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Este documento discute a importância da citologia no diagnóstico e terapêutica de diferentes doenças em órgãos e lesões, com foco em lesões mamárias. A técnica de punção aspirativa por agulha fina é descrita, juntamente com suas indicações e consequências. Além disso, o texto aborda a precisão diagnóstica da punção aspirativa por agulha fina em lesões nodulares de mama e compara os resultados de citologia e histopatologia em diferentes lesões mamárias.
O que você vai aprender
Tipologia: Esquemas
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L U I Z M A R T I N S C O L L A Ç O
Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre. Curso de Pós-Graduação em Medicina Interna, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná. Orientador: Prof. Dr. Luiz Fernando Bleggi Torres.
CURITIBA 1997
Dedico este trabalho a todos com quem convivi e que me possibilitaram ser o homem que sou.
A o D r. RUBENS SILVEIRA DE LIMA, a inestimável contribuição na execução das punções, coleta e ordenação dos dados. Ao Prof. Dr. Luiz FERNANDO BLEGGI TORRES, sua colaboração e amizade, orientando, corrigindo esta dissertação e realizando a leitura dos preparados histológicos. Aos meus sócios Prof. Dr. JOSÉ EDERALDO QUEIROZ TELLES e DR^3 ELIZABETH S. GUGELMIN, a colaboração em minha formação como citopatologista e o estímulo para a realização desta etapa. A o s TÉCNICOS DE CITOLOGIA E HISTOLOGIA DO CENTRO DE PATOLOGIA DE CURITIBA DO HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS GRAÇAS, a confecção dos preparados. À D r a. EDNÉIA TANI, D r s. LAMBERT SKOOG, TORSTEN LOWHAGEN e FERNANDO CARLOS SCHMITT, os ensinamentos em punção aspirativa. A o D r. ROBERTO PIRAJÁ MORITZ DE ARAÚJO, a confiança e o estímulo na realização deste trabalho. À D r a. AILEMA LORY LUVISON FRANCK, os ensinamentos e correções da presente dissertação. À D r a. GILDA KASTING e D r. ANTÔNIO DE PÁDUA GOMES DA SILVA, os primeiros passos em Anatomia Patológica. À acadêmica BETINA WERNER, a compilação e ordenação da bibliografia. Ao acadêmico JORGE SÉRGIO REIS FILHO, a colaboração na composição da parte gráfica e configuração do trabalho. À Sra. ANGELA DA MATTA S. MARTINS, a análise estatística dos dados. À Srta. ÁUREA MARIA COSTIN, a normatização das referências bibliográficas.
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S U M Á R I O
LISTA DE ILUSTRAÇÕES vii LISTA DE TABELAS viii LISTA DE GRÁFICOS viii RESUMO ix ABSTRACT x 1 I N T R O D U Ç Ã O 1 2 O B J E T I V O S 3 3 R E V I S Ã O D A L I T E R A T U R A 4 3.1 ASPECTOS HISTÓRICOS 4 3.2 A TÉCNICA 5 3.3 INDICAÇÕES, CONTRA-INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO ASPIRATIVA NA MAMA 8 3.4 ACURÁCIA DO MÉTODO NA MAMA 9 4 M A T E R I A L E M É T O D O S 11 4.1 CASUÍSTICA 11 4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 11 4.3 TÉCNICA EMPREGADA 11 4.4 EMISSÃO DOS RESULTADOS 12 4.4.1 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS 13 4.4.2 CONDIÇÃO FIBROCÍSTICA MAMÁRIA 13 4.4.3 LESÃO EPITELIAL BENIGNA PROLIFERATIVA 13 4.4.4 NEOPLASIAS BENIGNAS 14 4.4.5 NEOPLASIAS MALIGNAS 14 4.4.6 TUMORES PAPILARES 14 4.5 METODOLOGIA ESTATÍSTICA 20 5 R E S U L T A D O S 23 5.1 COMPOSIÇÃO GERAL DOS DADOS 23 5.2 ANÁLISE DOS DADOS, AGRUPADOS EM LESÕES BENIGNAS E MALIGNAS 26 5.3 CORRELAÇÃO ENTRE OS DADOS DOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS, DAS P A A F S E DAS BIÓPSIAS 2 9 5.4 CORRELAÇÃO DIRETA ENTRE OS RESULTADOS DA CITOLOGIA E DAS BIÓPSIAS 31 5.5 ÍNDICES EPIDEMIOLÓGICOS 34
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1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS PACIENTES EM RELAÇÃO AO TIPO DE LESÃO CONFIRMADA NA BIÓPSIA 24 2 RESULTADO DOS EXAMES HISTOPATOLÓGICOS 25 3 RESULTADO DO TESTE APLICADO NOS DADOS—GERAL 26 4 RESULTADO DO TESTE APLICADO NA COMPARAÇÃO DO TIPO DE LESÃO 26 5 CRUZAMENTO LINEAR DOS DADOS MAMOGRÁFICOS, CITOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS 30 6 CORRELAÇÃO ENTRE OS DADOS DE IMPRESSÃO CLÍNICA E OS RESULTADOS DA BIÓPSIA (HISTOLOGIA) 32 7 CORRELAÇÃO ENTRE OS RESULTADOS DA PUNÇÃO (CITOLOGIA) E OS RESULTADOS DA BIÓPSIA (HISTOLOGIA) 33 8 CORRELAÇÃO ENTRE OS RESULTADOS CITOLÓGICOS (PUNÇÃO) E OS HISTOLÓGICOS (BIÓPSIA) 33 9 RESULTADO DO TESTE APLICADO NA COMPARAÇÃO DO TIPO DE TÉCNICA UTILIZADA 34 10 ÍNDICES EPIDEMIOLÓGICOS ENTRE PUNÇÃO E BIÓPSIA 34
L I S T A D E G R Á F I C O S
1 FAIXA ETÁRIA POR TIPO DE LESÃO 26 2 DISTRIBUIÇÃO DO TIPO DE LESÃO EM RELAÇÃO AOS QUADRANTES 27 3 LATERALIDADE DA MAMA POR TIPO DE LESÃO 28 4 RESULTADO DA PUNÇÃO POR TIPO DE LESÃO 29
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A study of 276 consecutive fine needle aspirations (FNA) of the breast is presented. All of these cases underwent subsequent biopsy of the breast; correlation between the FNA cytology and the surgical pathology findings revealed a sensitivity of 92.1%, a specificity of 98.6% and predictive value of positive diagnosis of 99.4%. The overall diagnostic efficacy was 93.8%. These results are compared with those in other published series, and pitfalls in and methods of improvement of breast FNA are discussed. Key words: Fine needle aspiration, breast cancer, cytology, breast lump.
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O estudo microscópico de células humanas de diversas origens, como as observadas em derrames, escarros e raspados teciduais, data da primeira parte do século XIX, segundo KOSS, WOYKE e OLSZEWSKI (1988). WIED (1992) relata que MULLER em 1838 descrevera células tumorais com base em estudos microscópicos. Em 1845 os franceses DONNE e LEBER editaram o primeiro atlas citológico, seguidos por FRENCHMAN e POUCHET, que em 1847 lançaram outro sobre o mesmo tema, o ciclo menstrual; coube a BEALE em 1860 a primeira descrição de alterações neoplásicas a partir de estudo em escarros, como relata FRABLE (1983). Estudos de BABES na Romênia e PAPANICOLAOU nos Estados Unidos, desde 1928, culminaram com a aplicação da citologia como método de detecção precoce e diagnóstico de neoplasias no trato genital feminino. A partir de 1940, como relata WIED (1992), a citopatologia começa a surgir como especialidade, com treinamento de médicos nesta área: criam-se escolas de citotécnicos para auxílio na leitura dos preparados e evolui-se para acreditar profissionais e laboratórios. Ocorre a conscientização da existência de falso-negativos e de falso-positivos e passa-se a raciocinar em termos de qualidade do material avaliado. Paralelamente, como destaca SILVERMAN (1991), observa-se um desen- volvimento na utilização da citologia como método diagnóstico. Estudos pioneiros — como os de BEALE (1860), em escarro; de SANDERS (1864), na urina; de DUFOUR (1904), em liquor; e de MARISSI, em espécimes gástricos, em 1909 — possibilitam um caráter diagnóstico sistêmico que abrangia diversas modalidades. A citologia é hoje importante no diagnóstico ou como auxiliar na terapêutica de doenças nos mais diferentes órgãos e lesões internas ou superficiais, o que pode ser destacado através dos trabalhos de PETERSON e BRINK (1990) e de MANDREKER
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Por meio deste trabalho objetiva-se:
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A investigação de nódulos mamários é baseada desde a década de 70 no chamado tríplice diagnóstico, que compreende: aspecto clínico da lesão, mamografia e punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Segundo PROYE, citado por MARQUES etal. (1985), 99% das lesões podem ser diagnosticadas com certeza através desta metodologia, suficiente para levar a decisão terapêutica. Nesse tripé diagnóstico, a PAAF assume papel importante, pois como meio diagnóstico mostra-se eficaz, rápida e de baixo custo, como demonstram WATSON et al. (1987), WARD et al. (1990) e KLINE (1991). Apesar de difundida praticamente por todo o mundo, a técnica ainda encontra no Brasil resistência entre clínicos, cirurgiões e anátomo-patologistas, que, não habituados a ela, deixam de usá-la em seus pacientes, embora trabalhos nacionais como os de MARQUES etal. (1985), AUGUSTO et al. (1985) e SCHMITT et al. (1987) demonstrem a reprodutibilidade do método. FRABLE (1989) menciona que o relato mais antigo da utilização de biópsia por agulha é de 1847, por KUN. Não há esclarecimento de como o espécime foi examinado, porém o desconhecimento de técnicas histológicas naquela época faz supor que um distendido citológico tenha sido utilizado. Autores como LÕWHAGEN e WILLEMS (1992) e ORELL e LINDHOLM (1992) reconhecem como marco histórico da PAAF a introdução do método por MARTIN e ELLIS nos Estados Unidos, o que FRABLE (1989) e KOSS (1993) afirmam ter acontecido em 1925 e tido como finalidade o diagnóstico de processos malignos no Memorial Hospital, de Nova York. A colaboração entre citopatologistas e Fred Stewart, diretor do laboratório do hospital, permitiu que o método obtivesse enorme êxito por vários anos, seguindo-se um período em que foi abandonado e, ao que tudo indica, substituído pela utilização
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finas minimiza o desconforto e o trauma e produz menor sangramento. A lesão deve então ser localizada e palpada com cuidado. É empregado um antisséptico e em seguida fixada a lesão entre o segundo e terceiro quirodáctilos (indicador e anular). A agulha, acoplada ao restante do material, é introduzida na massa; em seguida é realizada pressão negativa tracionando-se ao máximo o êmbolo da seringa, o que cria um vácuo no sistema e possibilita a aspiração de material para o interior da agulha. Em seguida movimenta-se a agulha em vários sentidos fazendo movimento de vaivém, mantendo-se a pressão negativa. Na seqüência leva-se a agulha à posição inicial e desfaz-se a pressão liberando o manete; espontaneamente o êmbolo da seringa retorna à posição de repouso e retira-se a agulha. O conteúdo da agulha é transferido para a lâmina de vidro. Esta etapa principia destacando-se a agulha da seringa e então aspirando ar para o interior desta. Conecta-se novamente a agulha à seringa e empurra-se com o ar o conteúdo da agulha sobre a lâmina, num local único, com a finalidade de formar um pequeno botão (figura 1, p. 7). Este, em seguida, será distendido com o auxílio de outra lâmina, através de compressão suave. Caso o aspirado possua muito sangue ou seja rico em material fluido, a distensão poderá ser efetuada como as realizadas com o sangue, em hematologia (figura 2, p. 7).
Na seqüência, o material poderá ser fixado em álcool a 95% ou mesmo seco ao ar, para a utilização das colorações de Papanicolaou ou May Grünwald Giemsa respectivamente, que são as mais empregadas para observação dos preparados. Variações da técnica foram descritas por, entre outros, ZAJDELA etal. (1975), que, em sua casuística de 2.772 aspirados, na Fundação Curie em Paris, advogam a utilização de seringas de 3 ou 5 ml e dispensam o emprego do citopuncionador.
FIG. 1 - PROCEDIMENTO DA PUNÇÃO ASPIRATIVA: ( a ) AGULHA INTRODUZIDA NO INTERIOR DA LESÃO, ( b ) APLICAÇÃO DA PRESSÃO NEGATIVA, ( c ) MOVIMENTO PARA OBTENÇÃO DO MATERIAL, ( d ) DESFEITA A PRESSÃO NEGATIVA, ( e ) RETIRADA DA AGULHA DA LESÃO, ( f ) DESCONECTADA AGULHA DA SERINGA E COLOCAÇÃO DE AR NO INTERIOR DA SERINGA, ( g ) COM 0 AR DA SERINGA DEPOSITA-SE O MATERIAL DA AGULHA SOBRE A LÂMINA ( O R E L E S T E R R E T T , 1992)
FLG. 2 - PREPARO DO ESFREGAÇO — N A PORÇÃO SUPERIOR FORMA DE DISTENSÃO DO MATERIAL COM GRUMOS E POUCO LÍQUIDO; NA PORÇÃO INFERIOR, MATERIAIS COM PREDOMÍNIO DE SANGUE OU LÍQUIDO ( O R E L E S T E R R E T T , 1992)
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3.4 ACURÁCIA D O MÉTODO NA MAMA
A acurácia diagnostica da PAAF com agulha fina varia de 77 a 99%, conforme SILVERMAN (1991). Revisando a literatura, nota-se que a sensibilidade é de 87% em média, com variação entre 72 e 99%; a especificidade é de 98 a 100%; o valor preditivo positivo, próximo a 100%, e o valor preditivo negativo varia de 87 a 99%. SCANLON (1984) destaca a maior acurácia diagnostica da PAAF quando comparada com as biópsias por agulha grossa (Tru-Cut). Da mesma forma que os melhores resultados estão nos grupos em que o citopatologista examina a paciente e executa a punção aspirativa, como destacam FRABLE (1989) e HAJDU et al. (1989). Segundo SILVERMAN (1991), os falso-negativos variam entre 1 e 31% em diferentes séries, com média de 10% entre diversos autores por ele comparados, o que é corroborado por GOODNO JR. (1990). Usualmente esses resultados estão relacionados com técnica imprecisa, perda da lesão no ato do exame, tumor fibrótico ou extensa necrose ou mesmo com avaliação incorreta do espécime. As lesões com maior potencial de falso-negativos incluem neoplasias com necrose ou esclerose e carcinomas de pequeno tamanho obscurecidos por uma lesão benigna dominante como cisto, lipoma ou fibroadenoma. Entram neste espectro também lesões proliferativas complexas e carcinomas de baixo grau, como o tipo tubular. Também as lesões compostas por células pequenas, como o carcinoma lobular, podem provocar dificuldades e enganos diagnósticos. Outro fator importante relaciona-se ao tamanho da lesão. As lesões inferiores a 1 cm são as que propiciam com maior freqüência esse tipo de erro. O mesmo autor, em relação aos falso-positivos, relata uma variação entre 0 e 4,1%. Já ORELL e LINDHOLM (1992) salientam que, na maior parte das vezes, estão relacionados com hiperplasias epiteliais atípicas, fibroadenomas acompanhados de atipias, epitélio regenerativo, atipias epiteliais em lesões císticas ou mesmo com gestação e lactação.
A PAAF tem acompanhado a sofisticação da medicina moderna e hoje é elemento propedêutico indispensável na investigação de nódulos mamários. Deve-se
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ter como princípio que é um método diagnóstico cujos resultados de excelência estão necessariamente relacionados à perfeita correlação clínica e radiológica, jamais devendo ser valorizado isoladamente. E, como salientam KLINE et al. (1979), trata-se de meio propedêutico que veio para incorporar-se aos demais e não para competir com os já existentes.
