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Tabela 1. Instrumentos e Interpretação dos resultados. Nome do. Instrumento/Tarefa. Resultado. Interpretação. Funções Cognitivas. WISC –IV. QIT 107.
Tipologia: Notas de aula
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Avaliação Neuropsicológica: Um Estudo de Caso
Márcia Martins Guerra
Monografia de conclusão de curso de Especialização em Neuropsicologia, apresentado como requisito parcial para obtenção do Grau de Especialista pelo programa de Pós Graduação do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul sob orientação da Professora Doutoranda Luciane da Rosa Piccolo.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Instituto de Psicologia Porto Alegre, fevereiro de 2015.
Capítulo I:
Introdução............................................................................................................................. 6
Justificativa e Objetivos do Estudo ................................................................................... 8
Capítulo II:
Método ............................................................................................................................... 10
Participantes................................................................................................................... 10 Instrumentos .................................................................................................................. 10 Considerações Éticas ...................................................................................................... 14
Capítulo III:
Resultados e Discussão ....................................................................................................... 15
Capítulo IV:
Considerações Finais........................................................................................................... 24
Referências ......................................................................................................................... 25
Anexo A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Informado ..................................... 30
Este estudo de caso objetivou demonstrar a importante contribuição da avaliação neuropsicológica como auxiliar no processo diagnóstico de um menino de 12 anos, a partir das queixas de déficits na aprendizagem, identificado pela escola e encaminhado a um Serviço de Saúde Pública. Neste, a neurologista, entre outros encaminhamentos, solicitou uma avaliação neuropsicológica sob a suspeita de dislexia. Assim, partindo-se do modelo neurocognitivo (correlação estrutura-função), que identificou funções cognitivas preservadas e/ou comprometidas envolvidas no processo de aprendizagem, tornou-se possível descartar a hipótese de dislexia e identificaram-se dados que preenchem os critérios diagnósticos que caracterizam a dislalia, um transtorno específico da articulação da fala. Portanto, pode-se concluir que a identificação e interpretação dos déficits nos sistemas funcionais do cérebro, que permitiu distinguir uma dificuldade específica de articulação da fala dos quadros de dislexia do desenvolvimento, torna a avaliação neuropsicológica um instrumento importante no processo diagnóstico. Palavras-chaves: avaliação neuropsicológica, transtornos de aprendizagem, dislexia, dislalia, funções cognitivas
This case study aimed to demonstrate the important contribution of the neuropsychological assessment in the diagnosis process of a 12-year-old boy from complaints of deficit in his learning identified by the school and referred to a Public Health Service. In this center, the neurologist requested - among other proceeds – a neuropsychological assessment under the suspicion of dyslexia. Thus, starting from the neurocognitive pattern (structure-function correlation), which identified preserved and/or committed cognitive functions involved in the learning process, it became possible to discard the hypothesis of dyslexia and identified data that satisfy fully the diagnostic criteria featuring dyslalia, a specific disorder of speech articulation. Therefore, it may concluded that the identification and interpretation of deficits in the brain functional systems, which allowed distinguish a specific difficulty in speech articulation in the cases of developmental dyslexia, makes neuropsychological assessment an important tool in the diagnostic process. Keywords: neuropsychological assessment, learning disorders, dyslexia, dyslalia; cognitive functions
auditiva e visual. Cabe ressaltar que o adequado desenvolvimento da linguagem é fundamental para um desenvolvimento infantil harmônico no que se refere à aprendizagem formal e na esferas social e relacional (Mousinho et al., 2008).
O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – DSM-V (APA, 2013), sugere determinados critérios para diagnóstico dos Transtornos Específicos da Aprendizagem; a saber: a) persistência das dificuldades de aprendizagem, apesar da provisão de intervenções-alvo nas habilidades em déficit; b) mensuração das habilidades acadêmicas substancialmente abaixo do esperado para a idade cronológica e prejuízos decorrentes do déficit acadêmico; c) início dos sintomas nos primeiros anos escolares, que podem se tornar manifestos conforme o aumento das demandas de aprendizagem excede as capacidades limitadas; d) exclusão de outras desordens, como deficiência intelectual, atraso de desenvolvimento global e neurológico, visão e audição não corrigidas, adversidades psicossociais e falta de oportunidade educacional. Distinguir os quadros de Dislexia do Desenvolvimento das demais dificuldades de aprendizagem é essencial para a condução de tratamentos adequados e importantes para viabilizar o processo de aprendizagem dessas crianças, uma vez que os fatores etiológicos desses quadros apresentam diferenças significativas (Cruz-Rodrigues et al., 2014). Na visão da neuropsicologia, segundo Santana (2001), as dificuldades de aprendizagem compreendem um conjunto sistêmico de distúrbios, e correspondem a uma parte da aprendizagem escolar, resultantes da insuficiência funcional de um ou mais sistemas cerebrais. A identificação e interpretação dos déficits nos sistemas funcionais do cérebro é uma das destas vantagens da avaliação neuropsicológica.
Haase et al. (2012) esclarece que os instrumentos que compõem a avaliação neuropsicológica são baseados nos modelos da neuropsicologia cognitiva e do desenvolvimento, e a interpretação de seus achados extrapola o aspecto psicométrico, pois sua interpretação ocorre em função de modelos neurocognitivos, de correlação estrutura-função. Segundo Salles (2005), sob a óptica da neuropsicologia e psicologia cognitivas, almeja-se avançar no que concerne à simples identificação da dislexia, e busca-se a interpretação dos mecanismos subjacentes a ela, por meio da individualizada análise dos tipos de erros que caracterizam o desempenho e a avaliação.
Justificativa e Objetivos do Estudo
O interesse por atendimentos especiais a crianças com dificuldades escolares remonta de 1500, quando Ponce de Leon, escreveu os primeiros ensaios pedagógicos para surdos e mudos, na Espanha. No início do século XX, os alunos que apresentavam certo atraso no desenvolvimento intelectivo eram reunidos em classes especiais (Rotta, 2006). De lá para cá, o processo educacional vem sofrendo modificações estruturais significativas e, atualmente, no Brasil a Política Nacional de Educação Especial na Perspectiva da Educação Inclusiva (2008), assegura que todas as crianças sejam atendidas em suas necessidades educativas. Seria ingênua a consideração de que os problemas foram elucidados; entretanto, torna-se inegável a intenção na produção de avanços nesta área. Acompanhando esse desenvolvimento, as ciências têm permitido o diagnóstico cada vez mais precoce dos distúrbios que interferem no processo de aprendizagem. Na insurgência de progressos tão significativos é preocupante que crianças avancem pelos anos iniciais com dificuldades de aprendizagem ou suspeitas de transtornos como a dislexia. É sabido que dificuldades dessa ordem inviabilizam a apreensão do conhecimento e produzem progressivamente dificuldades sociais e emocionais. Sendo assim, este estudo traz o inquietante questionamento de como se torna possível a progressão no conhecimento de crianças que, no sexto ano do ensino fundamental, ainda carreguem consigo dúvidas sobre suas aptidões e capacidades para o aprendizado, por meio de um estudo de caso. Diante desse desafio, os pesquisadores desenvolveram inúmeros estudos dedicados ao complexo processo de aprendizagem e sua interface entre as áreas da saúde e educação (Riesgo, 2006).
A neurociência, campo do saber, em que a neuropsicologia se aplica, possibilita a identificação das forças e fraquezas do aprendiz, por meio da avaliação das funções cognitivas preservadas e/ou comprometidas (Carvalho & Guerra, 2010). Nesse cenário, este relato de caso visou corroborar a relevante contribuição da neuropsicologia à compreensão do processo de aprendizagem, buscando identificar potencialidades e limitações, caracterizando as funções cognitivas, reconhecimento de emoções e habilidades sociais, para elaborar estratégias de intervenção que produzam a remissão ou a redução do sofrimento desta criança, em virtude de seu desconhecimento das razões que a impedem de exercer com propriedade sua identidade de aprendiz.
Capítulo II:
Método
Participantes
Neste estudo de caso, o participante foi um menino, de 12 anos, que frequentava em 2014, o sexto ano do ensino fundamental, de uma escola pública de Canoas, Rio Grande do Sul. É o segundo filho entre três irmãos e reside com a família nuclear (pais e irmãos). Desde o quinto mês, a mãe fez uso de medicação para controlar as contrações e evitar a prematuridade. Nasceu de parto cesáreo, após oito horas de trabalho de parto, pois mãe apresentou formação de edema. O irmão mais velho e a irmã mais nova apresentam comprometimento que exigiram dos pais constantes visitas a médicos e hospitalizações. Desde o segundo ano, na Escola, houve queixas de agressividade contra alguns colegas, dificuldades na fala e escrita, e foi considerado agitado pelos educadores. Frequenta a mesma escola desde o primeiro ano do ensino fundamental. É um menino de estatura grande e desenvolvimento físico normal. Apesar de sua estatura parece um pouco infantilizado e tímido; entretanto, conversa bastante durante os atendimentos. Tem aparência simpática e é educado no trato com as pessoas. Participa com entusiasmo de proposições de jogos e brincadeiras; contudo, na avaliação, demonstrou tédio e cansaço.
Instrumentos
Na perspectiva da neuropsicologia cognitiva e da psicologia cognitiva, segundo Salles (2005) e Salles, Parente e Machado (2004) as funções envolvidas na dislexia e seu diagnóstico são as linguagens oral e escrita, habilidades motoras e perceptivas, habilidades metalinguísticas (consciência fonológica), velocidade de processamento da informação e integridade do funcionamento cerebral subjacente (inteligência, atenção, funções executivas, praxias, pensamento e afeto). Simões (2002) esclarece que
dificilmente uma tarefa ou teste avalia uma função isoladamente, pois cada uma delas necessita de variadas habilidades cognitivas.
A discriminação entre a presença de um déficit neurológico que produz uma vulnerabilidade psíquica e uma vulnerabilidade eminentemente emocional, resultante de um conflito normal ou patológico, por si só se constitui em um grande desafio. Os estudos sobre estresse, depressão, ansiedade, fobia e motivação desvendaram muitas senhas da memória e esclareceram a estreita ligação entre afeto e cognição. Os testes psicológicos, objetivos ou projetivos, podem nos dar uma noção sobre potencial e rendimento de uma pessoa (Ferreira, 2006). Torna-se relevante, tal explicação, pois serve para justificar a utilização de um teste projetivo que avaliou as características da personalidade e de um questionário que avaliou seu estado de humor. Tais escolhas tiveram por base a leitura de artigos que faziam referências ao risco de crianças com dislexia ou distúrbios de aprendizagem apresentarem baixo autoconceito e maiores riscos de depressão (Lima, Salgado & Ciasca, 2011); da observação comportamental do menino, além das discussões entre a supervisora e a autora deste estudo, a partir dos relatos do menino e de seus professores. Sendo assim, abaixo está a relação de tarefas e testes utilizados na avaliação neuropsicológica neste estudo, buscando, prioritariamente, identificar forças e fraquezas e viabilizar a proposição de estratégias interventivas para o desenvolvimento do aprendiz (Carvalho & Guerra, 2010).
estratégia de cópia. Em seguida, o paciente terá que reproduzir de memória a figura copiada. O intervalo entre essas duas partes do processo de aplicação varia de acordo com o interesse de investigação do aplicador, porém não deve exceder 3 minutos (Rey, 1959/ 1999).
reconto é gravado e transcrito para análise e categorização. Em seguida, o examinador se coloca ao lado do examinando e faz a leitura oral do questionário e das alternativas, a fim de que o mesmo faça a escolha que supor correta. O texto para análise está dividido em 34 cláusulas, constituindo cinco categorias. Esta análise segue o Modelo de Compreensão Textual de Kintsch e van Dijk e de Trabasso. O modelo de Kinstsch ressalta o papel da memória operacional e da memória de longo prazo; já, o modelo de Trabasso enfatiza o papel da resolução de problemas (Corso, Sperb & Salles, 2012).
Considerações Éticas
A Resolução 196/96 tem como um de seus princípios a manifestação de anuência do participante quanto à sua participação ou, quando se tratar de criança ou adolescente, a anuência de seu representante legal. No Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o pesquisador reporta os principais objetivos e procedimentos do estudo, possibilitando à pessoa uma decisão livre e informada sobre sua participação (Goldin, & Fleck, 2010). Todos os participantes assinarão o TCLE (Anexo). Sendo assim, seguindo as diretrizes da Resolução 196/96, este estudo foi submetido ao Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
BDI 33 Sintomas graves de depressão Fonte: A Autora.
No LPI, o menino obteve o escore de 38 acertos; sendo 14 em palavras regulares, 15 em palavras irregulares e 9 em pseudopalavras. Comparando seu resultado, a partir das tabelas normativas, apresentou desempenho inferior ao esperado para sua faixa etária, anos de escolaridade em todas as categorias do LPI. Esse resultado, nos permite inferir que o menino apresenta dificuldades quanto a habilidade de leitura em nível de reconhecimento de palavras (e pseudopalavras), a partir das estratégias de leitura (efeitos psicolinguísticos) e a natureza dos déficits apresentados. Em termos de modelo de leitura de dupla-rota (Salles & Parente, 2007), observou-se que o menino apresentou dificuldades em ambas as rotas. Entretanto, os erros cometidos fizeram referência a trocas de letras, especificamente a trocas fonéticas de “R” por “L” na fala; por ex. belingela - beringela; “J” por “Z”; ex. jóia –zóia e a omissão dos “R” em algumas palavras; ex. “livo, pesente”. Em seus comentários, fez referência à dificuldade de pronunciar a letra “R”, e quando na leitura de encontros consonantais com o “R”, carregava, algumas vezes, na pronúncia desta consoante, como em “crrocodilo, prrova e prrina”. Segundo pareceres da professora e da fonoaudióloga, o menino evoluiu bastante, desde que iniciou atendimento fonoaudiológico, em 2012, apresentando menos trocas na escrita e melhorando a fala. Cabe ressaltar que, atualmente, as trocas não são frequentes; quando se concentra, há vocábulos que consegue pronunciar corretamente.
No CONFIAS, instrumento que possibilita a avaliação da consciência fonológica, obteve pontuação 66, de um total de 70 pontos ( média 56,4 e desvio padrão 8,96). No nível da sílaba cometeu um erro na produção da rima e um erro na exclusão silábica inicial, atingindo 38 acertos das 40 possibilidades, sendo a média deste 35,8 e desvio padrão de 4,41. No nível do fonema cometeu um erro na identificação de palavra que compartilha do mesmo fonema final e um erro na transposição fonômica, acertando 28 das 30 questões, sendo a média 20,6 e o desvio padrão de 5,32. Esses resultados indicam que o menino se encontra no nível alfabético e apresenta habilidades metalinguísticas consideradas adequadas para sua idade (Moojen et al.,2003). Segundo definição de Sternberg e Grigorenko (2003) os principais indicadores das dificuldades de aprendizagem da leitura, se constituem na decodificação e análise de fonemas dentro
das palavras (consciência fonológica), ou seja, os “disléxicos fonológicos”, caracterizados por uma incapacidade de decodificação fonológica grave, apresentariam, principalmente, dificuldade em consciência fonológica, o que não foi observado no resultado obtido pelo menino neste instrumento que avalia, especificamente, a consciência fonológica. Para Frith (1997) a dislexia se manifesta pelo baixo rendimento em tarefas de consciência fonológica, memória fonológica e nomeação rápida. O avaliando em questão, não apresenta déficits quanto à consciência fonológica; entretanto, conforme observação e relato da fonoaudióloga apresenta trocas fonéticas significativas, o que corrobora o resultado obtido através do LPI, tarefa de leitura de palavras/pseudopalavras isoladas (Salles et al., 2013). Sendo assim, comparando os resultados do LPI e do CONFIAS, seria possível sugerir que o menino apresenta dificuldades articulatórias importantes, mas que não envolvem habilidades metalinguísticas, um dos critérios considerados no diagnóstico de dislexia.
No teste Figuras Complexas de Rey – teste de Cópia e de Reprodução de Memória de Figuras Geométricas Complexas, na figura A, a cópia e a reprodução de memória são analisados separadamente (Rey, 1959/2010). Sendo assim, o tipo de cópia realizado pelo menino foi o tipo IV, que representa a “ Justaposição de detalhes”, onde o sujeito justapõe os detalhes uns aos outros, procedendo, pouco a pouco, como um quebra-cabeça, sem um elemento que oriente a reprodução, terminando num conjunto mais ou menos coerente, que pode estar perfeitamente realizado. É considerada uma reação dominante de 5 a 10 anos que atinge seu máximo aos 8 anos (70%), (Rey,1959/2010). O mesmo autor cita que Osterrieth refere que 25% das crianças entre 11 e 12 anos, se encontram no tipo IV. Já, quanto ao processo de evolução de cópias (caracterizados pelo tipo mais frequente por idade, em geral 50% ou mais), que considera três estágios evolutivos, o tipo IV, aparece como dominante no Estágio II, com crianças na faixa dos 5 aos 12 anos.
Quanto às funções cognitivas avaliadas, se entende que a variável cópia tende a medir a percepção visual, que envolve habilidades como atenção e concentração; neste item o menino obteve 34 pontos brutos, atingindo percentil dentre 60 e 70%, cuja classificação é médio superior, que sugere uma boa capacidade de percepção visual, realizando uma cópia precisa e bem estruturada. (Rey, 1959/2010). Na repetição de memória se explora a memória visual imediata, que reflete a quantidade de informação
observou desempenhos bem abaixo da média nos índices de velocidade de processamento e memória operacional, dados não apresentados pelo menino nesta avaliação. Mesmo não apresentando nenhum índice fatorial abaixo da média, nos subtestes que medem atenção, concentração e velocidade de processamento seu desempenho não foi bom. Além disso, foram identificadas algumas dificuldades quanto ao pensamento abstrato, pois na avaliação qualitativa das respostas dadas o menino apresentou um pensamento mais concreto.
No BDI-II, o resultado, a partir do escore de 33 pontos, revelou que o menino apresentou sintomas considerados graves, quanto aos critérios diagnósticos de Depressão Maior (BDI-II, 2011). Além disso, nos itens que avaliam alterações no padrão de sono (item 16) e alterações de apetite (item 18), apresentou os escores mais altos, ou seja, 3b, em ambos os itens. Isso permite inferir que houve, considerável, alteração dos padrões aceitáveis como dentro da normalidade, para fins diagnósticos. Cabe ressaltar que, apenas, este instrumento, não permite um diagnóstico de depressão, mas apresenta indicativos de necessidade de uma avaliação mais detalhada. Chamou atenção um comentário feito pela criança sobre como se sentia triste e mal por não conseguir falar direito. Lima, Salgado e Ciasca (2011), relatam que indivíduos com dificuldades na leitura apresentam maiores níveis de depressão, traços de ansiedade e queixas somáticas, quando comparados a leitores fluentes. Sommerhalder e Stela (2001) descrevem que, na criança deprimida, as funções cognitivas como atenção, concentração, memória e raciocínio encontram-se alteradas, o que interfere no desempenho escolar, uma vez que na sala de aula, a criança com sintomas de depressão normalmente mostra-se desinteressada pelas atividades, apresenta dificuldade em permanecer atenta nas tarefas e esse comportamento interfere de forma negativa na aprendizagem dessas crianças. Os mesmos autores comentam que nenhum destes estudos determina se a depressão é causa ou efeito das dificuldades de aprendizagem, apenas indicam a alta incidência de comorbidade.
O desenho avalia predominantemente processos expressivos e, segundo Hammer (1969) a técnica utilizada no desenho atinge o nível primitivo do pensamento, pois, parece que o afeto proveniente de uma figura está menos exposta ao controle do ego. O menino, no HTP, mostrou-se desinteressado e sem motivação. As figuras desenhadas não parecem indicar psicopatologia; entretanto, o uso restrito de detalhes,
principalmente, nos desenhos da casa e da árvore pode indicar retraimento. Segundo Buck (2003), indivíduos retraídos ou deprimidos tendem a desenhar o mínimo de detalhes essenciais. O traçado forte no desenho da casa e da pessoa, revelaram certa necessidade de controle do ego e agressividade contida. O autor, ainda cita que o desenho da casa retrata as relações interpessoais, tentativa de adequação ao ambiente, às pressões emocionais que vivencia nos relacionamentos humanos íntimos e nas situações do lar; além disso, a figura encontra-se centralizada o que pode indicar uma auto- insatisfação. Rasuras e traços fortes podem representar insegurança, sentimento de hostilidade e agressividade contida.
No inquérito sobre o desenho da casa revela gostar do convívio familiar; entretanto, reforça sua preferência por atividades e brincadeiras mais solitárias, como ler, jogar vídeo game e jogar no computador. A forma com que expressa não gostar das atividades em grupo merece atenção, particularmente, pelo resultado obtido no BDI-II, que sinaliza sintomas importantes quanto à depressão. Outro dado, bastante significativo quanto ao desenho da casa é o pequeno tamanho das aberturas, especialmente a porta, que pode ser um indicativo de sua extrema relutância em estabelecer contatos, tentativa de isolamento e das dificuldades que enfrenta em expressar seus sentimentos.
O desenho da árvore, que segundo Buck (2003) parece estimular mais associações subconscientes e inconscientes do que os outros dois desenhos, é uma expressão gráfica de equilíbrio sentida pelo indivíduo, a partir da visão de seus recursos de personalidade para obter satisfação no e do seu ambiente. A qualidade do desenho da árvore parece refletir uma capacidade do indivíduo para avaliar criticamente suas relações com o ambiente e a realidade.
A árvore desenhada pelo menino apresentou um traçado leve, diferentemente dos outros dois desenhos onde o traço era forte, o que pode ser um indicativo de medo, insegurança, hesitação e força de ego fraca, pois, segundo Buck (2003) o desenho da árvore revela sentimentos intrapsíquicos básicos e atitudes em relação a si mesmo; enquanto que o desenho da pessoa reflete o ajustamento individual em um nível psicossocial e o desenho da casa, funciona como uma passagem de um meio a outro.
No desenho da pessoa, primeiramente, desenhou uma figura palito, o que pode ser um indicativo de baixa autoestima, e sentimento de rejeição. Em sua figura humana
