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Introdução
A dengue é considerada a virose urbana mais
difundida no mundo, estimando-se em aproxi- madamente 3,6 bilhões o número de pessoas que vivem em países endêmicos, com quase 100 milhões de casos de dengue relatados e 9000 mortes anualmente 1. No Brasil, a doença vem sendo particularmente associada a morbidade e mortalidade signifi cativas nos últimos anos, sendo atualmente o país responsável pelo maior número de casos anualmente relatados de den-
gue no mundo, com aproximadamente 80-85% da nossa população vivendo em áreas endêmi- cas para a doença 2. Nos anos de 2015 e 2016, vivenciamos as piores epidemias do país, com aproximadamente 3 milhões de casos prováveis de dengue relatados durante estes dois anos e mais de mil mortes. As morbidade e mortalidade elevadas da dengue no nosso país tornam impe- rativa a necessidade de revisarmos os principais aspectos desta doença.
A Dengue pode se comportar como uma sep- se viral com peculiaridades distintas e únicas
Dengue
Guia Prático de Atualização
Departamento Científico de Infectologia (2016-2018) Departamento Científico de Emergência (2016-2018) Departamento Científico de Terapia Intensiva (2016-2018)
Setembro de 2019
Departamento Científico de Infectologia Presidente: Marco Aurélio Palazzi Sáfadi Secretária: Analíria Moraes Pimentel Conselho Científi co: Aroldo Prohmann de Carvalho, Jaqueline Dario Capobiango, Leda Lucia Moraes Ferreira, Maria Ângela Wanderley Rocha, Robério Dias Leite, Sílvia Regina Marques
Departamento Científico de Emergência Presidente: Hany Simon Junior Secretário: Sulim Abramovici Conselho Científi co: Carlos Frederico Oldenburg Neto,Katia Telles Nogueira, Sérgio Luís Amantéa, Milena de Paulis, Marcelo Conrado dos Reis, Amélia Gorete Afonso da Costa Reis
Departamento Científico de Terapia Intensiva Presidente: Werther Brunow De Carvalho Secretário: Ricardo Maria Nobre Othon Sidou Conselho Científi co: Lara De Araújo Torreão, Norma Suely Oliveira, Michelle Luiza Cortez Gonin, Helena Muller, Marcelo Barciela Brandão
Dengue
que devem ser conhecidas para manejo adequa- do do seu tratamento. O conhecimento da fisio- patologia da Dengue permite o estadiamento de gravidade e a melhora da qualidade na condução clínica do tratamento. A gravidade é determina- da pelo extravasamento de fluídos e proteínas do leito vascular para os espaços intersticiais e cavidades serosas, devido ao aumento de per- meabilidade vascular generalizada, ocasionada por resposta inflamatória sistêmica generaliza- da ou seletiva que quando desregulada leva às formas de Choque e à Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos.
Quanto à fisiopatologia, o principal deter- minante de gravidade é o extravasamento de fluídos, sendo que o principal determinante de mortalidade, entretanto, são as disfunções orgâ- nicas que estão relacionadas ao estado de hipo- perfusão tecidual não identificadas. A presença de sangramento não define a gravidade da doen- ça, pois esse fenômeno pode estar presente em todas as suas formas clínicas.
A incorporação do termo Síndrome da res- posta inflamatória sistêmica e disfunção orgâni- ca na abordagem atual pela nova classificação da OMS 2009 facilita o entendimento da fisiopato- logia e a percepção de inúmeras situações, ditas sepse-símile. Apresenta boa acurácia em relação à definição das formas mais graves e serve para orientar a conduta terapêutica inicial, aproxi- mando o tratamento da dengue aos protocolos e rotinas já implantados na assistência médica. Além disso, incorpora conceitos atuais da fisio- patologia da dengue como SIRS, choque, seus estágios evolutivos e disfunção orgânica que podem levar a quadros como SARA (desconforto respiratório grave) e CIVD (coagulação intravas- cular disseminada; formas de hemorragia impor- tantes) 3.
Essa revisão de nomenclatura, substituindo a antiga classificação OMS 1996 (DF/FHD/ SSD), foi útil para dar ênfase aos sinais de alarme e cho- que, já que a situação que coloca o paciente em risco é o choque, secundário ao extravasamento plasmático 3,^.
Este documento da SBP, escrito em parceria com os departamentos de Infectologia, Emer- gência e Terapia Intensiva tem, portanto, o ob- jetivo de servir como ferramenta de consulta e de atualização dos pediatras brasileiros para o manejo adequado da dengue.
Etiopatogênese
O virus da dengue é um RNA vírus do gêne- ro Flavivirus , pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos diferentes do virus da dengue: DENV-1, -2, -3, e -4. A infec- ção com um tipo de DENV promove imunidade permanente contra este tipo e imunidade fugaz, de curta duração (geralmente de meses) contra a infecção causada pelos demais tipos de DENV. Cada um dos quatro sorotipos tem variantes genéticas, existindo uma associação entre de- terminadas variantes genéticas dos sorotipos com maior gravidade da infecção 5,6^. Entre essas variantes associadas à doença mais grave em in- fecções secundárias, destacam-se os genótipos “Asiáticos” dos DENV-2 e DENV-37,^.
A patogênese da dengue é multifatorial, re- sultante de interações complexas entre caracte- rísticas do hospedeiro e do agente viral.
Estudos de soroprevalência em Cuba e na Tailândia dão suporte para o papel da infecção secundária heterotípica como fator de risco para a ocorrência de formas graves de dengue, ape- sar de haver relatos de casos graves associados à primo-infecção. O intervalo de tempo decorrido entre infecções também parece desempenhar papel na gravidade dos casos, tendo sido obser- vado maior gravidade em infecções separadas por períodos maiores de 20 anos em compara- ção a intervalos mais curtos 1, 6-^.
A teoria da “facilitação por anticorpos da penetração em monócitos” ( antibody dependent enhancement, ADE), inicialmente formulada por Halstead na década de 1970, é uma hipótese para justificar a maior gravidade da dengue em infecções secundárias ou em lactentes filhos de
Dengue
quitos do gênero Aedes encontram condições ideais de se proliferar, ou seja, no período de chuvas. Epidemias podem ocorrer quando há acúmulo de mosquitos vetores, em uma popu- lação de indivíduos sem imunidade a algum dos quatro sorotipos de DENV, oferecendo assim condições propícias para a infecção de gran- de número de pessoas em um curto espaço de tempo 1-^.
O vetor Aedes aegypti havia sido erradica- do do Brasil e das Américas na década de 1950, como resultado do programa de controle da fe- bre amarela, implementado pela Organização Pan Americana de Saúde (OPAS). Entretanto, o término do programa fez com que a região vol- tasse a ser infestada pelo mosquito 15. No Brasil a partir da década de 1980 as taxas de incidência da doença aumentaram de maneira consistente, sendo que no período entre 2000 e 2010 fo- ram relatados quase 8 milhões e 500 mil casos (200.000 casos em 2000 e mais de um milhão de casos em 2010) 2. Neste mesmo período ocorre- ram 221 mil casos de dengue grave, com 3. mortes. Historicamente, as regiões mais afetadas do país são as regiões Sudeste e Nordeste, sen- do que em anos recentes a região Centro-Oeste passou também a apresentar elevadas taxas de incidência da doença.
Observa-se claro padrão sazonal da doença, com predomínio absoluto de casos entre os me- ses de janeiro e junho, correspondendo ao perí- odo de chuvas e intensa umidade, facilitando a sobrevivência e proliferação do Aedes aegypti. Existe uma tendência de maior número de casos em mulheres do que em homens, a exemplo do observado em outros países da América Latina. Em relação aos grupos etários acometidos, o Brasil mostrava tendência, nas últimas décadas, de maior prevalência da doença, especialmente de casos graves, em adultos jovens. Entretanto, a partir de 2006 nota-se uma mudança neste padrão, com aumento no número de hospita- lizações de crianças menores de 15 anos de idade 2,^.
A distribuição de casos de acordo com os sorotipos mostra grande diversidade, com pre- domínio do DENV-1 no início dos anos 2000, se- guido por um período de maior prevalência do DENV-3 a partir de 2003 e do DENV-2 a partir de
- Nos últimos anos, até 2018, houve predo- mínio de circulação do sorotipo 1.
Em 2017 foram registrados 239 mil casos prováveis de dengue no país, com confirmação de 293 casos de dengue grave e 2709 casos de dengue com sinais de alarme, com 185 óbitos. Em 2018 o panorama se manteve relativamente estável, com 266 mil casos prováveis de den- gue, 321 casos de dengue grave e 3616 casos de dengue com sinais de alarme e 155 óbitos. Em 2019, notamos uma tendência de aumento na circulação do vírus, com predominância do soro- tipo 2, responsável por 85% das amostras sub- metidas a identificação nos primeiros 3 meses do ano. Até a 11ª semana (16/03/2019), foram registrados 229.064 casos prováveis de dengue no país, 173 casos confirmados de dengue gra- ve, 2052 casos de dengue com sinais de alarme e 62 óbitos^17.
Quadro clínico
A s manifestações clínicas da doença são bastante variadas, desde formas assintomáticas até formas graves da doença, podendo evoluir para o óbito6,^.
O quadro da dengue clássica é caracterizado por febre alta, de início abrupto, com duração de 2 a 7 dias (fase febril), acompanhada de dor de cabeça, odinofagia, mialgia, artralgias, dores na região retro-orbital, anorexia, astenia, hiperemia conjuntival, náuseas, vômitos, rash macular ou maculopapular, e, em alguns casos, gengivorra- gia, epistaxe e aparecimento de petéquias pelo corpo.
Três fases clínicas são descritas: febril, crítica e de recuperação 16. (Figura 2)
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Figura 2: Fases clínicas da Dengue
Adaptado de Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress, 1980, 7:13.
Fase febril
A primeira manifestação é a febre, geral- mente elevada (39ºC a 40ºC), de início abrup- to, com duração de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, adinamia, mialgia, artralgias e dores na região retro-orbital. As manifestações clínicas na criança são de uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos, como apatia ou sono- lência, inapetência, vômitos e diarreia. Entre os menores de dois anos, os sintomas álgicos se manifestam como choro intenso, adinamia e ir- ritabilidade. Exantema maculopapular pode es- tar presente, atingindo face, tronco e membros ao mesmo tempo, que pode surgir no início da febre ou um a dois dias após a defervescência. Após a remissão do exantema, pode surgir pruri- do palmo-plantar.
Anorexia e manifestações gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarreia podem estar presentes. A diarreia está presente em percen- tual significativo dos casos, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de três a
quatro evacuações por dia, o que facilita o diag- nóstico diferencial com gastroenterites de ou- tras causas. Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente com me- lhora do estado geral e retorno do apetite. Po- rém a convalescência pode ser prolongada por até dois meses com astenia e depressão
Fase crítica
Esta fase pode estar presente em alguns pa- cientes, podendo evoluir para as formas graves e, por esta razão, medidas diferenciadas de ma- nejo clínico e observação devem ser adotadas imediatamente.
Nesta fase, após um período inicial similar ao da dengue clássica, durante a fase de deferves- cência da febre, a partir de 3 a 7 dias do início dos sintomas, ocorre aumento da permeabili- dade vascular com extravasamento de fluidos e proteínas do leito vascular para os espaços in- tersticiais e cavidades serosas, com elevação do hematócrito.
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até 10 vezes), coração (miocardites, com eleva- ção das enzimas cardíacas e alterações no ritmo cardíaco), SNC (meningites, encefalites, polirra- diculoneurites e outras alterações neurológicas, descritas tanto na fase febril como na fase de recuperação) e rins (insuficiência renal, em geral associada à pior prognóstico) pode ocorrer inde- pendentemente da presença de extravasamento plasmático ou choque.
Fase de recuperação
Os doentes que passaram pela fase crítica, apresentam reabsorção do líquido extravasado para interstício e terceiro espaço e apresentam melhora clínica gradativa. Durante a fase de re- cuperação da dengue, geralmente entre o 6º e 8º dias da doença, podem ocorrer sinais de com- plicação infecciosa bacteriana, como pneumonia ou sepse, cujo quadro, às vezes, se superpõe ao quadro da dengue. Alguns pacientes desenvol- vem bradicardia sem repercussão hemodinâmi- ca, desaparecendo no final da convalescência.
Classificação de dengue
O novo sistema de classificação, de acor- do com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e adotada pelo Ministério da Saúde, propõe o agrupamento dos casos em duas categorias, ten- do como base a gravidade da doença: DENGUE COM OU SEM SINAIS DE ALARME E DENGUE GRA- VE (Figura 3). Essa nova denominação se mos- trou mais sensível para captar os casos graves e com isso contribuir para melhorar o diagnós- tico, estadiamento/manejo dos pacientes, pos- sível redução da letalidade por dengue e maior aproximação entre vigilância epidemiológica e assistência. O Ministério da Saúde propõe uma abordagem clínico-evolutiva, classificando os pacientes em grupos: A (Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades), B (Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, ou com risco so- cial e com comorbidades), C (Sinais de alarme presente e sinais de gravidade ausentes) e D (Dengue grave) (Figura 3).
De acordo com a nova classificação há mu- danças também na definição de casos e a inclu- são de uma definição específica para crianças^16.
Serão considerados casos suspeitos de dengue:
Quaisquer pessoas que vivam ou tenham via- jado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti , que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vô- mitos, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro orbitária, petéquias, prova do laço positiva ou leucopenia.
Também deve ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.
Todo caso suspeito de dengue deve ser no- tificado à Vigilância Epidemiológica e quando apresenta a forma grave, a notificação deve ser imediata.
A prova do laço, que avalia a fragilidade ca- pilar, pode ser positiva tanto nos pacientes com dengue clássica como nos casos graves, e deve ser realizada em todos os pacientes com suspei- ta de dengue (Quadro 2).
Quadro 2 - Prova do Laço
- Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço do paciente,
- Verificar a pressão arterial (sentado ou dei- tado),
- Calcular o valor médio (pressão arterial sistó- lica + pressão arterial diastólica/ 2),
- Insuflar o manguito até o valor médio e aguar- dar 5 minutos (em crianças, 3 minutos),
- Contar o número de petéquias dentro da mar- cação feita,
- Considerar positiva a prova quando houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças
Dengue
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme:
É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme:
- Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdomen
- Vômitos persistentes,
Figura 3: Fluxograma para classificação de risco de dengue
Adaptado de ref. 16
Tem sinal de alarme ou de gravidade? NÃO SIM
Grupo C Sinais de alarme presente e sinais de gravidade ausentes
Grupo D Dengue grave NÃO SIM
Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidades).
Grupo A (^) Grupo B
Hidratação oral para pacientes do grupo A e B. Hidratação venosa para pacientes dos grupos C e D. Acompanhamento Ambulatorial.
Acompanhamento Em leito de observação até resultado de exames e reavaliação clínica.
Acompanhamento Em leito de internação até estabilização.
Acompanhamento Em leito de emergência.
Azul: Grupo A – atendimento de acordo com o horário de chegada. Verde: Grupo B – prioridade não urgente. Amarelo: Grupo C – urgência, atendimento o mais rápido possível. Vermelho: Grupo D – emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato.
Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos, exantema; mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia. Também pode ser considerado caso suspeito toda criança com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de duração, e sem foco de infecção aparente.
Suspeita de Dengue
- Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
- Vômitos persistentes.
- Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
- Hipotensão postural e/ou lipotímia.
- Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
- Sangramento de mucosa.
- Letargia e/ou irritabilidade.
- Aumento progressivo do hematócrito.
- Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia; extremidades distais frias; pulso capilar lento (>2 segundos); pressão arterial convergente (< 20 mm Hg); taquipneia;oliguria (< 1,5 ml/kg/h); hipotensão arterial (fase tardia do choque); cianose (fase tardia do choque); acumulação de líquidos com
- Sangramento grave.
- Comprometimento grave de órgãos.
Dengue sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades.
Dengue sem sinais de alarme, com condição especial, ou com risco social e com comorbidades.
Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (< 2 anos), gestantes, adultos com idade > 65 anos, com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares, diabetes mellitus , Dpoc, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença ácido péptica e doenças autoimunes. Estes pacientes podem apresentar evolução desfavorável e devem ter acompanhamento diferenciado.
Fluxograma para classificação de risco de dengue e prioridade de atendimento
Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Sec retaria de Vigilância em Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança: recurso eletrônico.
- ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2016b. 58 p. Disponível em: < http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/30/dengue-manejo- adulto-crianca-5d.pdf>. (^) - Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, pericárdico),
- Sangramento de mucosas,
- Letargia ou irritabilidade, hipotensão postural (lipotímia),
- Hepatomegalia maior do que 2 cm,
- Aumento progressivo do hematócrito.
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Figura 4 – Evolução clínica e laboratorial da dengue
Adaptado de ref. 16
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b) Detecção de antígenos virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohis- toquímica. Devem ser solicitados até o quinto dia do início dos sintomas. Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para sorologia IgM deve ser realizada para confirmação ou descarte.
Figura 2 – evolução clínica e laboratorial da dengue
Fonte: World Health Organization – WHO (2009), com adaptações.
Choque Sangramento
Ainda na primo-infecção, observamos au- mento gradual e lento nos títulos de IgG, que se tornam elevados apenas após 9 ou 10 dias do início dos sintomas, persistindo em títulos baixos pelo resto da vida do indivíduo. Nas in- fecções secundárias observamos, em geral, títu- los mais baixos de IgM. Atenção deve ser dada à possibilidade de reações falso-positivas para IgG em indivíduos previamente expostos a ou- tros Flavivirus ou que receberam vacinas com es- tes agentes (febre amarela, encefalite japonesa, etc) 1,6,16-^.
A solicitação dos testes de isolamento viral/ sorologia será orientada de acordo com a situa- ção epidemiológica:
- Em períodos não-epidêmicos, solicitar o exa- me de todos os casos suspeitos;
- Em períodos epidêmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com dúvidas no diag- nóstico, além de seguir as orientações da Vigi- lância Epidemiológica de cada região. Entre os achados laboratoriais inespecíficos podemos destacar a leucopenia, com predomínio de linfócitos e monócitos e presença de linfócitos atípicos, como achado frequente nos pacientes com dengue. Os casos graves podem apresentar hemoconcentração, plaquetopenia (muitas vezes com menos de 100.000/mm³), além de hipoalbu- minemia, elevação moderada das transaminases e alteração das provas de coagulação.
Departamento Científico de Infectologia (2016-2018), Departamento Científico de Emergência (2016-2018) e Departamento Científico de Terapia Intensiva (2016-2018) • Sociedade Brasileira de Pediatria A ultrassonografia possibilita o diagnóstico precoce de derrames cavitários (derrame pleural, ascite, líquido em espaço peri e pararrenal, efu- sões subcapsulares hepática e esplênica e der- rame pericárdico), que são sinais de extravasa- mento plasmático e de gravidade em pacientes com dengue. Hepatomegalia, esplenomegalia e aumento do pâncreas podem estar presentes em alguns casos, além do espessamento da parede vesicular, usado como critério de gravidade para hospitalização e identificação de risco de evolu- ção para choque 20-^.
Tratamento
I ncluímos a seguir o protocolo de tratamento publicado pelo Ministério da Saúde para o mane- jo da dengue em crianças 16 :
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alar- me, do contínuo monitoramento, do reestadia- mento dos casos e da pronta reposição hídri- ca. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica, acompanhada de exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinen- tes (prontuários, ficha de atendimento, ficha de evolução clínica, cartão de acompanhamento, etc.) (Figura 5).
Grupo A
a) caso suspeito de dengue, de acordo com os critérios previamente citados: Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retro orbitária, exantema, mialgias e artralgias), e história epidemioló- gica compatível; lembrar que, nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente po- dem ser a expressão de sintomas como cefa- leia e algias.
b) Prova do laço negativa e ausência de manifes- tações hemorrágicas espontâneas;
c) Ausência de sinais de alarme.
Conduta
a) Exames específicos: Isolamento viral/sorologia – a solicitação do isolamento viral/sorologia será orientada de acordo com a situação epidemiológica:
- Em períodos não-epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
- Em períodos epidêmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com dúvidas no diagnóstico.
b) Exames inespecíficos: Hemograma completo – é obrigatório para crianças menores de cinco anos de idade; para pacientes com comorbidades e gestantes meno- res de 15 anos; para os demais pacientes, a reali- zação é recomendável; Nos pacientes do Grupo A não há hemocon- centração, nem queda acentuada das plaquetas (≤100 mil).
Conduta terapêutica Esses pacientes necessitam de atendimento em Unidade de Atenção Primária de Saúde.
a) Hidratação oral:
- Crianças: orientar hidratação no domicílio, de forma precoce e abundante, com soro de reidratação oral (um terço das necessida- des basais), complementado com líquidos caseiros tais como água, sucos de frutas naturais, chás e água de coco; evitar uso de refrigerantes; para crianças <2 anos, ofere- cer 50-100 ml (1/4 a 1/2 copo) de cada vez; para crianças >2 anos, 100-200 ml (1/2 a 1 copo) de cada vez;
- Adolescentes: calcular o volume de líqui- dos em 60 a 80 ml/kg/dia, sendo um terço contendo sais de reidratarão oral e os dois terços restantes formados por líquidos ca- seiros, tais como água, sucos de frutas na- turais, chás e água de coco; evitar uso de refrigerantes. b) Sintomáticos: o uso de sintomáticos é reco- mendado para pacientes com febre elevada
Departamento Científico de Infectologia (2016-2018), Departamento Científico de Emergência (2016-2018) e Departamento Científico de Terapia Intensiva (2016-2018) • Sociedade Brasileira de Pediatria ou dor; deve ser evitada a via intramuscular até que se conheça a contagem de plaquetas;
- Antitérmicos e analgésicos
- Dipirona ou Acetominofen (Paracetamol) Os anti-inflamatórios não-hormonais ( Ceto- profeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados.
- Antieméticos
c) Orientações aos pacientes e familiares:
- Utilizar o Cartão de acompanhamento para seguimento dos pacientes;
- Deve-se informar claramente à mãe ou res- ponsável pelo menor sobre os sinais de alarme e a importância de retornar imedia- tamente a uma unidade de saúde, na ocor- rência destes;
- Orientar sobre as manifestações hemorrági- cas como petéquias, gengivorragia, epista- xe e hemorragia conjuntival; atenção para a presença de sangue nos vômitos e nas fe- zes;
- Orientar para não se ingerir alimentos escu- ros ou vermelhos para não mascarar vômi- tos sanguíneos, se presentes;
- O retorno deve ser no período de 24 horas, ou imediatamente se apresentar sinais de alarme; o paciente também deve retornar no período de defervescência da febre.
Grupo B
Caracterização
a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retro orbitária, exan- tema, mialgias e artralgias) e história epide- miológica compatível;
b) Prova do laço positiva ou manifestações he- morrágicas espontâneas, sem repercussão hemodinâmica;
c) Ausência de sinais de alarme;
d) Hematócrito (Htc) aumentado entre 10% e 20% do valor basal ou maior que 38%, em crianças, >40% em mulheres e >45% em ho- mens, com ou sem plaquetopenia.
Conduta
Diagnóstico:
a) Exames específicos (sorologia/isolamento vi- ral): conforme orientado para pacientes clas- sificados no grupo A.
b) Exames inespecíficos: Ø Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no momento do atendimento, e a li- beração do resultado em até quatro horas; avaliar a hemoconcentração e, caso ocorra, iniciar hidratação oral ou parenteral; Ø Dosagem de albumina sérica; Ø Dosagem das transaminases; Ø Urina: detecção de hematúria e densidade urinária, se possível; Ø Realizar ultrassonografia de abpdome e radiografia de tórax, principalmente nos pacientes com dor abdominal; Ø Glicemia e eletrólitos, se não houver me- lhora clínica ou laboratorial; Ø Outros exames, conforme a necessidade.
Conduta terapêutica
Esses pacientes necessitam de atendimento em unidade de saúde com suporte para observa- ção e hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de seis horas:
a) Hidratação oral supervisionada na unidade de atendimento, iniciar antes do resultado do hemograma:
- Caso ocorra hemoconcentração (Htc >38%), 50 ml/kg por um período de quatro a seis horas;
- Em caso de vômitos e recusa da ingestão do soro oral, recomenda-se a administração da hidratação venosa;
Dengue
- Avaliação clínica sistemática para detecção precoce dos sinais de alarme.
b) Hidratação venosa – caso ocorra hemocon- centração e o paciente não aceitar o soro oral: Ø Fase de expansão
- Soro fisiológico – 20 ml/kg em duas ho- ras, podendo ser repetida até três vezes.
- Repetir o hemograma em seguida; após a segunda ou a terceira fase de expan- são sem uma boa resposta, com piora do hematócrito, recomenda- se a conduta do Grupo C; Ø Fase de manutenção (necessidade hídrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar)
- Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;
- De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 Kg;
- De 20 a 30 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg;
- Acima de 30 Kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou 1.700 a 2.000 ml/m²SC:
- Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2 a 3 mEq/kg/dia;
- Potássio: 2 mEq em 100 ml de solução ou 2 a 4 mEq/kg/dia.
c) Avaliação clínica e laboratorial:
- Avaliação clínica rigorosa, após cada fase de hidratação, para detecção precoce dos sinais de alarme;
- Monitorar volume urinário;
- Monitorar principalmente o valor do hema- tócrito e das plaquetas, no período mínimo de duas a quatro horas;
- Manter a ingestão de líquidos por via oral;
- Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematócrito, na vigência de hidratação ade- quada, é indicada a internação hospitalar;
- No caso de transferência do paciente, man- ter a hidratação parenteral até a unidade hospitalar; é importante enviar com o pa- ciente todas as informações do manejo clí- nico e dos exames complementares realiza- dos.
d) Sintomáticos: manter as recomendações do Grupo A. Avaliação da diurese e da densidade urinária Ø Diurese normal: 1,5 ml a 4 ml/kg/h Ø Oligúria: diurese <1,5 ml/kg/h – ATENÇÃO! Ø Poliúria: diurese >4 ml/kg/h Ø Densidade urinária normal: 1.004 a 1.
Grupos C e D Caracterização a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retro orbitária, exan- tema, mialgias e artralgias), e história epide- miológica compatível; b) Manifestações hemorrágicas presentes ou au- sentes; c) Disfunção orgânica presente ou ausente; d) O Grupo C/D é caracterizado pela síndrome de extravasamento plasmático; e) A presença de algum sinal de alarme e/ou derrame cavitário caracteriza o Grupo C; f) Presença de choque, com ou sem hipotensão, caracteriza o Grupo D.
Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicial- mente, em qualquer nível de complexidade, sen- do obrigatório o início imediato de hidratação venosa, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência.
Diagnóstico: a) Exames inespecíficos obrigatórios:
- Hemograma completo;
- Tipagem sanguínea;
- Dosagem de albumina sérica;
- Exames de imagem: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassono- grafia de abdome;
- Outros exames, conforme necessidade, como glicose, ureia, creatinina, eletrólitos,
Dengue
dois acessos periféricos, os mais calibro- sos possíveis; em casos de extrema gravi- dade, usar via intraóssea Ø Ficar atento para o risco de sangramento nesses pacientes
- Necessitam de atendimento imedia- to. Receber hidratação venosa vigorosa (fase de expansão) em qualquer unida- de de saúde e ser transferido, em am- bulância com suporte avançado, para um hospital de referência com leitos de UTI.
- É indicada internação em Unidade de Te- rapia Intensiva.
Avaliação periódica:
- Reavaliação clínica;
- PA a cada duas horas;
- Hematócrito a cada quatro horas;
- Diurese horária;
- Densidade urinária a cada seis horas;
- Contagem de plaquetas de 12 em 12 horas; solicitar provas de coagulação (TAP, TTPA) em caso de sangramento significativo.
Hidratação do Grupo D
- Iniciar imediatamente a etapa rápida, com SF a 0,9%, ou Ringer lactato , na base de 20 ml/kg, em até 20 minutos em bolus , com reavaliação clínica contínua e hematócrito após duas horas. Se necessário, repetir por até três vezes.
- Caso haja melhora clínica e laboratorial, re- estadiar e conduzir como Grupo C. Na piora clínica, iniciar, se possível, a monitorização hemodinâmica e avaliar o grau de hemo- concentração:
a) Hematócrito em ascensão e choque, após hi- dratação adequada:
- Utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg; preparar solução de albumina a 5%: para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar coloides sintéti- cos – 10 ml/kg/hora;
b) Hematócrito em queda e choque:
- Investigar hemorragias; na presença de he- morragias, administrar concentrado de he- mácias (10 a 15 ml/kg/dia), se não houver resposta à reposição volêmica (cristaloide ou coloide) ou houver perda de mais de 10% do volume sanguíneo;
- Investigar coagulopatias de consumo e ava- liar necessidade de uso de plasma (10 ml/ Kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg);
c) Hematócrito em queda sem sangramentos:
- Se instável, investigar hiper-hidratação, in- suficiência cardíaca congestiva e tratar com diminuição da infusão de líquido, diuréticos e inotrópicos, quando necessário;
- Se estável, melhora clínica;
- Reavaliação clínica e laboratorial contínua.
ATENÇÃO!
Fazer controle radiológico e/ou ultrassono- gráfico nos derrames cavitários para iden- tificar o início da melhora (reabsorção) do derrame (pleural, pericárdico e/ou perito- neal) e, assim, diminuir o volume oferecido pela hidratação venosa, evitando-se uma das causas de hiper-hidratação.
Considerações importantes para os Grupos C e D
- Oferecer O 2 em todas as situações de cho- que (cateter, máscara, Cpap nasal, ventila- ção não-invasiva, ventilação mecânica), de- finindo a escolha em função da tolerância e da gravidade.
- Crianças dos Grupos C e D podem apresen- tar edema subcutâneo generalizado e der- rames cavitários, pela perda capilar, que não significa, a princípio, hiper-hidratação, e que pode aumentar após hidratação satisfatória; o acompanhamento da reposição volêmica e feita pelo HT, diurese e sinais vitais.
- Na maioria, dos casos, com desvio de plas- ma, há recuperação em 48- 72 horas. Por- tanto, punções ou drenagens de derrames
Departamento Científico de Infectologia (2016-2018), Departamento Científico de Emergência (2016-2018) e Departamento Científico de Terapia Intensiva (2016-2018) • Sociedade Brasileira de Pediatria cavitários não estão indicados, assim como procedimentos invasivos, sob risco de he- morragia incontrolável.
- Havendo necessidade de punção venosa profunda, recomenda-se que seja guiada por Doppler, avaliar uso de Intraóssea. A ventilação não invasiva deve ser considera- da antes da intubação, assim como o uso de máscara laríngea
- Monitoração hemodinâmica minimamente invasiva, como oximetria de pulso, é desejá- vel, mas em pacientes graves, descompen- sados, de difícil manuseio, os benefícios de monitoração invasiva como PAM, PVC, Svc02 podem suplantar os riscos. O choque com disfunção miocárdica pode necessitar de inotrópicos; tanto na fase de extravasa- mento como na fase de reabsorção plasmá- tica, lembrar que, na primeira fase, necessi- ta reposição hídrica e, na segunda fase, há restrição hídrica.
Indicações para internação hospitalar 16 :
a) Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de órgão (grupos C e D).
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do mur- múrio vesicular ou outros sinais de gravidade.
d) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
e) Comorbidades descompensadas como dia- betes mellitus, hipertensão arterial, insufi- ciência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.
f) Outras situações a critério clínico.
Critérios de alta hospitalar 16 :
Recomenda-se que todos os seguintes crité- rios sejam cumpridos para a alta hospitalar:
- Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
- Ausência de febre por 48 horas.
- Melhora visível do quadro clínico.
- Hematócrito normal e estável por 24 horas.
- Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³.
Prevenção
1. Vacinas
A busca por uma vacina contra dengue en- frentou inúmeros desafios nos diversos estudos clínicos realizados ao longo das últimas déca- das. Entre os principais desafios a serem supe- rados durante as fases de estudo das vacinas, podemos destacar a necessidade de que uma vacina ideal contra dengue deve proteger simul- taneamente contra os quatro sorotipos, conferir proteção em longo prazo e ser isenta de efei- tos adversos graves, especialmente o risco da indução de ADE ( Antibody Dependent Enhance- ment ), ou seja a possibilidade de gerar quadros de maior gravidade em indivíduos que se expu- sessem ao vírus após a imunização, fenômeno conhecido nas infecções secundárias pelo vírus da dengue 1,^.
A vacina Dengvaxia ®^ , desenvolvida pelo la- boratório Sanofi-Pasteur, foi a primeira vacina li- cenciada no mundo para a prevenção da dengue. Trata-se de uma Vacina tetravalente, atenuada, quimérica, e concebida a partir de um “arcabou- ço” do vírus vacinal da febre amarela (cada cepa da vacina expressa os genes da pré-membrana (prM) e do envelope de um dos quatro sorotipos do vírus da dengue e tem como base a cepa do vírus vacinal da febre amarela 17D 24.
As evidências acumuladas até o momento, em indivíduos de todos os grupos etários estu- dados, soronegativos ao receber a vacina Den- gvaxia®, mostraram um maior risco de hospita- lização por dengue e dengue clinicamente grave ou com sinais de alarme, quando comparado aos participantes do grupo controle que receberam placebo. Desta forma, a OMS recomenda que a vacina só seja administrada em indivíduos com documentação de infecção prévia por dengue 25.
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