FICHA DE AVALIAÇÃO - ORTOPEDIA/ ATLETA
IDENTIFICAÇÃO
Estagiário responsável: Clique aqui para digitar texto. Data da Avaliação: Clique ou toque aqui para inserir
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Nome: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Sexo: ☐F ☐ M Data de Nascimento: Clique ou toque aqui para inserir uma data. Idade: Clique ou toque aqui
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Estado Civil: Clique ou toque aqui para inserir o texto. Telefone: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
CPF: Clique ou toque aqui para inserir o texto. RG: Clique ou toque aqui para inserir o texto. Órgão Expedidor:
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Etnia: ☐ Branco ☐ Pardo ☐ Negro ☐ Indígena ☐ Amarelo
Endereço: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Profissão: Clique ou toque aqui para inserir o texto. Horário de trabalho: Clique ou toque aqui para inserir o
texto. Ocupações pregressas: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Peso: Clique ou toque aqui para inserir o texto. Altura: Clique ou toque aqui para inserir o texto. IMC: Clique ou
toque aqui para inserir o texto. Dominância: ☐ Direita ☐ Esquerda ☐ Ambidestro
Encaminhamento realizado por: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Médico responsável: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Diagnóstico Clínico: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
1. ANAMNESE
Queixa principal: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Queixa Funcional: Clique ou toque aqui para inserir o texto.
DOR
ESCALA NUMÉRICA DA DOR
Pior dor hoje:
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Pior dor na semana passada
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CARACTERÍSTICAS DA DOR
Localização, profundidade, fatores de
melhora e de piora: Clique aqui para
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