AUTORIZAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO
EVENTUAL E/OU AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DE CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
Eu,_________________________________________________________________,portador
(a) do documento de identidade nº:__________CPF:
___________________,_______________________residente e domicílio na
______________________________________________________,bairro:__________________,
responsável legal pelo (a)
criança/adolescente:___________________________________________________________
,nascimento:____/______/_______, portador (a) do documento de
identidade nº________________, CPF____________________ autorizo o profissional:
JOSE ALEXANDRINO SARAIVA FILHO, psicólogo sob registro CRP/RJ de nº 05/
72.298 a realizar acompanhamento psicológico não eventual, bem como a
realizar as avaliações psicológicas pertinentes e os encaminhamentos cabíveis.
Todas as avaliações, intervenções e documentos produzidos serão regidos pelos
dispositivos legais vigentes, em especial pelo disposto na Resolução CFP nº
10/2005 (Código de Ética Profissional do Psicólogo), bem como pelas demais
Resoluções da Psicologia relacionadas ao exercício da profissão. Tenho ciência
em especial, que serão garantidos às crianças e/ou adolescentes o sigilo das
informações e a preservação da dignidade e da intimidade durante a
prestação dos serviços de que trata esta autorização.
Sem mais,
Rio das Ostras/RJ, ____/____/_____
Responsável Legal pela Criança e/ou Adolescente
Assinatura e carimbo do Psicólogo
Fundamento desta autorização na Resolução CFP nº 010/2005 (Código de Ética Profissional do
Psicólogo):
Art. 8º - Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o
psicólogo deverá obter autorização de ao menos um de seus responsáveis, observadas as
determinações da legislação vigente:
§1° - No caso de não se apresentar um responsável legal, o atendimento deverá ser efetuado
e comunicado às autoridades competentes;
§2° - O psicólogo responsabilizar-se-á pelos encaminhamentos que se fizerem necessários
para garantir a proteção integral do atendido.