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Atendimento de Urgência em Endodontia
por Eduardo Luiz Barbin e Júlio César Emboava Spanó
Apresentar-se-ão, neste documento, aspectos relacionados ao acolhimento de pacientes vivenciando quadro clínico de urgência de natureza endodôntica. Discutir-se-ão elementos para diagnóstico e alternativas de tratamento com o objetivo de prover condições ao Cirurgião-Dentista de determinar condutas resolutivas que promovam, quando necessário, alívio aos pacientes. Considerando que a determinação do plano de tratamento é diagnóstico dependente, sugere- se que a conduta geral no Atendimento de Urgência em Endodontia deva se pautar no que segue: => realização do diagnóstico baseado em evidências observadas passiva e ativamente; => determinação das prioridades; => tratamento clínico de urgência.
Espera-se que o conteúdo apresentado, neste documento, contribua para a capacitação dos discentes e egressos dos Cursos de Odontologia em diagnosticar e tratar as urgências em Endodontia. Aconselha-se aos Cirurgiões-Dentistas o desenvolvimento constante do conhecimento tanto necessário para o diagnóstico e tratamento das Urgências de origem Endodôntica. Para um maior domínio ou entendimento, em perspectiva, dos aspectos em torno das urgências endodônticas, é imperativo adquirir, fixar, renovar e ampliar, continuamente, os elementos tanto de diagnóstico, quanto de terapêutica. Considera-se que uma forma eficaz de alcançar tal objetivo é a leitura criteriosa do conteúdo pormenorizado constante das obras citadas e repercutidas neste documento como, também, os demais textos pertinentes da literatura científica atual.
1 Introdução
Na área da saúde, poder-se-ia caracterizar os tratamentos ou atendimentos da seguinte maneira: => Tratamentos ou Atendimentos Eletivos; => Tratamentos ou Atendimentos de Urgência; => Tratamentos ou Atendimentos de Emergência.
O Tratamento ou Atendimento Eletivo é aquele previamente planejado no qual a consulta é, também, antecipadamente, agendada.
O Tratamento de Urgência é caracterizado por ser inesperado e imprevisível. O paciente que busca ou necessita de um tratamento de urgência apresenta-se incapacitado para as atividades do cotidiano e/ou vivenciando sintomatologia desagradável ou debilitante como é o caso da dor. Citam-se, entre outras, como ocorrências que se caracterizam por inibir ou dificultar as atividades do cotidiano de uma pessoa, as seguintes: => fraturas ou deslocamentos de coroas protéticas fixas em dentes anteriores; => fraturas de Próteses Totais e Parciais Removíveis.
Os quadros dolorosos associados a outros aspectos da inflamação aguda levam, com mais frequência, os pacientes ao atendimento de Urgência. Silva (2010) relata: “ ... casos de urgência referem-se a danos sofridos pelo paciente que não envolvam risco de morte, como dor de dente ou em alguma região da boca, problemas estéticos, entre outros ...”. O atendimento dos pacientes que vivenciam quadros dolorosos e/ou com comprometimento da apresentação pessoal, da fonação e da alimentação, mas que não correm o risco de evolução imediata do quadro clínico para o óbito é denominado de Atendimento de Urgência. Esse atendimento deve ser priorizado. Quanto ao atendimento das Urgências Odontológicas, considerando Aspectos Éticos e Legais, deve-se observar o que segue: Código de Ética Odontológica (CEO), aprovado pela Resolução CFO-42/2003, Capítulo V - Do Relacionamento, Seção I - Com o Paciente, Art. 7º Constitui infração ética: VII - deixar de atender paciente que procure cuidados profissionais em caso de urgência, quando não haja outro Cirurgião-Dentista em condições de fazê-lo; VIII - iniciar tratamento de menores sem a autorização de seus responsáveis ou representantes legais, exceto em casos de urgência ou emergência; XII - iniciar qualquer procedimento ou tratamento odontológico sem o consentimento prévio do paciente ou do seu responsável legal, exceto em casos de urgência ou emergência.
Observa-se que o Cirurgião-Dentista, quando do atendimento de urgência, não incorre em infração ética ao iniciar o tratamento ou procedimento clínico sem autorização ou consentimento prévio do paciente ou, nos casos dos menores de idade, dos responsáveis ou representantes legais. O Cirurgião-Dentista que deixar de atender paciente que procure cuidados profissionais em caso de urgência não incorrerá em infração ética somente quando houver outro Cirurgião-Dentista em condições comprovadas de efetuá-lo, desde que realize o acolhimento e o encaminhamento, previamente notificado (referência), de forma clara, inequívoca e eficaz com relação ao endereço, às condições de deslocamento do paciente de um serviço para o outro e demais fatores que contribuam para o atendimento do paciente necessitado. Enfatiza-se a importância da comprovação prévia da operacionalidade do serviço institucional ou do colega referenciado. Silva (2010) repercutindo o inciso 5º do artigo 3º do CEO (CFO, 2003) enfatiza: “ ...assegurando-se da continuidade do
1.1.2 Fluxo e Resolutividade
O Atendimento de Urgência necessitará de uma ou várias consultas eletivas subsequentes para que se complemente a terapêutica e se consiga resolutividade para o paciente. Portanto, os serviços de Pronto Atendimento das Urgências Odontológicas necessitam de integração com serviços eletivos bem como de um sistema de fluxo ou regulação (Portal SISREG, 2011) que permita, findo o atendimento de urgência, a referência para um atendimento eletivo possível de ser realizado em um prazo de 3 a 5 dias (ou de 2 a 5 dias) a contar da data do atendimento de urgência.
1.2 Exame de Urgência e Preenchimento do Formulário de Exame para Atendimento de Urgência
DEUS (1992) enumera três procedimentos de exame que podem ser empregados na prática clínica: => Exame Completo; => Tipo panorâmico de Exame; => Tipo limitado de exame.
O tipo limitado de exame pode ser realizado no atendimento de urgência e auxilia no diagnóstico e na determinação do plano de tratamento. Deus (1992) sugere o preenchimento do formulário de Exame Limitado no atendimento de Urgência concomitante com a determinação do diagnóstico e elaboração do plano de tratamento de Urgência. A seguir, exibe-se o formulário de exame de urgência sugerido pelo autor citado:
EXAME DE URGÊNCIA (DEUS,1992)
Nome: _____________________________________________________ Ficha nº _____________Endereço: __________________________________________________Telefone _____________ Idade: _______, Sexo: ________, Est. Civil: ________________, Data de Exame _____________ HISTÓRIA CLÍNICAQueixa principal: _________________________________________________________________ Dor: provocada (), espontânea (), intermitente (), intensa (), moderada (),precipitada pelo frio (), calor (), mastigação (), Tumefação: localização ______________, duração ______________, consistência _____________História da doença atual: ___________________________________________________________ História Pregressa (história médica):=> você goza de boa saúde? _________________________________________________________ => você está atualmente fazendo qualquer tratamento médico? _____________________________=> você tem ou teve qualquer das seguintes enfermidades ou problemas? Febre reumática (), doença do coração (), hipertensão arterial (), alergia (), asma (), artrite (), epilepsia (), diabetes (), desmaios frequentes (), sinusite (), hepatite () outras infecções ().=> você já sofreu tratamento pelos raios X, na face ou nos maxilares? => você está fazendo uso de algum medicamento?=> você já sofreu algum traumatismo na face ou nos maxilares? => você já teve alguma reação desfavorável ao tratamento dentário?=> (mulher) você está grávida atualmente? => você tem qualquer enfermidade não-relacionada aqui? EXAME CLÍNICO (OBJETIVO)Aparência geral __________________________________________________________________ Área Afetada: inspeção ou toque (+) (-) ______________, percussão (+) (-) __________________
palpação (+) (-) _________________, mobilidade classe 1 (), 2 (), 3 (_): ___________________Outros achados: __________________________________________________________________
RECURSOS SUPLEMENTARES DE EXAMERadiografia: _________________________, outros solicitados: ____________________________
RESUMODente número (): calor (), frio (), sensibilidade pulpar (), percussão (), palpação (), mobilidade (), bolsa V (), M (), D (), L (), fratura (), cárie (), fístula (); Dente número (): calor (), frio (), sensibilidade pulpar (), percussão (), palpação (), mobilidade (),bolsa V (), M (), D (), L (), fratura (), cárie (), fístula ();
Dente número (): calor (), frio (), sensibilidade pulpar (), percussão (), palpação (), mobilidade (),bolsa V (), M (), D (), L (), fratura (), cárie (), fístula ();
Dente número (): calor (), frio (), sensibilidade pulpar (), percussão (), palpação (), mobilidade (),bolsa V (), M (), D (), L (), fratura (), cárie (), fístula ().
CONCLUSÕESDiagnóstico: _____________________________________________________________________ Tratamento de Urgência Proposto: ____________________________________________________Tratamento Executado: _____________________________________________________________
Deus (1992) relaciona o instrumental endodôntico mínimo necessário para o atendimento de urgência o qual conta com o que segue: => pinça para algodão; => espelho de boca com cabo; => explorador duplo; => fio dental; => sonda periodontal milimetrada; => pedaços de gaze (quadriculados) estéreis; => aerossóis para teste de sensibilidade pulpar; => bastões de guta-percha (lamparina); => afastador de lábio de madeira; => equipamento e material para anestesia; => transiluminador de fibra ótica.
1.2.1 Diagnóstico Diferencial
Na busca pelo diagnóstico de urgência, o Cirurgião-Dentista necessita considerar as alterações inflamatórias agudas de origem endodôntica, como, também, outras lesões agudas da cavidade bucal, são elas: => Abscesso Periodontal; => Infecção Pericoronária; => Sialolitíase (formação de pedras nas glândulas salivares) ; => Queimaduras (físicas e químicas); => Doenças Viróticas; => Gengivites Agudas;
As sugestões para prescrição de Antibióticos de Leonardo (2008) são as seguintes: Pacientes NÃO ALÉRGICOS à Penicilina Pacientes ALÉRGICOS à Penicilina 1ª Opção Amoxicilina 500 mg8/8 horas – 7 dias Azitromicina 500 mg1 vez ao dia – 3 dias
2ª Opção Fenoximetil penicilina potássica 500.000 ui6/6 horas – 7 dias Cefalosporina 500 mg8/8 horas – 7 dias
3ª Opção Ampicilina 500 mg8/8 horas Clindamicina 600 mg8/8 horas – 7 dias Abscesso Fênix e Iatrogênico
Amoxicilina 500 mg somada ao Ácido Clavulânico (clavulanato de potássio) 125 mg*, 8/8 horas, 7 dias. Ref.: Clavulin®.
- Clavulin®: amoxicilina 500mg + ácido clavulânico (clavulanato de potássio) 125 mg.
As sugestões para prescrição de Vitamínico de Leonardo (2008) é a seguinte: Vitamínico Cewin 500 mg, 1 vez ao dia, por 7 dias.
1.2.2.2 Aspectos Gerais da Profilaxia Antibiótica da Endocardite Bacteriana
Leonardo (2008), repercutindo a “American Heart Association”, recomenda o uso profilático de antibiótico nos seguintes casos: => válvulas cardíacas artificiais; => histórico de endocardite infecciosa; => má formações cardíacas congênitas; => defeitos valvares reumáticos; => outros defeitos valvares adquiridos; => cardiomiopatia hipertrófica; => prolapso da valva mitral com regurgitação valvar.
Segundo relatos da “ American Heart Association ” (Adnan et al., 1997), alguns procedimentos clínicos Odontológicos devem ser executados com cobertura antibiótica preventiva em pacientes com risco de Endocardite Bacteriana. Tais procedimentos podem ser classificados da seguinte maneira: => Procedimentos com alta incidência de bacteremia; => Procedimentos com baixa incidência de bacteremia.
Dentre os procedimentos odontológicos de alta incidência de bacteremia, destaca-se: => instrumentação endodôntica do canal radicular ALÉM do forame apical; => cirurgia parendodôntica.
Nos casos dos atendimentos de urgência das morbidades de origem endodôntica, a utilização de instrumentos além do forame apical é sugerida no tratamento das periapicopatias agudas com finalidade de promover ou facilitar a drenagem (Deus, 1992; Leonardo, 2008; Leonardo & Leal,
- e caracteriza-se como um fator decisivo para a implementação da profilaxia antibiótica da endocardite bacteriana em pacientes com ocorrências sistêmicas que a indiquem.
Leonardo (2008) não recomenda o uso profilático de antibiótico nos seguintes casos: => defeitos septais atriais isolados; => defeitos septais atriais corrigidos cirurgicamente; => defeitos septais ventriculares ou persistência de duto arterioso além de 6 meses =>cirurgia prévia de revascularização do miocárdio; => prolapso da valva mitral sem regurgitação; => sopros cardíacos fisiológicos ou funcionais; => doença de Kawasaki sem regurgitação valvar; => febre reumática sem disfunção valvar; => portadores de marca-passo.
Os Protocolos para prevenção da Endocardite Bacteriana ou Infecciosa elaborado pela “ American Heart Association ” e repercutido por Leonardo (2008), sem recomendação de dose de reforço pós-procedimento, está disposto a seguir.
Regime Padrão Amoxicilina Adultos: 2,0 gramas; crianças: 50 mg/kg, via oral, 1 hora antes do procedimento. Pacientes Alérgicos à Penicilina => Clindamicina Adultos: 600 miligramas; crianças: 20 mg/kg, via oral, 1 hora antes do procedimento, ou => Cefalexina ou Cefadroxil* Adultos: 2 gramas; crianças: 50 mg/kg, via oral, 1 hora antes do procedimento, ou => Azitromicina ou Claritromicina Adultos: 500 miligramas; crianças 15 mg/kg, via oral, 1 hora antes do procedimento. * As Cefalosporinas são contraindicadas para pacientes com histórico de reações alérgicas (urticária, angioedema, anafilaxia) imediatas às penicilinas.
outros. As evidências podem ser observadas passiva e ativamente por meio dos seguintes procedimentos: => anamnese (interrogatório do paciente que visa determinar a história médica; a história odontológica e a história correlacionada à queixa principal),
- a intensidade e a continuidade da dor podem levar o paciente a fornecer relatos incorretos; => exame clínico (inspeção, percussão, palpação, sondagem e exploração); => testes de sensibilidade pulpar; => testes que evidenciam inflamação no periodonto apical; => sondagem periodontal (diagnóstico diferencial); => exames complementares - exame radiográfico.
2.1 Pulpite Aguda Reversível
Geralmente, os pacientes com dor associada à Pulpopatia, em fases iniciais, fazem uso de analgésicos e não procuram de imediato, ajuda profissional. Isso pode ser explicado pela dificuldade em acessar o serviço de saúde; compromissos profissionais, familiares e sociais ou esperança que a dor possa ser passageira. No entanto, o correto diagnóstico da Pulpite Aguda Reversível permite tratamentos resolutivos com grande probabilidade de interromper o processo patológico antes do comprometimento pulpar irreversível. A Pulpite Aguda Reversível ou Processo Inflamatório Agudo Incipiente permite uma Conduta Geral caracterizada pelo Tratamento Conservador. Geralmente o paciente relata que a dor é provocada, mas a remissão da dor ocorre logo que o estímulo é retirado. O quadro clínico caracteriza-se pelos seguintes aspectos: => hiper-algesia; => dor provocada com remissão rápida (a remissão pode ser lenta, mas ocorre em até 60 segundos); => se ocorrer dor espontânea, é intermitente e de baixa intensidade; => o uso de analgésicos é eficaz; => o aspecto macroscópico da polpa é de vitalidade/viabilidade.
O diagnóstico diferencial entre Pulpopatia Aguda Irreversível e Periapicopatia é realizado determinando-se a vitalidade pulpar por meio dos testes de sensibilidade pulpar, térmicos ou elétricos, e teste de cavidade. A constatação de vitalidade pulpar, por meio da resposta positiva ao teste de sensibilidade pulpar, sinaliza para a Pulpopatia.
Os quadros de Pulpite Aguda Reversível podem ser abordados com condutas conservadoras. Acredita-se que, por razões sociológicas, principalmente no atendimento de pacientes no Sistema Único de Saúde (SUS) nos municípios que não contemplam, na totalidade, a demanda de tratamentos endodônticos dos seus usuários, que a opção pelo tratamento conservador das Pulpopatias Reversíveis proveja resolutividade para uma parcela significativa da clientela atendida e, por esse motivo, a terapia conservadora, nesses casos, é uma opção ainda mais justificável. Cabe salientar que o tratamento conservador das Pulpopatias Reversíveis, quando possível, oferece boas possibilidades de resolutividade com baixo custo e, por esse aspecto, alinha-se com as estratégias do SUS de intervir no paciente, quando a prevenção não for possível, ainda nos estágios iniciais da doença com tratamentos de baixa complexidade, ou seja, nesse caso, tentando-se evitar a evolução para as Pulpites Agudas Irreversíveis, Necroses Pulpares e Periapicopatias cujos tratamentos são bem mais complexos. O paciente, ao optar livremente pelo tratamento conservador, deve fazê-lo esclarecido de todos os aspetos derivativos da sua escolha bem como, das alternativas de tratamento, principalmente da possibilidade do comprometimento pulpar evoluir para o quadro de Pulpite Irreversível que pode envolver dor aguda, espontânea e que não responde aos analgésicos convencionais. Nos dentes com quadro de Pulpite Aguda Reversível sem exposição pulpar avaliada após a remoção do tecido cariado, está justificada a conduta conservadora listada a seguir: => Proteção Pulpar Indireta (Forramento).
A proteção pulpar Indireta deve ser realizada nos casos onde não se observa, clinicamente, a exposição pulpar com materiais biocompatíveis seguindo o disposto na literatura dos Materiais Dentários (Anusavice, 1998). Cabe ressaltar que a proteção pulpar Indireta associada ao Tratamento Expectante é uma possibilidade terapêutica nos casos de Pulpites Agudas Reversíveis originárias de cáries profundas. O Tratamento Expectante caracterizar-se-ia pelo que segue: => retirada completa da cárie das paredes circundantes não voltadas para câmara pulpar; => retirada da dentina infectada (escurecida e que, geralmente, se desprende em lascas ou escamas) da parede voltada para a câmara pulpar; => manutenção da dentina desmineralizada pela cárie (dentina afetada) da parede voltada para a câmara pulpar com a intenção de evitar a exposição do tecido pulpar ao meio bucal.
=> destruição coronária cuja restauração não exige pino intra-radicular.
Leonardo (2008) enumera duas técnicas para Pulpotomia, são elas: => Pulpotomia Imediata (sessão única); => Pulpotomia mediata (duas sessões).
Segundo Leonardo (2008), a Pulpotomia deve ser realizada com isolamento absoluto combinado com a aplicação de soluções biocompatíveis (solução fisiológica, solução de Ringer ou água de cal), mas admite-se isolamento relativo criterioso associado ao hipoclorito de sódio a 0,5% (Líquido de Dakin) por razões de logística do atendimento como as que, muitas vezes, ocorrem nos serviços clínicos do SUS.
2.2.1.1 Pulpotomia Conservadora Mediata
A Pulpotomia Conservadora MEDIATA como tratamento conservador proposta por Leonardo & Leal (1998) e Leonardo (2008) está descrita a seguir acrescida de algumas considerações técnicas: => Bochecho pré-operatório com 10 ml de solução de gluconato de clorexidina a 0,12%, por 1 minuto; => Anestesia
- se intrapulpar, sem vasoconstritor, somente na porção coronária, sem pressão excessiva no êmbolo da seringa; => Instalação do isolamento absoluto ou relativo
- a técnica de primeira escolha deve ser a do isolamento absoluto
- o emprego do isolamento relativo criterioso deve ser justificado por questões significativas de logística, como as encontradas com frequência nos serviços do SUS (Leonardo, 2008); => Se isolamento absoluto, desinfecção/anti-sepsia do campo operatório
- clorexidina a 2,0% ou álcool iodado a 0,3% neutralizado com álcool éter 1:1; => Remoção total da dentina cariada (curetas de dentina); => Abertura coronária completa com remoção das interferências; => Remoção total da polpa coronária com instrumentos afiados (curetas); ---- se com isolamento absoluto ---- => irrigação e aspiração com água de cal, soro fisiológico ou solução de Ringer até redução do sangramento; ---- se com isolamento relativo ---- => irrigação e aspiração com hipoclorito de sódio de 0,5 (Líquido de Dakin) até redução do sangramento
- aspiração concomitante, direta e criteriosa para se evitar o contato da solução com a mucosa bucal;
=> inundação da cavidade coronária com Otosporin, manutenção por 5 a 10 minutos e aspiração
- mecha de algodão saturada com Otosporin pode ser empregada como alternativa à inundação; => posicionamento de uma nova mecha de algodão estéril saturada com Otosporin na câmara pulpar; => selamento provisório com cimento à base de oxido de zinco e eugenol corretamente espatulado (ponto de rolete ou massa de vidraceiro - Anusavice, 1998) ou cimento de ionômero de vidro (CIV); => Remoção dos componentes do Isolamento Absoluto ou Relativo; => Prescrição de Analgésico Pacientes SEM Problemas Gástricos Pacientes COM Problemas Gástricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas +Oxicodona 10 mg,1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg,1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia.
Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horasIbuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas eCodeína 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codeína 60 mg1 comprimido a cada 6 horas Dor de BaixaIntensidade Ibuprofeno 200 mg,1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg,1 comprimido a cada 4 - 6 horas
=> Referência para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 a 3 dias após o atendimento de urgência
- complementação da terapêutica endodôntica conservadora (Pulpotomia Imediata), terapêutica endodôntica radical (Pulpectomia) ou exodontia.
2.2.1.2 Pulpotomia Conservadora Imediata
A Pulpotomia IMEDIATA como tratamento conservador proposta por Leonardo & Leal (1998) e Leonardo (2008) está descrita a seguir acrescida de algumas considerações técnicas: => Bochecho pré-operatório com 10 ml de solução de gluconato de clorexidina a 0,12%, por 1 minuto; => Anestesia
- se intrapulpar, sem vasoconstritor, somente na porção coronária, sem pressão excessiva no êmbolo da seringa; => Instalação do isolamento absoluto ou relativo
- a técnica de primeira escolha deve ser a do isolamento absoluto
- o emprego do isolamento relativo criterioso deve ser justificado por questões significativas de logística, como as encontradas com frequência nos serviços do SUS (Leonardo, 2008); => Se isolamento absoluto, desinfecção/anti-sepsia do campo operatório
- clorexidina a 2,0% ou álcool iodado a 0,3% neutralizado com álcool éter 1:1; => Remoção total da dentina cariada; => Abertura coronária completa com remoção das interferências; => Remoção total da polpa coronária com instrumentos afiados (curetas de dentina); ---- se com isolamento absoluto ---- => irrigação e aspiração com água de cal, soro fisiológico ou solução de Ringer até redução do sangramento;
a água de cal contribui para a hemostasia, exerce leve ação antimicrobiana e contribui com a reparação tecidual sendo clinicamente favorável devido à biocompatibilidade. Nas situações nas quais não é possível inundar a câmara pulpar com Otosporin por um período de alguns minutos devido à destruição da coroa dental, pode-se aplicar esse fármaco por meio de mecha de algodão estéril saturada pelo medicamento. Nos casos de indisponibilidade do Cirurgião-Dentista pela logística do atendimento, a Pulpotomia Imediata descrita anteriormente poderia ser utilizada com a alteração de alguns procedimentos, tais como: => recobrimento do hidróxido de cálcio PA com base/selamento com cimento de óxido de zinco e eugenol (ZOE) na consistência de ponto de rolete ou massa de vidraceiro (Anusavice, 1998; Leonardo & Leal, 1998); => Referência para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias após o atendimento de urgência
- rebaixamento do ZOE, restauração definitiva (se resina composta, isolamento do ZOE com CIV) e proservação do paciente;
Nos serviços do SUS, a restauração definitiva na mesma sessão na qual foi realizada a Pulpotomia Imediata pode ser encarada como uma das formas de se prover resolutividade para o paciente; no caso de insucesso, a restauração definitiva normalmente não interfere no tratamento endodôntico radical, pois pode ser removida.
2.2 Pulpites Agudas Irreversíveis
Na maioria dos casos, somente com o agravamento do quadro clínico, caracterizado pela ineficácia dos analgésicos, é que o paciente busca ajuda nos serviços odontológicos de urgência. Portanto, os quadros de Pulpopatia, frequentemente vistos nos Serviços de Pronto Atendimento das Urgências Odontológicas, caracterizam comprometimento pulpar irreversível. O paciente vivenciando um quadro de Pulpopatia Aguda Irreversível frequentemente apresenta: => sinais e sintomas refratários ao uso de analgésicos; => dor debilitante que impossibilita as atividades normais do cotidiano do paciente. => dor espontânea; => dor intensa ou aguda; => dor contínua ou incessante; => dor localizada ou difusa; => o teste de percussão pode originar resposta positiva indicando Pulpopatia associada à inflamação periapical.
Como já foi dito, o diagnóstico diferencial entre Pulpopatia Aguda Irreversível e Periapicopatia é realizado determinando-se a vitalidade pulpar por meio dos testes de sensibilidade pulpar, térmicos ou elétricos, e teste de cavidade. A constatação de vitalidade pulpar, por meio da resposta positiva ao teste de sensibilidade pulpar, sinaliza para a Pulpopatia.
2.2 Do Tratamento de Urgência das Pulpopatias Agudas Irreversíveis
Uma vez localizado o dente afetado e determinado, definitivamente, o diagnóstico com base na análise reflexiva do conjunto de evidências obtidas passiva e ativamente pelo profissional, planeja-se e executa-se o tratamento de urgência. Segundo Leonardo (2008), o tratamento de urgência padrão da Pulpite Aguda Irreversível é Pulpotomia Mediata, no entanto, terapêuticas alternativas também serão apresentadas logo a seguir. Não há diferenças significativas entre a Pulpotomia Conservadora e a Pulpotomia Paliativo, exceto pelo objetivo e pela referência para consulta eletiva. Mas, privilegiando o acesso rápido à descrição do tratamento diagnóstico dependente, repetir-se-á a descrição da Pulpotomia Mediata já realizada anteriormente com pequenas modificações nos itens citados.
Paliativo: adj (paliar+ivo) Que serve para paliar. sm 1 Medicamento que tem eficácia apenas momentânea. 2 Algo que somente entretém e prolonga um desejo ou uma esperança (Michaelis). Paliativo: adj. 1. Que serve para paliar. s. m. 2. Remédio que não cura mas mitiga a doença. 3. Recurso para atenuar um mal ou adiar uma crise; adiamento. 4. Disfarce (Priberam).
2.2.1 Pulpotomia Paliativa Mediata
A Pulpotomia MEDIATA como tratamento paliativo de urgência dos quadros de Pulpite Aguda Irreversível proposta por Leonardo & Leal (1998) e Leonardo (2008) está descrita a seguir acrescida de algumas considerações técnicas: => Bochecho pré-operatório com 10 ml de solução de gluconato de clorexidina a 0,12%, por 1 minuto; => Anestesia
- se intrapulpar, sem vasoconstritor, somente na porção coronária, sem pressão excessiva no êmbolo da seringa; => Instalação do isolamento absoluto ou relativo
- a técnica de primeira escolha deve ser a do isolamento absoluto
- o emprego do isolamento relativo criterioso deve ser justificado por questões significativas de logística, como as encontradas com frequência nos serviços do SUS (Leonardo, 2008);
=> Remoção total da dentina cariada (curetas de dentina); => Abertura coronária completa com remoção das interferências; => Remoção da polpa coronária com instrumentos afiados (p.ex.: curetas de dentina ou brocas); => irrigação e aspiração com hipoclorito de sódio a 1,0% até redução do sangramento
- com cânulas 30G (diâmetro 30/100 mm) no Comprimento de Trabalho provisório (CTP); => Exploração do canal com instrumentos #10 e #15 no CTP
- CT provisório - comprimento médio ou de 2/3 de raiz ou ainda Comprimento Aparente do Dente subtraído de 2 a 4 mm, => Odontometria: Comprimento Real de Trabalho (CRT) com limite de 1 a 2 mm aquém do ápice radicular); => Remoção da polpa radicular no CRT
- descolamento da polpa com instrumento #08 ou #10 e remoção com extirpa nervo, ou
- remoção do tecido pulpar por fragmentação por meio de limagem no CRT com instrumentos #10 e #15; => irrigação abundante com hipoclorito de sódio a 1,0% e aspiração; => secagem (aspiração com cânula de pequeno calibre e cones de papel absorvente); => introdução de medicação intracanal contendo hidróxido de cálcio (Pasta Calen - Seringa ML); => acomodação de uma mecha de algodão sobre a embocadura do canal radicular; => selamento provisório com cimento à base de oxido de zinco e eugenol; => Remoção dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrição de Analgésico Pacientes SEM Problemas Gástricos Pacientes COM Problemas Gástricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas +Oxicodona 10 mg,1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg,1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia.
Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horasIbuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas eCodeína 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codeína 60 mg1 comprimido a cada 6 horas Dor de BaixaIntensidade Ibuprofeno 200 mg,1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg,1 comprimido a cada 4 - 6 horas
=> Referência para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias após o atendimento de urgência
- complementação da terapêutica endodôntica radical ou exodontia.
2.2.1.2 Considerações Sociológicas e Técnicas
Todos os preceitos técnicos e biológicos da terapêutica endodôntica de rotina devem ser observados no tratamento endodôntico de urgência, como, por exemplo, a irrigação com cânulas 30G (diâmetro de 30/100 mm) que possam atingir o CRT diminuído de 2 a 3 milímetros, aspiração e inundação após atuação de um instrumentos dentro do canal e previamente à utilização do seguinte, utilização de materiais estéreis como, p. ex., mechas de algodão e gaze e a remoção, com
frequência e dinamismo, do acúmulo de sangue na coroa dental para evitar alterações da cor do dente. A anestesia intrapulpar é uma alternativa a ser empregada nas situações nas quais a técnica anestésica de escolha não se apresenta eficiente para eliminar a dor do paciente durante o procedimento. Cabe ressaltar que, nas Pulpotomias Mediatas e Imediatas, a anestesia intrapulpar deve ser aplicada apenas na polpa coronária. O material selador provisório pode ser à base de óxido de zinco e eugenol, reforçado ou não, em consistência de massa de vidraceiro ou ponto de rolete (Anusavice, 1998) como, por exemplo: ZOE, IRM, Cimpat, Coltosol, Cavit, Pulpo San. Em casos de grande destruição coronária, o cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado (IRM) e o cimento de ionômero de vidro (CIV) são indicados. O CIV apresenta a vantagem de possuir a capacidade de união química à estrutura dental, mas com a desvantagem do custo mais elevado e da dificuldade de sua remoção na consulta eletiva subsequente.
2.2.3 Pulpotomia Anódina Paliativa de Urgência
Anódino (a.nó.di.no) adj (an+ódino) 1 Farm Que é capaz de acalmar ou fazer cessar as dores: Remédio anódino (Michaelis).
A aplicação de anódinos ainda é utilizada no tratamento das urgências endodônticas causadas pelas Pulpopatias Agudas Irreversíveis. Essa conduta confere rapidez à consulta de urgência, mas determina o tratamento endodôntico radical nas consultas subsequentes. A sequência clínica da Pulpotomia Anódina Paliativa de Urgência (Deus, 1992) está descrita a seguir: => Anestesia; => Instalação do isolamento absoluto; => Desinfecção/anti-sepsia do campo operatório
- clorexidina a 2,0% ou álcool iodado a 0,3% neutralizado com álcool éter 1:1; => Remoção de toda dentina cariada; => Abertura coronária completa com remoção das interferências; => Remoção total da polpa coronária com instrumentos afiados (curetas ou brocas); => Toalete e irrigação com hipoclorito de sódio;
- irrigação com seringa ou aplicação com mechas de algodão estéril saturadas com a solução;
- aspiração concomitante, direta e criteriosa para se evitar o contato da solução com a mucosa bucal; => hemostasia com irrigação copiosa; => secagem com mecha de algodão estéril;
