Baixe Comparação de Métodos para Avaliar Idade Gestacional em Prematuros e outras Resumos em PDF para Neurologia, somente na Docsity!
Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-B):755-
AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL DE
RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO ATRAVÉS DO
EXAME NEUROLÓGICO E DAS ESCALAS
NEONATAIS E OBSTÉTRICA
Cristiane Egewarth^1 , Fernanda Dias Almeida Pires^2 , Ana Guardiola^3
RESUMO - A mortalidade perinatal e a incidência de sequelas neurológicas em prematuros têm diminuído, dado os avanços da perinatologia. A avaliação acurada da idade gestacional (IG) é um componente essencial para o manejo dessas crianças. Procuramos avaliar o desempenho do teste neurológico em comparação com as escalas obstétrica (DUM) e neonatais (de Dubowitz e de Capurro). e comparar as idades gestacionais obtidas após a aplicação das diferentes escalas. Foram examinados 35 recém-nascidos, sendo excluídos aqueles com qualquer comorbidade. Após a aplicação das escalas e determinação das idades gestacionais, realizou-se o exame neurológico e anamnese com os pais. Os resultados obtidos demonstraram que o método neurológico de André-Thomas avalia os padrões do exame neurológico clássico do recém-nascido e, embora não seja um método amplamente utilizado na prática médica, mostrou ser fidedigno para a avaliação da IG. PALAVRAS-CHAVE: recém-nascido prematuro, idade gestacional, exame neurológico.
Assessment of gestational age of preterm newborn based on neurological examination, obstetric dating criteria and pediatrics criteria ABSTRACT - Perinatal mortality and the incidence of neurological sequelae in preterm infants have diminished owing to advances in perinatology. The accurate assessment of gestational age is a very important component of the medical practice and for the newborn’s management. Herein we provide a study to evaluate the neurological examination in comparison to the obstetrics dating criteria and pediatrics scales (Dubowitz and Capurro) to determine the gestational age as well as to compare the gestational age obtained with the different methods. We studied 35 preterm newborns leaving out those ones with any pathologies. The different scales to determine the gestational age were administered to each infant, beyond the neurological examination. We conclude that André-Thomas method is an appropriate clinical tool for reliable determining for gestational age in preterm newborns. KEY WORDS: preterm newborn, gestational age, neurological examination.
Disciplina de Neurologia do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), Porto alegre RS, Brasil: 1 Acadêmica do 6° ano do curso de Medicina da FFFCMPA; 2 Médica Residente do Serviço de Neurologia do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre; 3 Livre Docente em Neurologia Infantil, Professora Adjunta de Neurologia da FFFCMPA. Estudo realizado com o apoio CNPq – PIBIC.
Recebido 23 Janeiro 2002, recebido na forma final 3 Maio 2002. Aceito 17 Maio 2002.
Dra. Ana Guardiola - Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, FFFCMPA – Rua Sarmento Leite 245 - 90050-140 Porto Alegre RS - Brasil. FAX: 51 3214 8181.
Estima-se que anualmente, no mundo, 13 milhões de crianças nasçam prematuras^1. Define-se como parto pré-termo aquele cuja gestação termina entre a 20ª e a 37ª semanas^2. A avaliação acurada da idade gestacional (IG) é componente essencial de uma boa prática tanto obstétrica quanto neonatal. Muitas técnicas para estima- tiva da IG estão disponíveis. A data da última menstrua- ção (DUM) é utilizada na obstetrícia, sobretudo para determinar a data provável do parto^2. A IG neonatal, segundo Dubowitz, é determinada pela inspeção dos diversos sinais físicos e características neurológicas que
variam conforme a idade e a maturidade fetais^3. Os cri- térios físicos que amadurecem com o avançar da idade fetal incluem firmeza progressiva do pavilhão da orelha, volume crescente do tecido mamário, diminuição dos pêlos finos e imaturos de lanugem sobre o dorso e dimi- nuição da opacidade da pele. Capurro também utilizou critérios somáticos para a determinação da IG. Tais sinais são avaliados durante o primeiro dia de vida e lhes são atribuídos pontos. Um valor cumulativo correlaciona-se com a IG e essa correlação geralmente é precisa, com margem de erro de 2 semanas^4.
A mortalidade perinatal e a incidência de seque- las neurológicas em crianças prematuras têm dimi- nuído, dados os avanços da perinatologia5,6. Mes- mo as crianças de muito baixo peso ao nascer têm melhores chances de sobrevivência e estão menos sujeitas à elevada incidência de severas sequelas5,7,8. Entretanto, as crianças nascidas pré-termo parecem estar mais propensas a disfunções cognitivas na es- cola e a distúrbios de comportamento5,7,9. Salienta- se a importância da identificação do desenvolvimen- to anormal de uma criança o mais precocemente possível, para que qualquer distúrbio secundário pos- sa ser prevenido. É difícil, porém, identificar padrões alterados do desenvolvimento precocemente, pois não há concordância sobre o desenvolvimento neu- rológico normal dos prematuros^5. Thomas^10 e Dargassies^11 demonstraram que os re- cém-nascidos (RN) têm um comportamento neuro- lógico semelhante para uma mesma idade gestacio- nal, atingido o termo in ou ex-útero. Para isso, utiliza- ram a técnica de exame idealizado por André-Tho- mas, avaliando 100 crianças prematuras, com ida- des gestacionais variando entre 28 e 37 semanas. Determinaram as “etapas evolutivas das idades-cha- ve”, conforme as características maturativas neuroló- gicas. Outros autores têm encontrado diferenças em várias funções, dentre elas: postura, controle da ca- beça, reflexo de Moro e orientação visual, sugerin- do a ocorrência de influências pós-natais^5. Prechtl e Beintema^12 foram os primeiros a utilizar os estados comportamentais como parte integrante da avaliação neurológica do RN a termo, mostrando a importância da sua relação com vários reflexos do RN. São eles: estado 1 (sono quieto) : olhos fechados, res- piração regular, sem movimentos corpóreos; estado 2 (sono ativo) : olhos fechados, respiração irregular, po- dendo ocorrer movimentos corpóreos; estado 3 (des- pertar quieto ): olhos abertos, respiração regular, sem movimentos; estado 4 (despertar ativo ): olhos aber- tos, respiração irregular, movimentos corpóreos pre- sentes. estado 5 (choro) : criança chorando. Certos reflexos mostram dependência nítida com alguns estados comportamentais. Os reflexos propri- oceptivos são obtidos nos estados 1 e 3, porém en- contram-se ausentes ou hipoativos no 2. Já os exte- roceptivos são obtidos nos 2 e 3, porém estão depri- midos no estado 1. Os reflexos nociceptivos estão pre- sentes em qualquer estado comportamental em que sejam testados^13. Além disso, o clono do pé que está ausente num RN normal no estado de despertar, pode ser obtido no estado 1 sem que seja patológico. Os estudos de Minkowski^14 esquematizaram a existência de nove períodos da maturação da mo-
tilidade. McGraw^15 estabeleceu a existência de qua- tro fases no desenvolvimento sensório-motor da con- duta. O estágio maturativo em que se encontra o sistema nervoso (SN) do RN de termo, com o SN peri- férico efetivamente mielinizado e várias regiões do SN central (SNC) em processo inicial de mieliniza- ção, corresponderá a diversas peculiaridades semió- ticas, sensitivas, associativas e motoras, que consti- tuem um padrão neurológico possível de ser avalia- do pelo exame clínico, que é a base do exame da criança^16. Esse padrão mostra, em caso de se tratar de prematuro, o quanto ainda lhe falta evoluir para chegar ao padrão do RN de termo e, no lactente, assinala o padrão de maturação neurológica17,18. Neste estudo avaliar a IG utilizando os critérios da escala de André-Thomas, a escala obstétrica (DUM) e as neonatais (de Capurro e de Dubowitz). Comparamos as diferentes idades gestacionais obtidas após aplica- ção das escalas neurológica, obstétrica e neonatais.
MÉTODOS Foi realizado um estudo observacional e de delinea- mento transversal. Foram examinados 35 RN prematuros, no período de junho/2000 a fevereiro/2001. Foram inclu- ídos RN de até 37 semanas de IG, sendo excluídos todos aqueles com patologia neurológica ou outra comorbidade. Os pais ou responsáveis foram consultados sobre a viabi- lidade da avaliação neurológica e assinaram um termo de consentimento no caso de concordância. Os dados de gra- videz, parto, antecedentes pessoais e familiares dos RN foram colocados em um protocolo. Os neonatos prematuros foram avaliados através do exa- me neurológico (EN) quanto aos seguintes itens: ciclo sono- vigília, estado de consciência, atitude, emissão de sons, movi- mentação voluntária espontânea, movimentação involun- tária espontânea, reflexos miotáticos fásicos, reflexos su- perficiais, reflexos arcaicos, movimentação automática, ner- vos cranianos, sensibilidade dolorosa, trofismo, medidas da cabeça, ângulo poplíteo, tono ativo e passivo^13. A técnica de André-Thomas baseou-se na avaliação do tono muscular, descrevendo a postura “tono passivo” (re- pouso) e o “tono ativo”. Além disso, utilizou, também, a evolução de alguns reflexos arcaicos no RN (Moro, mar- cha, voracidade ou pontos cardeais, preensão palmar e extensão cruzada)10,11,13. As idades gestacionais foram, então, determinadas com a aplicação das diferentes escalas: DUM^2 , Dubowitz^3 , Andre-Thomas10,11,13^ e Capurro^4. Sabe-se que o método de Capurro não é um método apropriado para avaliar a IG em prematuros; porém, nesta pesquisa, utilizou-se esse método para observar seu desempenho em comparação com as outras escalas. A equipe de pesquisa foi constituída da médica orien- tadora do projeto, médica residente do Serviço de Neuro- logia e da acadêmica do curso de medicina.
as taxas de baixo peso ao nascer para mulheres ne- gras são o dobro das taxas para mulheres brancas^2. No presente estudo, predominavam as crianças bran- cas, na mesma proporção observada para a popula- ção em geral, em nosso meio. Não se observou, por- tanto, associação entre raça e IG. A avaliação da vitalidade do RN imediatamente após o parto tem sido feita através dos escores numé- ricos sistematizados por Apgar^21 que, pela sua pra- ticidade receberam logo aceitação universal. Esses escores não são capazes de avaliar toda a complexi- dade dos eventos ocorridos com o RN por ocasião do parto e, menos ainda de informar sobre o SN, uma vez que avaliam somente as estruturas do tron- co cerebral responsáveis pelo sistema cardiorrespi- ratório22,23. Os escores de Apgar entre os RN desta amostra foram semelhantes, não havendo, portan- to, associação com o sexo dos RN. A avaliação da IG permite a detecção de padrões anormais de crescimento fetal, desse modo auxilian- do a predizer as complicações neonatais de lactentes grandes ou pequenos para a IG^2. Nesta pesquisa, quan- do a IG foi determinada pela DUM conforme o sexo, observou-se diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos, sendo a média da IG menor no sexo masculino, como previamente relatado na litera- tura^7. Tal fato não foi observado quando os outros métodos de determinação da IG foram utilizados. Pelo método de Dubowitz de determinação da IG, que também avalia as características somáticas dos RN, a apresentação pélvica ocorreu em RN de mais baixa IG quando comparada com a apresenta- ção cefálica, na qual os RN apresentaram maior tem- po de gestação, não mostrando significância em re- lação aos outros métodos de determinação da IG. O EN do RN baseia-se principalmente no sistema motor, enfatizando tono muscular e reflexos8,13. Ape- sar desse tipo de avaliação ser muito útil na verifica- ção da maturação do SNC e na identificação de da- nos neurológicos severos, não tem mostrado forte valor preditivo para o êxito neurocomportamental^7. Robinson^20 , em estudo prévio com relação aos vários reflexos que podem ser pesquisados nos pre- maturos, conclui que os reflexos de preensão palmar e plantar, fase extensora do reflexo de Moro, reflexo de retirada à estimulação dolorosa, reflexo de Galant e piscamento à estimulação luminosa, estão sempre presentes, independente de idade gestacional. Na presente investigação, o EN alterado mostrou rela- ção com a IG, somente quando esta foi determina- da pelo método de André-Thomas. O EN mostrou-
Tabela 4. Idade gestacional e apresentação.
IG Cefálica Pélvica p
DUM 35,2 35,3 NS Andre Thomas 34,5 34,0 NS Capurro 35,4 33,4 NS Dubowitz 29,8 27,9 0,048*
IG, Idade Gestacional; DUM, Data da Última Menstruação; NS, diferença es- tatisticamente não significativa; *diferença estatisticamente significativa.
Tabela 6. Matriz de correlação entre as diferentes idades gestacionais.
IG André-Thomas Capurro Dubowitz
DUM r=0,555* r=0,479* r=0, André-Thomas —- r=0,269 r=0,461* Capurro r=0,269 —- r=0,551* Dubowitz r=0,461* r=0,551* —-
r, coeficiente de correlação de Pearson; *diferença estatisticamente signi- ficativa.
Tabela 5. Idade gestacional (valor médio, em semanas) e exame neurológico.
IG Exame Neurológico Normal Alterado p
DUM 34,7±3,2 33,4±3,6 NS André-Thomas 35,2±1,4 33,5±2,0 0,007* Capurro 34,7±2,7 35,1±2,2 NS Dubowitz 29,5±1,0 28,7±0,8 NS
IG, idade gestacional; DUM, data da última menstruação; NS, diferença esta- tisticamente não significativa; *diferença estatisticamente significativa.
Quando se relacionou a IG com a forma de apre- sentação cefálica ou pélvica dos RN, observou-se significância estatística apenas quando aquela foi determinada pelo método de Dubowitz; havendo significância entre os mais prematuros e a posição pélvica (p=0,048) (Tabela 4). A Tabela 5 mostra as relações entre o EN e as diferentes idades gestacionais, observando-se asso- ciação somente quando a IG foi aferida pelo méto- do de André-Thomas. O Tabela 6 mostra as correlações entre os dife- rentes métodos de determinação da IG.
DISCUSSÃO Behrman e col. salientam que a raça deve ser con- siderada especialmente significativa, uma vez que
se semelhante entre os sexos. Depreende-se, então, que o método proposto por André-Thomas para afe- rir a IG é um indicador do perfil neurológico do RN.
A escala de Dubowitz, não é considerada um mé- todo acurado de avaliação da IG em RN prematuros com menos de 1500g^24. Porém, os critérios neuroló- gicos associados com os critérios somáticos desta escala mostraram boa acurácia na estimativa da IG, inclusive em prematuros com mais de 1500g^25. Os resultados desta pesquisa mostram que o método de André-Thomas, embora não amplamente utiliza- do na prática médica, apresentou correlação com o método de Dubowitz e com a DUM, constituindo outro recurso semiológico para a avaliação da IG.
CONCLUSÃO
Pela análise dos resultados obtidos nesta pesqui- sa, durante o período de observação, pode-se con- cluir que: 1. O gênero dos recém-nascidos prematu- ros não mostrou diferenças significativas em rela- ção ao peso, estatura, PC, PT e Apgar. 2. Somente houve relação entre IG e sexo quando essa foi aferida pela DUM, observando-se menor IG nos meninos. 3. Foi observado relação entre EN alterado e IG quan- do essa foi avaliada pelo método de André-Thomas.
- A escala de André-Thomas mostrou ser um méto- do adequado para determinação da IG em recém- nascidos prematuros, quando comparado com as ou- tras formas de avaliação da IG
REFERÊNCIAS
- Higby K, Suiter CR. A risk-benefit assessment of therapies for premature labour. Drug Saf 1994;21:35-56.
- Ramos JGL, Martins-Costa SH, Valério EG, Muller ALL. Nascimento pré- termo. In Freitas F, Martins-Costa SH, Ramos JGL, Magalhães JA, et al. Rotinas em obstetrícia. 4.Ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001:69-80.
- Dubowitz LMS, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1970;771:1-10.
- Capurro H, Korichzky S, Fonseca O, Caldeiro-Barcia R. A simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn enfant. J Pediatr 1978;93:120-122. 5. Forslund M, Bjerre I. Growth and development in preterm infants during the first 18 months. Early Hum Dev 1985;10:201-216. 6. Aylward GP, Hatcher RP, Leavitt LA, et al. Factors affecting neurobehavioral responses of preterm infants at term conceptional age. Child Dev 1984;55:1155-1165. 7. Kurtzberg D, Vaughan HGJ, Daum C, Grellong BA, Albin S, Rotkin L. Neurobehavioral performance of low-birthweight infants at 40 weeks conceptional age: comparison with normal full-term infants. Dev Med Child Neurol 1979;21:590-607. 8. Hagberg B, Hagberg G, Olow I. Gains and hazards of intensive neonatal care: an analysis from Swedish cerebral palsy epidemiology. Dev Med Child Neurol 1982;24:13-19. 9. Peterson BS, Vohr B, Staib LH, et al. Regional brain volume abnormalities and long-term cognitive outcome in preterm infants. JAMA 2000;284:1973-1974.
- Thomas A, Dargassies SA. Le noveau-né normal. In Études neurologiques sur le nouveau-né et le jeune nourrisson. Paris: Masson, 1952:9-127.
- Dargassies SA. La maturation neurologique du prématuré. Et Neonat 1955;4:71-122.
- Prechtl HFR, Beintema D. The neurological examination off the full– term newborn: Clinics in developmental medicine, 12 London.William Heineman, 1964
- Gherpelli JLD. Avaliação neurológica do recém-nascido prematuro. In Diament AJ, Cypel S. Neurologia infantil 3.Ed. São Paulo: Atheneu, 1996;22-32.
- Minkowski M. Acerca de la evolución anatomofisiologica de las funci- onais cerebrales en el lactente párvulo. In Neuropsicologia y pediatria. Buenos Aires: Alfa, 1956.
- McGraw MB. The neuromuscular maturation of the human infant. Reprint edition. New York: Hafner, 1963.
- Lefèvre AFB. Contribuição para a padronização do exame neurológico do recém-nascido normal. Faculdade de Medicina de São Paulo. São Paulo, FMUSP. 1950.
- Herschkowitz N. Brain development in fetus, neonate and infant. Biol Neonat 1988;54:1-19.
- Rotta NT. Problemas neurológicos do recém-nascido: o exame neuro- lógico. In Miura E (ed.) Neonatologia: princípios e prática. Porto Ale- gre: Artes Médicas, 1991;305-307.
- Battaglia FC, Lubchenco LO. A pratical classification of newborn infants by weight and gestational age. Pediatrics 1967;71:159-163.
- Robinson RJ. Assessment of gestational age by neurological examination. Arch Dis Child 1966;41:437.
- Apgar V. A porposal for a new method of evaluation of the newborn. Curr Res Anaesth 1953;32:260-267.
- Dubowitz L, Mercuri E, Dubowitz V. An optimality score for the neurologic examination of the term newborn. J Pediatr 1998;133:406-416.
- Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, Talati A, Sibai BM. Outcome after successful resuscitation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5 minutes. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1210-1214.
- Sanders M, Allen M, Alexander GR, et al. Gestational age assessment in preterm neonates weighing less than 1500 grams. Pediatrics 1991;88:542-546.
- Molteno C, Grosz P, Wallace P, Jones M. Neurological examination of the preterm and full-term infant at risk for developmental disabilities using the Dubowitz Neurological Assessment. Early Hum Dev 1995; 41:167-176.
