Baixe Faringotonsilites: Causas, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Cultura, somente na Docsity!
AULA: FARINGOTONSILITES AGUDAS E COMPLICAÇÕES
PROFESSOR: EDWIN TAMASHIRO
TRANSCRIÇÃO: Luís Felipe Visconde EDIÇÃO: Sara Caixeta
INTRODUÇÃO As faringotonsilites agudas representam a principal causa de procura em atendimentos médicos e, talvez, a principal causa de prescrição de antibióticos pelo médico generalista (sendo que, muitas vezes, essa prescrição é feita de maneira errônea ou desnecessária);
OBJETIVOS Diferenciar quadros de faringotonsilites virais dos bacterianos (dando ênfase para quadros causados pelo Streptococcus pyogenes); Conceder subsídios para o manejo clínico das principais causas de faringotonsilites; Identificar e encaminhar casos que evoluem com complicações supurativas (como os abscessos);
NOMENCLATURA Diversos termos são empregados para nomear os processos inflamatórios que acometem a região da faringe (faringite, amigdalite, adenoidite, tonsilite, etc). Como a maioria das inflamações faríngeas também tem envolvimento das tonsilas, nesta aula trataremos os processos inflamatórios que acometem esse segmento anatômico como “faringotonsilites”.
O ANEL LINFÁTICO DE WALDEYER
Complexo de estruturas linfoides localizadas na camada submucosa do trato aéreo superior, que se estendem desde a nasofaringe (na região mais superior) até a hipofaringe (mais inferiormente). É constituído por estruturas pareadas ou únicas (como a adenoide, por exemplo).
As estruturas que o compõe são: Adenoide/tonsila faríngea (mais superiormente) Par de tonsilas peritubárias Par de tonsilas palatinas (amigdalas) na orofaringe Tonsilas linguais, localizadas mais inferiormente, na hipofaringe.
Essas estruturas se conectam por meio de uma comunicação comum, pelo sistema linfático, formando um complexo anelar:
Um aspecto importante a se mencionar é que as estruturas linfoides que compõe o anel de
Waldeyer tem uma drenagem comum para o sistema posterior da faringe. Além disso, as porções mais superiores do anel de Waldeyer drenam para linfonodos cervicais superiores. Já as regiões mais inferiores (principalmente as tonsilas palatinas/amigdalas) drenam para linfonodos júgulo gástricos. Isso terá repercussão no processo de disseminação de tumores e na palpação de linfonodos cervicais durante o exame físico de um paciente com suspeita de faringotonsilite.
CASO CLÍNICO:
Estudante, sexo masculino, 14 anos; dá entrada em P.S com queixa de odinofagia e febre há 2 dias. Ao exame físico, nota-se hiperemia considerável de ambas as amigdalas e presença de exsudato mucopurulento na superfície.
Diante desse quadro, devemos responder a duas perguntas:
**1) QUAL É A CAUSA DESSA INFLAMAÇÃO?
- QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA ESSE INDIVÍDUO?**
QUAL É A CAUSA DESSA INFLAMAÇÃO?
De maneira geral, quase todos os processos inflamatórios do anel linfático de Waldeyer são causados por vírus ou bactérias (com raras exceções, em pacientes imunocomprometidos, pode haver infecção por agentes fúngicos).
Para diferenciar os quadros virais dos bacterianos, a recomendação atual padrão ouro seria a identificação microbiológica por cultura. No entanto, nós não realizamos cultura de rotina na maioria dos indivíduos por que esse método tem uma série de limitações: Demora para fornecer resultado (de 24 a 48h) Existe um custo considerável relacionado ao processo Nem todos os postos de saúde tem à disposição o Swab ou algum laboratório de fácil acesso para realização desse exame Sua sensibilidade e especifidade são moderados (em torno de 60 a 80%) O resultado depende do modo como é feita a coleta, o que exige profissionais capacitados (a coleta não deve envolver coleta de material da língua ou bucheca). O Swab deve ser direcionado diretamente para a superfície da tonsila e depois fazer um esfregaço na parede posterior da faringe.
Por todas essas limitações, não se realiza cultura para todos os pacientes.
Outra alternativa para diferir os agente virais dos bacterianos seriam os testes rápidos de identificação antígenos específicos de algumas espécies. Esse método, embora apresente custo mais elevado que a cultura tem como vantagens:
PETÉQUIAS NO
PALATO MOLE
Bastante incomum Extremamente comum em alguns quadros bacterianos
HEMOGRAMA
Observa-se linfocitose, com presença de linfócitos atípicos.
Observa-se neutrofilia, com presença de neutrófilos ativados (com granulações tóxicas).
Dessas informações, abstraímos que é fundamental fazer uma história clínica detalhada para diferenciarmos um quadro de faringotonsilite viral de uma bacteriana. Essa diferenciação se baseia quase que integralmente, em parâmetros clínicos e ela é fundamental, pois o tratamento é totalmente diferente de um caso para outro.
AGENTES VIRAIS MAIS COMUNS CAUSADORES DE FARINGOTONSILITES Os casos de faringotonsilites são causados, prioritariamente, por vírus respiratórios, tais como: Epstein-Barr vírus Adenovírus Rinovírus Influenza Parainfluenza Coronavírus Coxsackievírus (nesses casos, é comum observar a presença de aftas no palato. Curiosamente, a febre aftosa do gado bovino é transmitida por Coxsackievírus)
Independente de qual vírus seja responsável pela faringotonsilite, todos eles têm uma característica comum: uma evolução autolimitada, com resolução espontânea em todos os acometidos entre 3 a 5 dias, sem deixar sequelas. Além disso, a sintomatologia é leve ou moderada e apenas o tratamento sintomático é suficiente para trazer alívio para o paciente.
TRATAMENTO SINTOMÁTICO DAS FARINGOTONSILITES
1) DO CONTROLE DA DOR E DA FEBRE Analgésicos e antipiréticos por via oral (p.ex: dipirona e paracetamol) Em casos de dor importante, podem-se usar anti-inflamatórios não-esteroidais (mas lembre-se que eles têm uma chance maior de efeitos colaterais, como epigastralgias, sangramentos e alergias). O uso de pastilhas anestésicas e sprays anestésicos tópicos também podem ser considerados caso o indivíduo relate alívio sintomático com uso de tais medicamentos. Contudo, é importante lembrar que tais medicamentos devem ser usados com cautela, pois existe uma potencial toxicidade pelos anestésicos tópicos.
2) HIDRATAÇÃO pela ingestão de bastante líquido **3) REPOUSO
- CONTROLE DOS SINTOMAS NASAIS** (se o indivíduo possui coriza ou obstrução nasal pode recomendar lavagem nasal com soro fisiológico ou, até mesmo, uso de corticoides tópicos nasais).
CASOS ESPECIAIS DE FARINGOTONSILITES VIRAIS
Existem pelo menos duas situações de faringotonsilites virais que exigem tratamento imediato e específico:
A) MONONUCLEOSE INFECCIOSA COM RISCO DE RUPTURA ESPLÊNICA (normalmente, esses pacientes apresentam uma esplenomegalia importante e evoluem com dor abdominal. Nesses casos, o repouso é mandatório, além do tratamento específico com antivirais).
B) INFECÇÃO PRIMÁRIA PELO HIV (mononucleose-like; que deve ser tratada com anti-retrovirais específicos)
TRATAMENTO DAS FARINGOTONSILITES BACTERIANAS COM ANTIBIÓTICOS
Diante de um quadro de faringotonsilite aguda bacteriana, devemos nos questionar a respeito de dois grandes fatores antes de iniciar o tratamento com antibióticos:
1) O USO DE ANTIBIÓTICOS ACELERA A MELHORA CLÍNICA E DOS SINTOMAS? Devemos lembrar que a maioria das faringotonsilites bacterianas agudas são, assim como as virais, auto-limitadas (tendem a melhorar espontaneamente, durando no máximo 1 semana). Revisões e metanálises têm mostrado que a melhora clínica em pacientes que utilizam antibioticoterapia em faringotonsilites bacterianas é acelerada em, no máximo, 2 dias (revisões mais recentes tem mostrado que essa média é ainda menor, cerca de 16 horas em relação aos pacientes que são tratados com placebo). É importante ter isso em mente, pois o uso de antibióticos nesses indivíduos não é isento de riscos: pode estar relacionado ao desenvolvimento de alergias e colaborar para o surgimento de bactérias resistentes. Além disso, o medicamento tem um custo. Dessa forma, as diretrizes atuais recomendam que o uso de antibióticos de modo rotineiro em pacientes com faringotonsilite bacteriana deve ser pesado de forma criteriosa, pois o risco benefício do tratamento com antibióticos nessas situações é muito modesto.
QUANDO ENTÃO TRATAR COM ANTIBIÓTICOS?
Existem 3 condições clínicas em que há recomendação formal do emprego de antibióticos com o objetivo de acelerar a melhora clínica:
A) Indivíduos que estavam evoluindo com tendência a melhora, mas, de uma hora para outra, tem um pico de piora e mantem-se sintomático e queixoso em relação à faringotonsilite.
B) Indivíduo que teve uma piora dos sintomas (é importante tratar com antibioticoterapia específica, pois a piora dos sintomas possa ser um sinal precoce de uma evolução para complicação supurativa, como um abscesso);
Rinossinusite Pneumonia Linfadenites
FEBRE REUMÁTICA
É a principal complicação relacionada às faringotonsilites bacterianas. É causada por um único agente bacteriano: o Streptococcus pyogenes (antigamente classificado com Streptococcus β-hemolítico do grupo A de Lancefild) A proteína expressa por esse patógeno e responsável por desencadear a reatividade cruzada que leva à febre reumática é a proteína M (atualmente, sabe-se que existem mais de 120 sorotipos relacionados a essa proteína). Se não tratarmos os indivíduos com faringotonsilite bacteriana causada por S. Pyogenes cerca de 0,3 a 3% desses pacientes desenvolverão febre reumática em algum momento (esse percentual varia de população para população, pois existem algumas sub-regiões da Europa em que cerca de 15% dos pacientes apresentam predisposição genética para o aparecimento da febre reumática). O s.pyogenes é o principal agente bacteriano nas faringotonsilites bacterianas (dos 30% de faringotonsilites agudas, que são de origem bacteriana, 20% são causadas pelo streptococcus pyogenes). Por isso, conhecer essas infecções é fundamental para a prevenção da febre reumática. Dados nacionais apontam que cerca de 10 milhões de brasileiros são infectados, anualmente, por Streptococcus pyogenes no país. Se extrapolarmos esses números para casos novos de febre reumática, teremos, no mínimo, 30.000 casos novos de febre reumática se não tratarmos indivíduos com antibioticoterapia específica.
EM TERMOS DE CUSTO, VALE A PENA TRATAR INDIVÍDUOS COM INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS PYOGENTES PARA PREVENIR FEBRE REUMÁTICA? SIM
O tratamento das infecções por S.pyogenes (com Penicilia Benzatina), e, portanto, a prevenção primária da febre reumática, custa em torno de 46 dólares.
Por outro lado, o custo do tratamento de indivíduos com sequelas de febre reumática custa em torno de 320 dólares ao ano por paciente.
Portanto, vale muito a pena tratar indivíduos no sentido de prevenir a febre reumática, pois a relação custo-benefício é muito favorável.
Só no Brasil, se gasta cerca de 51 milhões de dólares/ano no tratamento da febre reumática e de suas sequelas.
A antibióticoterapia tem se mostrado bastante efetiva na profilaxia primária da febre reumática.
Portanto, em casos confirmados ou suspeitos de infecção por S. pyogenes , a antibioticoterapia consegue prevenir contra a febre reumática se a infecção for tratada até o 9º dia do início dos sintomas.
A proteção chega a ser mais de 80% dos casos, sendo que o NNT (número necessário de pacientes que precisam ser tratados para que um tenha benefício, é em torno de 60, sendo o a redução do risco relativo em torno de 0,2%).
CONDUTA IDEAL NOS CASOS DE FARINGOTONSILITES AGUDAS BACTERIANAS
Em uma situação ideal, deveríamos fazer uma identificação microbiológica do patógeno, seja por CULTURA ou por TESTES RÁPIDOS DE IDENTIFICAÇÃO DE ANTÍGENOS (esses testes são direcionados,
especificamente, para S.pyogenes. Esses testes são incapazes de detectar antígenos de outros agentes bacterianos).
Atualmente, o que se dita é o uso desses métodos para identificarmos, precocemente, as faringotonsilites causadas por S.pyogenes e entrarmos rapidamente com a antibióticoterapia. Para todos os demais casos de faringotonsilites bacterianas, o uso de antibióticos fica restrito às três condições já citadas.
A cultura e os testes rápidos apresentam diferentes acurácias para a detecção do S.pyogenes, e têm vantagens e desvantagens, como mostrado na tabela abaixo:
CULTURA TESTE RÁPIDO Resultados liberado entre 24 e 48 horas
Resultado em 30 minutos
Custo relativo Custo mais elevado Limitação de acesso Sensibilidade moderada Sensibilidade moderada/alta (55 a 99%) Especificidade moderada Alta especificidade (89 a 99%) Dependente do método de coleta
CLÍNICA DOS CASOS DE FARINGOTONSILITES BACTERIANAS
As faringotonsilites bacterianas causadas por infecções não - Streptococcus pyogenes têm uma apresentação clínica não muito típica, que mescla sintomas de quadros virais com sintomas da infecção típica por S.pyogenes (é aquele indivíduo que tem febre mais alta, mas que apareceram de uma forma insidiosa, por exemplo); Para essas bactérias, o tratamento se baseia em drogas específicas, de acordo com aspectos clínicos. Já nas faringotonsilites por S.pyogenes, devemos sempre tratar o indivíduo, pois o tratamento visa à profilaxia primária da febre reumática.
ATUAÇÃO NA PRÁTICA
Como, na prática, não se faz o uso de cultura ou testes rápidos para se confirmar a infecção pelo S.pyogenes, criaram-se diversos scores clínicos para se predizer a probabilidade de uma infecção ser causada por essa bactéria. O mais utilizado é o score de Centor modificado (2004) , que confere pontos a partir de achados clínicos:
A partir dos pontos conferidos ao paciente, é possível predizer qual é o risco de que ele esteja, de fato, infectado pelo S.pyogenes, como mostra a tabela abaixo:
SCORE CHANCE DE SER INFECÇÃO POR S.Pyogenes
CONDUTA
As penicilinas continuam sendo a principal arma terapêutica no combate às infecções por S.pyogenes.
Suas vantagens incluem: Grande eficácia (não existe nenhum caso de S.pyogenes resistente a essa medicação) Seu espectro é reduzido (assim, a droga ataca apenas o S.pyogenes, sem acabar com a flora bacteriana comensal do indivíduo) É um medicamento extremamente barato e acessível; Suas desvantagens incluem: Dor à inoculação intramuscular Possibilidade de reação alérgica em alguns indivíduos (se o paciente tem reação alérgica sabidamente documentada à penicilina, deve-se optar pelos Macrolídeos como opção terapêutica).
2ª ESCOLHA: Outra opção terapêutica, em indivíduos que não toleram penicilina V oral, ou indivíduos que tem algum tipo de discrasia sanguínea que contraindique a injeção intramuscular: Amoxacilina 500mg 8/8h por 10 dias (adultos); 50mg/Kg
Pode-se optar por CEFALOSPORINAS (DE 1ª ou 2ª GERAÇÃO) que tem boa cobertura para gram +; Macrolídeos, em caso de alergia documentada à penicilina; Amoxacilina + Clavulanato
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES SUPURATIVAS NAS FARINGOTONSILITES BACTERIANAS
Diversos estudos têm mostrado para que o número de pacientes que precisam ser tratados para que um paciente tenha benefício gira em torno de 50 a 200 pacientes. Ou seja, é preciso tratar de 50 a 200 pacientes para evitar que 1 tenha evolução com uma complicação supurativa. Não existe nenhuma evidência que favoreça o uso sistemático de antibióticos nesses indivíduos para a prevenção de abscessos.
SINAIS E SINTOMAS DE UM ABSCESSO SECUNDÁRIO À FARINGOTONSILITE Apesar de não tratarmos todas as faringotonsilites bacterianas com o intuito de prevenir abscessos, devemos ficar atentos para os sinais e sintomas que o caracterizam, já que trata-se de uma situação grave e que exige intervenção médica. Indivíduos que não responderam satisfatóriamente ao antibiótico. Indivíduos que têm piora súbita da dor, normalmente assimétrica. Indivíduos que matêm febre importante e evoluem com queda do estado geral. Halitose. Dor irradiada para ouvido. Odinofagia importante, tanto para sólidos quanto para líquidos. Dor irradiada para o ouvido. Trismo (dificuldade de abertura oral que acontece quando a infecção acomete o espaço mastigatório e os músculos envolvidos). Modificação da voz (a voz fica parecida com “voz de batata quente”-edema importante de orofaringe).
Imagem: abscesso peritonsilar, com acentuada hiperemia unilateral da amigdala e orofaringe à esquerda com deslocamento da úvula para o lado contralateral. Aqui, a abertura bucal foi preservada, mas muitos indivíduos perdem essa capacidade. Os abscessos podem ser peritonsilar, ou se estender para outros espaços, como retrofaríngeo e parafarígeo.
MANEJO DE ABSCESSOS SECUNDÁRIOS À FARINGOTONSILITES.
O paciente com abscesso secundário à faringotonsilites deve ser sistematicamente encaminhado para serviço de urgência especializada, onde exista ou otorrino, ou cirurgião de cabeça e pescoço:
1º REALIZAR T.C COM CONTRASTE (isso não é necessário para abscessos peritonsilares, somente para os retro ou parafaríngeos), para se avaliar a extensão da doença.
2º TRATAMENTO DOS ABSCESSOS
Primeiramente, devemos esvaziar a coleção infectada. Isso pode ser feitos por 2 abordagens disitinas:
Punção aspirativa, realizada nos casos de abscessos peritonsilares. Drenagem (via aberta ou via endo-oral) para abscessos parafaríngeos e retrofaríngeos.
3º ANTIBIOTICOTERAPIA Após esvaziamento da coleção, devemos introduzir posteriormente, antibióticos de largo espectro que tenham, também, cobertura para anaeróbios por, no mínimo, 10 dias. As opções incluem: Amoxacilina + Clavulanato Clindamicina Ceftriaxona + Clindamicina (que tem boa cobertura para gram + e gram - )
Se o paciente tem grande comprometimento do estado geral, abertura bucal reduzida ou que esteja toxemiado ou desidratadao e não consiga administrar medicamente V.O, a internação é mandatória para que se possa fazer o correto manejo clínico e estabilizar o paciente.
