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Atendimento Inicial ao Politrumatizado
INTRODUÇÃO
O traumatismo físico representa atualmente a terceira causa de morte nos países industrializados, seguindo-se às doenças vasculares e às neoplasias. Infelizmente, o trauma atinge o indivíduo em sua fase mais produtiva, sendo a principal causa de óbito do primeiro ao quadragésimo ano de vida. Nos EUA, onde 20% dos leitos hospitalares são ocupados por pacientes traumatizados, o trauma consome direta e indiretamente mais de 100 bilhões de dólares por ano. Os custos do trauma em termos de frustração de expectativas, dor e sofrimento humano são inestimáveis. As mortes por trauma apresentam uma distribuição trimodal. O primeiro pico de morte ocorre dentro de segundos ou minutos após o acidente e os óbitos são secundários a lacerações do encéfalo, tronco cerebral, medula espinhal alta, coração, aorta ou outros grandes vasos. Os portadores destas lesões morrem na cena do acidente ou a caminho do hospital. O segundo pico de óbitos ocorre minutos a algumas horas depois do desastre. Aqui, as mortes são geralmente devidas a hematomas epidurais ou subdurais, hemopneumotórax, ruptura esplênica ou hepática, fraturas pélvicas ou lesões múltiplas com grande perda sanguínea. Tais pacientes chegam vivos ao hospital e em sua maioria, são potencialmente salváveis. A qualidade da abordagem e do manejo iniciais do traumatizado nesta fase influenciam decisivamente sobre o prognóstico do paciente. O terceiro pico de óbitos ocorre em dias ou semanas após o trauma e são comumente secundários ao desenvolvimento de infecções ou de falências orgânicas. É assombroso o fato de que 20 a 30% dos óbitos por trauma podem ser evitados. Na tentativa de se reduzir o número de mortes evitáveis, os países desenvolvidos tem instituído sistemas de atendimento ao traumatizado, constando de resgate por pessoal habilitado e o estabelecimento de reanimação das vítimas no próprio local do acidente, além da regionalização e hierarquização dos recursos hospitalares. Tais expedientes têm reduzido drasticamente o número de óbitos evitáveis. Além disso, é essencial o treinamento de médicos para prestar atendimento aos acidentados. Neste sentido, o Colégio Americano de Cirurgiões criou e desenvolveu o "Advanced Trauma Life Support Program" - Suporte Avançado à Vida no Trauma (ATLS). O ATLS é um curso de doutrina e treinamento, ministrado aos médicos devotados ao atendimento de vítimas de acidentes. A sistematização adotada pelo ATLS dá prioridade absoluta ao reconhecimento e ao tratamento imediato das condições que implicam em risco de vida.
01. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REESTABELECIMENTO DAS
FUNÇÕES VITAIS - ABC DO TRAUMA
Com propósito meramente didático, a avaliação das prioridades e as manobras terapêuticas iniciais são apresentadas em uma seqüência. Entretanto, os procedimentos terapêuticos podem e devem ser executados simultaneamente. Por exemplo, enquanto se pergunta ao paciente "Que aconteceu?" e se avalia conforme a resposta dada, o estado de consciência, das vias aéreas e da respiração, pode-se obter informações referentes à circulação, observando o pulso, a coloração da pele e das mucosas e o enchimento capilar das polpas digitais. Para facilitar a memorização dos passos a serem adotados na avaliação primária e reanimação, o ATLS usa o seguinte método mnemônico: A - Airway maintenance whith cervical spine control (Manutenção da permeabilidade das vias aéreas e estabilização da coluna cervical) B - Breathing and ventilation ( Respiração e ventilação) C - Circulation with hemorrhage control (Circulação com controle da hemorragia) D - Disability - Neurological status ( Incapacidade - Estado neurológico) E - Exposure - Completely undress the patient ( Exposição - despir completamente o paciente).
A - MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS E
CONTROLE DA COLUNA CERVICAL
A permeabilidade das vias aéreas devem ser avaliada e garantida de imediato. Contudo, deve-se considerar todo politraumatizado, especialmente na vigência de lesões situadas acima das clavículas, como um portador de lesão de coluna cervical, até prova em contrário. O exame neurológico não exclui o trauma da coluna cervical. Assim sendo, a cabeça e o pescoço devem ser mantidos em uma posição neutra, isto é, não podem ser estendidos ou fletidos durante a abordagem das vias aéreas. A movimentação excessiva da coluna cervical pode converter uma fratura sem repercussão neurológica em uma fratura desalinhada, com dano da medula espinhal e tetraplegia. A obstrução das vias aéreas superiores decorre, em grande parte dos casos, da presença de corpos estranhos ou da oclusão da hipofaringe e pela queda da língua. A adoção de uma das medidas descritas abaixo (" Chin Lift" ou " Jaw Thrust") permite o acesso à cavidade orofaríngea e a desobstrução das vias aéreas. A manobra "Chin Lift" consiste de: colocação de uma das mãos do examinador
tolerada. A intubação nasotraqueal pode ser executada sem a extensão do pescoço. A introdução da sonda é guiada pelos sons da passagem do ar no seu interior. A ocorrência de apnéia impede a realização do procedimento. A suspeita de fratura da base do crânio contra-indica o método. A cricotireoidostomia cirúrgica e por punção está indicada quando falham as intubações nasotraqueal e orotraqueal ou na vigência de edema de glote, trauma da faringe e hemorragia profusa da cavidade oral. Com o paciente na posição supina, a cartilagem tireóide é estabilizada com a mão esquerda do operador. A pele é incisada sobre a membrana cricotireóidea, no sentido transversal ou longitudinal. A membrana é cuidadosamente incisada e uma pinça hemostática é introduzida para alargar o orifício. Introduz-se uma cânula de intubação ou de traqueostomia (calibre 25F para um adulto médio), dotada de "cuff ", e o paciente é ventilado. Pode também ser realizada a cricotireoidostomia por punção utilizando um cateter periférico de grosso calibre. A ventilação deverá ser feita na proporção de 4:1, através de via em Y com válvula de escape. A cricotireoidostomia não deve ser utilizada por mais de 72 horas e nem executada em pacientes com menos de 12 anos. A intubação endotraqueal de um paciente hipoventilado pode demandar várias tentativas. Entre uma e outra tentativa o paciente deve ser ventilado por alguns minutos. Como regra prática, temos: ao iniciar a intubação, o médico inspira profundamente; quando sentir necessidade de respirar, a tentativa tem que ser interrompida e o paciente ventilado.
B - VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
O objetivo primordial da ventilação é garantir uma adequada oxigenação das células. Um catéter nasal ou uma máscara facial não são suficientes para atender às necessidades de um politraumatizado. A ventilação com Ambú com um fluxo de 10 a 12 litros/minuto é capaz de atender à demanda inicial do paciente. Caso as necessidades de ventilação persistam, a ventilação mecânica é a medida seguinte. A manutenção da permeabilidade das vias aéreas não garante por si só uma ventilação efetiva. Outras condições são capazes de comprometer a ventilação: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável com contusão pulmonar e hemotórax maciço. Um ritmo respiratório acima de 20 incursões/minuto leva à suspeita de comprometimento da respiração. No pneumotórax hipertensivo ocorre escape de ar para dentro da cavidade torácica, resultando em colapso do pulmão comprometido e desvio do mediastino para o lado oposto, dificultando o retorno venoso e o funcionamento do pulmão não afetado. O diagnóstico deve ser feito rapidamente e baseia-se nos seguintes sinais: dificuldade respiratória, desvio da traquéia, distensão das veias do pescoço, hipertimpanismo a percussão e ausência de murmúrio respiratório do lado comprometido. Tardiamente, aparece
cianose. A introdução de uma agulha no segundo espaço intercostal sobre a linha hemiclavicular confirma o diagnóstico e, ao mesmo tempo, inicia o tratamento. A agulha deve ser conectada a uma seringa para facilitar a aspiração do ar. A saída de ar confirma o diagnóstico. Então, a seringa é desconectada, deixando-se a agulha no lugar, enquanto se providencia o tratamento definitivo. Este consiste da toracostomia com drenagem pleural fechada. O dreno é introduzido no quinto espaço intercostal (na projeção do mamilo), anteriormente à linha axilar média. A drenagem do pneumotórax hipertensivo dispensa a realização prévia de radiografias de tórax. Os ferimentos penetrantes do tórax, em sua maioria, fecham-se espontaneamente. Todavia, os grandes orifícios permanecem abertos, enseando o equilíbrio de pressão entre a atmosfera e o interior do tórax. Se a abertura tem um diâmetro igual ou maior que 2/3 do diâmetro da traquéia, o ar tende a passar pela via de menor resistência (o defeito da parede torácica), comprometendo a ventilação. O tratamento imediato consiste da oclusão do ferimento por meio de um curativo por suas quatro bordas pode transformar um pneumotórax aberto em pneumotórax hipertensivo. O curativo deve ser fixado por três de seus lados, deixando-se uma borda livre. Cria-se um mecanismo valvular: na respiração o curativo e "sugado" e oclui o ferimento, na expiração, a borda livre permite o escape de ar para fora do tórax. A drenagem pleural fechada é realizada em um ponto da parede torácica diferente do local de penetração. A síntese do ferimento é executada em seguida. Alguns pacientes com grandes defeitos da parede torácica podem requerer intubação endotraqueal e ventilação com pressão positiva. Pacientes admitidos com o corpo estranho cravado na parede torácica são submetidos à toracotomia, procedendo-se, em seguida, a retirada do corpo estranho. O tórax instável ou flácido está associado a fraturas de múltiplos arcos costais. As fraturas das costelas isoladamente não causam hipóxia. Ela é resultante da contusão pulmonar subjacente. A dor também contribui para a insuficiência respiratória. O diagnóstico é firmado observando-se os movimentos paradoxais da parede torácica durante a inspiração e expiração e palpando-se a crepitação das costelas fraturadas. O objetivo básico da terapêutica é reexpandir os pulmões e assegurar a ventilação. O tratamento inicial consiste do alívio da dor, ventilação com oxigênio úmido e judiciosa reposição volêmica. O paciente com tórax flácido é sensível tanto a desidratação quanto ao excesso de fluido. A intubação endotraqueal depende do ritmo respiratório e dos níveis arteriais de oxigênio. A ventilação mecânica é requerida pela maioria dos pacientes, mas alguns casos, sobretudo os com fraturas de arcos costais posteriores, podem ser tratados sem apoio ventilatório mecânico. O hemotórax maciço é raro. Ocorre quando um volume maior que 1500 ml de sangue estão contidos na cavidade pleural. O diagnóstico é feito na presença de choque hipovolêmico, com maciez à percussão e ausência de murmúrio respiratório. O tratamento consiste de vigorosa reposição da volemia e drenagem pleural fechada (quinto espaço intercostal). A auto-transfusão está indicada (veja adiante).
corporal. Hemorragias que resultam em perdas de até 20% de volemia geralmente não requerem transfusão. Perdas superiores a 20% implicam em transfusão de sangue total. Na impossibilidade de se obter sangue total, emprega-se plasma e concentrado de hemácias. O sangue a ser transfundido deve ser, de preferência, submetido a prova cruzada e contraprova. No caso de hemorragias exsanguinantes, com risco iminente de vida, se o sangue tipo específico não está disponível de imediato, o sangue O deve ser empregado. A fim de se evitar futuras complicações, principalmente em mulheres em idade reprodutiva, o sangue Rh negativo é preferível. Para cada ml de sangue transfundido, devem ser infundidos três ml de solução eletrolítica. A auto-transfusão vem ganhando crescente popularidade. O sangue contido no interior de uma cavidade (o tórax principalmente) é aspirado para o interior de um frasco dotado de filtro e que contenha anticoagulante. O sangue é retransfundido na veia do paciente. As vantagens da auto-transfusão são: obtenção rápida de sangue; torna desnecessária a prova cruzada; não há risco de transmissão de doenças; não há risco de hemólise ou de reações alérgicas; não ocorre hipotermia. Por outro lado, a auto-transfusão tem os seguintes riscos: possibilidade de embolia gasosa; coagulação intravascular disseminada na vigência de auto-transfusão de grandes volumes; possibilidade da contaminação por conteúdo intestinal passar despercebido.
D - INCAPACIDADE: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA SUMÁRIA
A primeira avaliação neurológica consta da observação do diâmetro e reatividade das pupilas. O nível de consciência será avaliado pela análise dos seguintes parâmetros:
A - o paciente está alerta; V - responde a estímulos verbais; D - responde a estímulos dolorosos I - inconsciente.
Nunca é demais repetir que a hipóxia é a principal causa de alteração do estado de consciência.
E - EXPOSIÇÃO
O paciente deve ser completamente despido. Sempre lembrando de proteger o paciente da hipotermia.
02- AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Estabelecidas as medidas de reanimação da função cárdio- pulmonar, começa a avaliação secundária. A expressão "dedos e sondas por todos os orifícios" define bem a filosofia da avaliação secundária. Cada segmento do corpo deve ser examinado minuciosamente. A avaliação secundária é iniciada pelo segmento cefálico. A cabeça é examinada à procura de ferimentos do couro cabeludo e creptação de fraturas de crânio. O extravasamento de líquido cerebroespinhal pelo nariz ou pela orelha indica fratura de base do crânio. A presença de rinorragia e de otorragia pode dificultar o diagnóstico. Nestas circunstâncias, realiza-se o teste do duplo anel ("doble ring test"). Coloca-se uma gota do sangue extravasado em um pedaço de papel de filtro. Caso exista líquido cerebroespinhal misturado ao sangue, este permanece no centro e um ou mais anéis claros formam-se ao redor. Hematoma da região periorbital e da região mastóide (sinal de Battle) também podem estar associados a fraturas da base do crânio. Tais sinais podem aparecer tardiamente. Os olhos são reavaliados atentando-se para o diâmetro e reatividade das pupilas, a ocorrência de hemorragias ou deslocamentos do cristalino ou a presença de trauma penetrante. Caso o paciente use lentes de contato, elas devem ser removidas. Uma rápida avaliação da acuidade visual pode ser obtida pedindo-se ao paciente para ler algumas palavras impressas em papel. Pacientes acidentados usando capacete devem ter a cabeça e o pescoço mantidos em posição neutra, enquanto o capacete é removido. Esta manobra exige a atuação de duas pessoas. Enquanto uma imobiliza a cabeça e o pescoço, a outra retira o capacete, expandindo lateralmente. O trauma buco-maxilo-facial pode estar associado a lesões da coluna cervical, as quais podem passar despercebidas, acarretando graves complicações. O trauma facial que não resulta em obstrução das vias aéreas pode ser tratado tardiamente. Ferimentos do pescoço requerem abordagem cirúrgica e não devem ser explorados na sala de emergência. O tórax deve ser avaliado por palpação, percussão e ausculta. Fraturas, hematomas e equimoses são pesquisados rotineiramente. Hemotórax e pneumotórax são diagnosticados pela ausculta torácica. O abaulamento das bulhas cardíacas e o ingurgitamento das veias do pescoço estão relacionados ao tamponamento cardíaco. O trauma fechado do abdome representa um grande desafio diagnóstico. O abdome pode ser a sede de lesões graves que, ás vezes, não se manifesta logo após o acidente. Fraturas de arcos costais inferiores ou dos ossos da pelve estão frequentemente associados a lesões dos órgãos abdominais. Fraturas pélvicas podem ser detectadas comprimindo-se com as palmas das duas mãos as espinhas ilíacas ântero-superiores e a sínfise púbica. O toque retal pode ser útil no diagnóstico destas fraturas. Espículas ósseas podem ser percebidas durante o toque. Mais importante do que o diagnóstico pré-operatório das vísceras
anteriores e que passam a apresentar, nesta fase, dilatação unilateral da pupila e hemiparesia contra lateral. Tais sinais sugerem o desenvolvimento de um hematoma epidural agudo. Hemorragias ocultas podem ter repercussão clínica nesta fase. Os sangramentos intraperitoneais em indivíduos jovens e atléticos podem resultar tardiamente em taquicardia e hipotensão arterial. A monitorização contínua do eletrocardiograma deve ser realizada em todo paciente com contusão torácica. A contusão miocárdica pode resultar em taquicardia inexplicável, extrassístoles, fibrilação atrial e alterações ST. Bradicardia, condução aberrante e extrassístoles sugerem hipoperfusão ou hiportemia. O tamponamento cardíaco também pode se manifestar nesta fase. A hipotensão arterial que não responde à reposição volêmica é sugestiva de tamponamento cardíaco. Taquicardia, "abafamento" das bulhas cardíacas e veias do pescoço ingurgitadas completam o quadro. A introdução de uma agulha no pericárdio alivia temporariamente o tamponamento cardíaco. O tratamento definitivo consta de toracotomia e reparo das lesões. Traumatismos das extremidades precisam ser reavaliados periodicamente. Síndromes de compartimento pode se desenvolver com o passar do tempo.
