em conjunto, e há um consenso de um quadro relacionado a organicidade e déficit cognitivo, que são sintomas do Transtorno mental decorrente de lesão e disfunção cerebrais e de doença física não especificado; além do quadro convulsivo, que ocorre desde criança. Dessa forma, encontra-se confirmada a hipótese diagnóstica e o tema deste artigo.
Palavras-chave: psicodiagnóstico, transtorno mental, Rorschach, HTP, NEUPSILIN, eplepsia.
ABSTRACT
This work has the objective to comprehend the ' Unspecified mental disorder due to brain damage and dysfunction and to physical disease' and articulate it with psychologic evaluation and the aplication of evaluation instruments, being made an case study with psycho diagnostic, with the tests HTP, NEUPSILIN and Rorschach. The case study happened during two months and had six encounters with the participant, which was a 36 years old female. In respect to the HTP test, were found several indicators of organicity; in the NEUPSILIN results we found evidences of alert for deficit in the subtests: attention, perception and arithmetic's skills; also was found a deficit with important severity in the functions: oral language, memory and executive functions; in respect to the neurological evaluation with the Rorschach test, we found: low number of responses, slowed reaction time, color enumeration, emphasis on the details and the minor details, high rate of animal content and low level of determinants in its positive form. These characteristics were analyzed all together, and there is a consensus of organicity and cognitive deficit, which are symptoms of the ' Unspecified mental disorder due to brain damage and dysfunction and to physical disease' , beyond the epilepsy, that occurs since the childhood. Thereby is confirmed the diagnosis and the theme of this article.
Keywords: psychodiagnostic, mental illness, Rorschach, HTP, NEUPSILIN, epilepsy
nascimento ou até após deste. Em alguns casos a epilepsia é hereditária, e quando não se conhece a causa, é chamada de idiopática. Para auxiliar o tratamento desses pacientes é possível realizar uma avaliação psicológica (ou psicodiagnóstico) com a finalidade de conseguir compreender e descrever, da maneira mais profunda possível, as características da personalidade. Assim, é possível não só mencionar os elementos constitutivos da personalidade, mas também explicar a dinâmica de funcionamento da mesma, em um quadro global. Uma vez realizada a tarefa psicodiagnóstica, é necessário formular recomendações terapêuticas adequadas. A avaliação psicodiagnóstica é caracterizada por um processo sistemático de coleta de dados e de informações sobre o paciente, que é realizado tanto com entrevistas como com outras técnicas de avaliação, como o uso de testes psicológicos padronizados. Assim, cada instrumento pode avaliar determinados aspectos do ser humano, como inteligência, cognição, personalidade, dentre outros. Os instrumentos utilizados no decorrer desse trabalho foram o NEUPSILIN, o HTP e o Rorschach. No que se refere ao NEUPSILIN, esse é um Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve, e é fruto de um trabalho desenvolvido no Brasil por três profissionais da Neuropsicologia, e contou com a ajuda, na forma de juízes especialistas, de vários outros profissionais experientes em Neuropsicologia, Neurologia Comportamental e Psicometria. O NEUPSILIN é composto por 32 subtestes que avaliam 08 funções neuropsicológicas, sendo elas: orientação têmporo- espacial, atenção concentrada, percepção visual, habilidades aritméticas, linguagem oral e escrita, memória verbal e visual, praxias e funções executivas. No NEUPSILIN existem dois grandes grupos de normatização: adolescentes e adultos, sendo que para adolescentes as normas são apresentadas de acordo com a escolaridade (série) e tipo de escola (pública ou privada). Para o grupo de adultos os fatores normativos são a idade (adultos jovens de 19 a 39 anos; adultos idosos de 60 a 75 anos; e adultos idosos longevos de 76 a 90 anos) além do nível de escolaridade (baixa: 1 a 4 anos de estudo formal; intermediária: 5 a 8 anos; e alta, mais de 9 anos). Após a aplicação e correção do teste transforma-se o escore bruto em escore Z, para tanto, subtrai-se do escore bruto obtido pelo paciente a média do grupo, e então o resultado é dividido pelo desvio padrão do grupo normativo no teste. Com o resultado em escore Z, é possível esboçar um gráfico dos escores obtidos de acordo com o subteste avaliado, e nesse gráfico se forma um perfil psicológico, onde pode-se verificar diversos indicadores da situação cognitiva do paciente, quanto maior o dp, maior é o déficit naquela determinada função neuropsicológica.
O Manual sugere quatro pontos de corte de referência, sendo eles: Z entre -1, e -1,5 desvio-padrão → sugestivo de alerta para déficit; Z ≤ -1,5 desvio-padrão → sugstivo de déficit; Z entre -1,6 e -2,0 desvios-padrão → sugestivo de déficit de moderado a severo; e Z ≤ -2,0 desvios-padrão → sugestivo de déficit de gravidade importante. No que diz respeito ao HTP, esse foi desenvolvido em 1948 por John Buck, e propõe o desenho de temas específicos os quais a maioria das pessoas estão familiarizadas. Através desses desenhos, é possível explorar vários níveis de projeção da personalidade do sujeito. A produção dos desenhos pode ser analisada didaticamente sob três perspectivas inseparáveis: adaptativa, que avalia a adequação do sujeito à tarefa; expressiva, que analisa o estilo próprio do sujeito; e por fim, projetiva, que avalia a atribuição de qualidades às situações e objetos representados. O HTP leva em consideração que o homem tende a ver o mundo antropomorficamente, dessa forma acaba se identificando não só com os pares humanos, mas com tudo ao seu redor, assim, tornando as figuras da casa, da árvore e da pessoa como representações de si. Nesse sentido, a casa remete à associações referentes à vida familiar e doméstica, sendo que o grafismo geral do desenho indica como o indivíduo se sente em seu ambiente. Dessa forma, para avaliar a integridade do ego, é verificado a integridade das paredes; já a abertura para o mundo e a disponibilidade do indivíduo para interação social é representada pelas portas e janelas. Se o desenho da casa possibilita-nos uma compreensão da qualidade das relações objetais do sujeito, o desnho da árvore, por sua vez, fornece uma projeção de sentimentos mais profundos e primitivos da personalidade, assim, a solidez do tronco indica a integridade do ego; a proporção entre tronco e copa indica o grau de uso de fantasia e ideação pelo indivíduo; já as diferentes possibilidades de interagir com o mundo são indicadas pelas ramificações dos galhos. Por fim, o desenho da pessoa é fortemente determinado pelo conceito de imagem corporal que o indivíduo tem. Esta é contruída através de todas as imagens, sensações e emoções pelas quais o corpo passa ao longo da vida. Este desenho manifesta uma visão de si mesmo, psicodinamicamente mais próxima do consciente, bem como a relação do sujeito com o ambiente. Ainda no desenho da figura humana, outros aspectos podem ser verificados, assim, para verificar-se a integridade do ego, verifica-se a integridade do corpo; o grau de valorização dos processos ideacionais, em oposião aos emocionais, pode ser analisado pela proporção entre cabeça e tronco; as possibilidades de interagir com o mundo são indicadas pelas mãos e braços; e a
confabulações. Rorschach também ressalta a tendência a definir manchas ao invés de interpretá-las; Pascual de Roncal fala sobre o emprego de diminutivos; Guirdham aponta a ênfase nos D e Dd, e Klopfer relata a ausência de respostas vulgares. Também é comum sentimento de impotência ao dar uma resposta inadequada; perplexidade ante as respostas que verbaliza e sobre dúvidas, inseguranças; frases automáticas comuns no dia-a-dia, mas inadequadas na situação de teste.
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Compreender o ' Transtorno mental decorrente de lesão e disfunção cerebrais e de doença física não especificado', articulando-o com a avaliação psicológica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Articular ' Transtorno mental decorrente de lesão e disfunção cerebrais e de doença física não especificado ' com um instrumento de avaliação neuropsicológica – o NEUPSILIN. Articular ' Transtorno mental decorrente de lesão e disfunção cerebrais e de doença física não especificado' com instrumentos de avaliação projetivos – HTP e Rorschach.
- O profissional faz um breve resumo do psicodiagnóstico, retomando os motivos da consulta e a forma como o processo foi realizado;
- Deve-se iniciar a devolução com os apectos que menos mobilizam ansiedade;
- É recomendado evitar o uso de jargão técnico;
- Ao final da entrevista devolutiva o profissional deve fazer a indicação terapêutica.
A entrevista foi analisada seguindo uma compreensão psicodinâmica, destacando fatos de importância na história de vida da paciente, e foram relatadas semanalmente em um grupo de orientação com outros alunos do curso de pós- graduação e acompanhada de um professor orientador. Além disso, foi realizada a aplicação dos três instrumentos já descritos neste tabalho, cada instrumento foi aplicado em uma sessão isolada, começando pelo HTP, que foi aplicado no terceiro encontro com a paciente; seguido do Rorschach, no encontro subsequente; e finalizando com NEUPSILIN, no quinto encontro. Cada teste utilizado na avaliação e neste estudo de caso, foi analisado segundo as regras de seus autores em seus respectivos manuais, O Teste do Desenho da Casa-Arvore Pessoa H.T.P.de Buck (BUCK, J. N. 2001); Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Neupsilin Breve (FONSECA, R.P.; SALLES, J.F.; PARENTE, M.A.M.P., 2009); O Rorschach - Teoria e Desempenho (VAZ, C. E., 2006). .
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A participante do estudo de caso foi encaminhada pelo CRAS (Centro de Referência de Assistência Social), onde participava de um grupo de apoio. Lá o responsável indicou que ela fizesse psicoterapia individual, e desse forma C. iniciou atendimento psicológico no CEFPA (Centro de Formação e Psicologia Aplicada) da UCB e era atendida por uma estagiária da clínica. A paciente já estava em acompanhamento há um ano, quando foi solicitado um psicodiagnóstico. C. tem um filho de 03 anos e 09 meses, tem pouco contato com o pai do filho, que é casado e tem outros cinco filhos. Mora com a tia (que chama de mãe) e foi criada por ela juntamente com sete irmãos (03 mulheres e 04 homens). Tem pouco contato com a mãe biológica, porém, manteve contato com o pai até os nove anos de idade, quando ele faleceu. A paciente apresenta quadro convulsivo desde criança, e faz uso de remédio controlado desde então. Atualmente utiliza Carbamazepina e Fenobarbital.
HTP
No que se refere ao desenho da casa, como podemos ver na figura A, os resultados mais significativos foram: tamanho da figura em relação à página grande; localização do desenho na página à esquerda; relação com o observador vista de baixo; ênfase no telhado; e dificuldade com ângulos.
Figura A.
Em síntese, durante a realização do teste C. apresentou algumas características incomuns, como tempo de execução do desenho da pessoa, enquanto o desenho da casa e da árvore foram dentro do tempo previsto, também apresentou desenho assimétrico e na pessoa fez o sexo oposto, porém as deficiências foram aceitas com bom humor. Em relação a proporção, com excessão da pessoa, que pode ser considerada normal para o tamanho da folha, os outros desenhos estão grandes, o que pode indicar um ambiente restritivo, tensão ou compensação, o que condiz com a situação em que a paciente está vivenciando, pois na entrevista inicial relatou ter dificuldade social por ser muito irritada em decorrência da sua lentidão e da cobrança que o ambiente de trabalho tinha sobre ela. Além disso, C. e seu filho vivem na casa da mãe, onde não tem seu próprio espaço. Esse ambiente restritivo é ressaltado na resposta seis do inquérito da casa, em que a paciente demonstra o desejo de ter o maior quarto para poder tocar violino, que é um instrumento que gostaria de aprender. O desenho da casa, tanto quanto o da pessoa, estão localizados no lado esquerdo da folha, o que sugere regressão, organicidade (hemisfério esquerdo), preocupação consigo mesmo, fixação no passado, impulsividade e necessidade de gratificação imediata. Além disso, os desenhos da árvore e da pessoa apresentam transparências, o que indica pobre orientação para a realidade, também explicada pela hipótese do quadro convulsivo e uso de remédio controlado por longo período, visto que o possível resultado foi uma grande perda cognitiva. Em relação aos detalhes foi observado excesso no telhado, o que pode significar introversão e fantasia, além dos galhos da árvore que sugere compensação, raízes finas e chão transparente que indicam contato pobre com a realidade e mais uma vez o indicador de pressão do ambiente por conta da copa da árvore achatada. Na pessoa, C. desenhou os olhos fechados indicando novamente introversão. Em todos os desenhos C. teve dificuldade com angulos, também indicando quadro de organicidade. Por fim, no que se refere ao HTP, encontramos vários indicadores de organicidade, o que é condizente com o Transtorno Mental decorrente de lesão e disfunção cerebrais e de doença física não especificado.
NEUPSILIN
De maneira geral, o desempenho obtido pela examinada referente aos subtestes do NEUPSILIN que avaliaram atenção, percepção, memória, habilidades aritiméticas, linguagem e funções executivas foi abaixo da média em relação ao seu
grupo normativo (adultos de 19 a 39 anos com nove ou mais anos de estudo formal), alguns deles, como memória e linguagem sugerem até déficit moderado a severo. Nos subtestes orientação têmporo-espacial, praxias e no subteste Linguagem escrita, porém, obteve desenpenho semelhante à média. No subteste Atenção a paciente teve um indício de alerta para déficit, visto que obteve escores altos de omissão e instrusão na repetição de sequência de dígitos. No subteste Percepção também ocorreu indício de alerta para déficit, no item Percepção de faces, a examinada referiu como pessoas diferentes uma face que era da mesma pessoa. A memória foi a habilidade cognitiva mais preocupante, visto que a examinada obteve mais de dois desvios-padrão negativos (z = -2,4), sugerindo um déficit de gravidade importante. No Ordenamento ascendente de dígitos, concluiu somente cinco sequências e no Span auditivo reproduziu corretamente apenas o conjunto 2, dessa forma apresentando um déficit na Memória de trabalho, que segundo Fonseca, Fumagalli e Parente (2009) é a parte da memória responsável por guardar as informações necessárias para uma tarefa. Também apresentou déficit na memória episódico-semântica, que se refere a eventos experienciados pelo indivíduo e fatos aprendidos sob forma verbal, onde teve dificuldade com os testes de evocação e reconhecimento, dessa forma sugerindo um distúrbio no armazenamento da informação. Apresentou também um alerta para déficit nas Habilidades aritméticas, porém, por esquecimento do sinal de subtração na operação de divisão, o que reforça a falha na memória. Outra habilidade com um déficit de gravidade importante foi a Linguagem oral, principalmente a repetição e o processamento de inferências. Segundo Fonseca, Fumagalli e Parente (2009) mesmo em pacientes que possuem uma dominância para a linguagem no hemisfério esquerdo, seu hemisfério direito também atua em funções comunicativas, por isso, mesmo com o hemisfério esquerdo comprometido, a examinanda obteve escores satisfatórios para a linguagem escrita. As funções executivas também sofreram déficit de gravidade importante, sendo um indício de lesão nas regiões pré-frontais, que tem como característica o descontrole inibitório. A paciente apresenta durante as entrevistas um padrão inibitório, como diminuição da espontaneidade e da modulação emocional, observadas através do diálogo, que possui fala monotônica, sem modulação de ritmo e geralmente não começa uma conversa por si. Por fim, no que se refere ao NEUPSILIN, encontramos indícios de alerta para déficit nos subtestes: atenção, percepção e habilidades aritméticas; também foi
de reação lentificado, enumeração de cores, ênfase nos detalhes e detalhes pequenos, alto índice de conteúdo animal e baixo nível de determinantes de forma positiva.
CONCLUSÃO
Todas as características que foram encontradas nos resultados dos instrumentos aplicados na participante foram analizadas em conjunto, e há um consenso de um quadro relacionado a organicidade. Através das respostas do inquérito e da análise dos desenhos do HTP, verifica- se que a organicidade é uma característica recorrente, e reflete o déficit cognitivo, que também foi indicado pelo NEUPSILIN. A análise quantitativa e qualitativa do Rorschach, assim como os dados das entrevistas iniciais, e os outros instrumentos, reforçam essa hipótese. O déficit cognitivo é um dos sintomas do Transtorno mental decorrente de lesão e disfunção cerebrais e de doença física não especificado; também outra característica apresentada pela paciente é o quadro convulsivo, que ocorre desde criança. Dessa forma, encontra-se confirmada a hipótese diagnóstica e o tema deste artigo. Essa grande perda cognitiva, por sua vez, gera sentimentos de inadequação, tensão, retraimento, impulsividade, introversão e pobre orientação para a realidade, caracteristicas que condizem com a situação vivida por C. durante de sua vida.
