Universidade Federal do Amazonas
Faculdade de Educação Física e Fisioterapia
Curso de Bacharelado em Fisioterapia
Disciplina: Estágio nas Disfunções Neurológicas
___ª AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NEUROLÓGICA
Data da avaliação:______ /______ / ______ Horário do atendimento: ______ : ______
Avaliador: __________________________________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:___________________________________________________
Gênero: ( ) M ; ( ) F
Data de nascimento:____ /_____/_____
Idade:_____
Ocupação___________________
Estado Civil:____________
Grau de instrução:_________________
Tel.:_____________
Reside com: (
) Cônjuge ( ) Filhos ( ) Cuidador ( ) Outros:__________________________
Cuidador principal:__________________________________________
Tel.:____________
Diagnóstico
Clínico:___________________________________________________________
Tratamentos associados: ( ) Fonoaudiologia ( ) TO ( ) Psicologia ( ) Outro:_____________
ANAMNESE
Sinais Vitais: PA:____________ FC:________ FR:_______
T:_______ SpO
2_____________
Queixa Principal
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
História da Doença Atual (HDA)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
História de Doenças Pregressas (HDP)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Doenças Associadas
( )HAS ( )DM ( )Disfunção hormonal ( )Cardiopatia ( )Pneumopatia
Outras:____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Histórico Social
Exercício Físico: ( )Sim ( )Não, qual e frequência:__________________________________
Atividades de Lazer: quais e frequência:___________________________________________
Etilismo: ( )Sim ( )Não, frequência:_____________________________________________
Tabagismo: ( )Sim ( )Não: quantidade:__________________________________________
