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Começo a aula com esse ensinamento que eu gosto muito do Prof. Pierluizzi Piazzi: “O que eu falo vocês entendem” e não aprendem. A gente acha que quando vem para aula, aprendemos e, na verdade, você entende e não aprende. É tanto que um dia a gente sabia trigonometria, função exponencial, logaritmos. Você não aprendeu e depois esqueceu. O que aconteceu é que você apenas entendeu e fez a prova. A ideia que quero passar para você é que assistam a aula, anotem o que estão aprendendo, cheguem em casa e revisem tudo que aprendeu e, aí sim, você aprendeu o assunto. Mas, para fixar o assunto, você precisa praticar o assunto. Se não praticar, você não vai aprender, não vai reter o conhecimento. Falando de politrauma , precisamos falar de Adams Cowley que após sofrer um acidente de avião com sua família, onde alguns morreram na mesma hora e outros morreram em momentos seguintes, trouxe o seguinte pensamento “Há uma ‘hora de ouro’ entre a vida e a morte para os doentes gravemente traumatizados”. Depois esse conceito foi modificado para “período de ouro” , porque nem sempre todo mundo tem uma hora, às vezes tem minutos entre a vida e a morte ou morre na hora, a depender do trauma. Ele colocou essa ideia porque para salvar as vítimas o ideal é que a equipe atenda lá no local do acidente e não levar para o hospital. A equipe médica deve atender no local do trauma. Antigamente, já existia o atendimento pré- hospitalar, mas o civil começou aqui. O nosso modelo de atendimento é mais ou menos o francês, de equipe médica. A diferença é que o francês, em todas as ambulâncias têm médicos e aqui não, tem o suporte básico e o suporte avançado a depender do tipo de atendimento, é feito uma triagem pela regulação e enviada a ambulância.
A primeira fase da nossa aula é sobre epidemiologia. Sabemos que o número de sequelas e de mortes são muitos no Brasil. Não só no Brasil, como no mundo todo. O custo é muito grande com os sequelados, as mortes, as questões psicológicas. Falado de trauma, sabemos que a maior parte dos estragos são em traumas fechados (75%), sendo 25% os penetrantes. O maior número dos traumas fechados é o acidente automobilístico, seja de carro, de moto, depois vem queda, suicídio. Mas, a causa maior mesmo é do acidente automobilístico. Já os penetrantes, os principais, são arma de fogo e arma branca. Olhando essa imagem, conseguimos visualizar o carro (fusca) com o para-brisa quebrado, que podemos imaginar que foi a cabeça, esse sinal é chamado de “olho de boi”. Quando desço da ambulância e olho para essa cena já consigo imaginar que o paciente teve TCE, lesão cervical. Ainda não vi o paciente e já consigo prever tudo isso. No pré-hospitalar tem muito isso, ao enxergar a cena já consegue desenhar como o acidente aconteceu. O primeiro pico de morte pré-hospitalar é chamado de mortes imediatas. Aconteceu o acidente e já tem óbito, seja por decapitação, esmagamento, lesão grave. Como consigo reduzir essas mortes do primeiro pico? Prevenção principalmente. Não adianta intervir, tem que prevenir. O segundo pico são as mortes precoces. É aquela morte de trauma grave em que você chegou, atendeu, levou para o hospital e morreu lá no hospital. Acontece por trauma grave de abdome, de pulmão, por exemplo. Morreu após minutos, horas de atendimento. Como poderia reduzir a mortalidade desse segundo pico? Atendimento pré-hospitalar adequado, equipe bem treinada para atender, ambulância equipada, material no hospital, raio-X. Com isso consigo melhorar a logística para diminuir a mortalidade do segundo pico. O primeiro pico é só com prevenção mesmo. O terceiro pico de mortalidade são as mortes tardias. Aqui são os pacientes internados que pega uma infecção hospitalar, por exemplo, evolui com sepse, vai para UTI, os pacientes pós-UTI, os internamentos que ficam lá e acabam morrendo por outra causa que não o trauma. Outro exemplo: paciente ficou 3 horas na prancha rígida, abriu uma escara, infeccionou, teve sepse e morreu ou fez uma flebite e morreu pela infecção e não pelo trauma. Chegou na cena, a primeira coisa a se fazer é a avaliação da cena. Ao olhar para essa cena (imagem do slide), ele está pegando fogo_. Consigo atender esse paciente?_ Não. Preciso de ajuda dos bombeiros, preciso acioná-los. Quando você chega na cena a prioridade é VOCÊ, a sua segurança, a segurança do socorrista e da equipe. Se você chegou e percebeu o risco, não entra e, se você só percebeu o risco quando entrou na cena, saia. Isso não é
Policia Rodoviária Federal (PRF), e qual o número? 191; ➢ Se fosse um desabamento de encosta, para quem eu ligo? Defesa Civil – número 199; ➢ Polícia – 190; ➢ Bombeiros – 193; ➢ SAMU – 192. Então, percebam que cada serviço pertence a uma gestão e é complicado no Brasil. Nos estados unidos todos esses serviços têm um só número, 911, para o qual você liga e é questionado qual sua emergência para que seja direcionado ao serviço adequado. No Brasil, se você ligar para o SAMU ele pergunta qual o seu endereço e caso o solicitante não saiba com exatidão, perde-se muito tempo explicando as referências. Em outros países, como nos EUA, as ligações são rastreadas e sabe-se exatamente para onde mandar a ambulância. Se você vai atender avaliando a cena, você tem que posicionar a viatura em uma posição que te proteja, que seria antes da cena e voltado para fora (não da direção do atendimento), pois se algum carro bater aqui (aponta para a traseira da viatura) o carro irá nessa direção e livra você. Além disso, deve-se posicionar os cones para proteger o local de atendimento, sendo o primeiro deles colocado à distância da velocidade da via – se a via é 80 km/h o primeiro cone tem que estar a 80 metros da cena, o que corresponde a 80 passos (se houver chuva, fumaça ou neblina a distância deve ser dobrada – isso se encontra na legislação de trânsito). Aqui temos a posição da ambulância, sempre antes do atendimento. Com relação à física do trauma (antes chamada de biomecânica ou cinemática) eu gosto sempre de perguntar “pessoal, o que aconteceu aqui?”, pois Às vezes você é chamado para uma coisa e quando chega lá é outra. Aí você avalia a cena, vê qual foi o tipo de trauma, a gravidade, olhando para o veículo você já vê a deformidade, a possibilidade de lesões, se houver queda e qual foi a altura, se o airbag inflou, tempo de parada, freou ou não freou, se tem envolvimento de arma de fogo ou branca (qual o tipo e o calibre)... tudo isso conseguimos identificar, não detalhadamente, mas é importante tem uma noção disso no atendimento pré- hospitalar. Quando há orifício, avaliar se é de entrada ou de saída, vocês verão isso em Medicina Legal. Quando você vê uma área enegrecida aqui em volta, já sabe que é orifício de saída (apontando para o slide). Nem sempre dois orifícios são duas perfurações, podendo ser uma de entrada e outro de saída. Às vezes você vê três perfurações, podendo ser um de entrada e uma de saída e mais um de entrada onde a bala não saiu.
Aí na física do trauma, pensando em colisão, voltamos à lei de Newton que diz que tudo que está em movimento tende a continuar em movimento. Então se eu colido o carro a 100 km/h em uma parede o carro para, mas eu continuo a 100 km/h e me choco com o volante, e consequentemente meus órgãos internos continuam a 100 km/h e se chocam contra a parede do tórax e do abdome. É daí que vêm as hemorragias internas, por isso que a maior parte dos traumas são fechados. Então, uma colisão na verdade corresponde a três colisões. O impacto pode ser frontal, lateral, traseiro e afins e a lesão será de acordo com impacto. Lesão acontecia muito no passado, lesão cervical (de chicote), porque os carros não tinham encosto traseiro (aponta para o slide), hoje em dia os carros têm encosto e eu consigo evitar mais esses traumas. Nas imagens temos os traumas de acordo com as direções: em cima do volante temos TCE e trauma de tórax; por baixo do volante temos trauma de membros inferiores (o ocupante bate os joelhos no painel, e conseguimos identificar pelo painel danificado – nesses pacientes podemos suspeitar de fratura de fêmur e de bacia); nos capotamentos temos todos os tipos de lesões (lateral, angular, frontal...), pois pega todas as direções do carro. Aqui temos o modelo do PHTLS/ATLS – no PHTLS falamos muito em XABCDE e no trauma falamos em ABCDE. Você tem que se preparar, a triagem é feita pela ligação no telefone. A primeira abordagem é a avaliação primária onde identificamos o problema, tratamos e reavaliamos, essa é a dinâmica. A ideia é sempre salvar o maior número possível de vítimas de vítima e, quando temos poucos socorristas, isso é feito atendendo sempre do menos grave ao mais grave (quando se tem muitos socorristas essa lógica pode ser invertida). Não existe prioridade de atendimentos com relação a idosos, crianças ou gestantes, a prioridade é sempre salvar o maior número de vítimas. Então se eu tenho poucos socorristas e muitas vítimas salvamos o menos grave primeiro, como por exemplo: eu tenho uma pessoa com sangramento na perna, uma com insuficiência respiratória e outra com parada cardiorrespiratória (PCR). O atendimento da PCR é rápido ou demorado? É demorado, então se eu demorar atendendo esse paciente da PCR o do sangramento pode chocar e morrer e o da insuficiência respiratória pode evoluir para PCR morrer, assim como o paciente da PCR pode também morrer, assim eu perco os três pacientes. Mas se eu começar a atender pela hemorragia e controlar o sangramento e pedir para alguém segurar o curativo, em seguida vou para o paciente da IR ofereço oxigênio e depois vou para o da PCR, que morreu, mas vejam que apenas um morreu. Então essa é a lógica de atender primeiro os menos graves, o difícil é convencer a população a isso durante a atendimento.
Na ambulância eu vejo a hemorragia, no atendimento aquela hemorragia que eu já sei que é arterial, continuo é venoso, o capilar é extremidade se controla sozinho, para conseguir controlar hemorragia, se for arterial eu consigo controlar com torniquete, não adianta ficar fazendo compressão direta, que ele não vai controlar. Eu podo logo um torniquete no paciente, é um padrão internacional essas cores aí, quando você ver algum vídeo com o torniquete azul, saiba que aquilo ali é um treinamento, treinamento padrão é usar o torniquete azul, o laranja é o civil, que chama atenção, é o nosso que a gente usa chega no hospital tem que colocar o torniquete laranja que é para ficar bem visível, porque vai vir um cirurgião abordar aquela lesão, quanto tempo eu vou usar o torniquete? O tempo do cirurgião abordar, o mais rápido possível é pegar na cena e levar pro hospital e o cirurgião vai abordar quando chegar lá, minutos até 2 horas você pode usar tranquilo que não vai ter lesão de extremidades, mas é melhor lesão de extremidades do que morrer por conta do sangramento, o que mais mata no ponto de trauma é sangramento, é melhor botar o torniquete e conseguir controlar essa hemorragia. A compressão direta é muito eficaz em sangramentos venosos, ao comprimir você consegue controlar a hemorragia, mas a arterial é mais complicado. Imobilizações também ajudam a conter sangramentos, a gente vai ter uma aula especifica prática depois de imobilização de fraturas, ai ele começa a passar slides : a hemorragia antes era no C, agora é no X; tipos de torniquetes. Aí eu vou abordar a via aérea para abordar a via aérea, se precisar intervir na via aérea, abertura da via aérea, o trauma (Ele disse trauma, mas eu acredito que ele quis dizer qual a manobra) vai ser qual? Jaw Thrust, que a anteriorização do ângulo da mandíbula, eu não vou fazer essa movimentação chin lift porque eu vou estar movimentando muito a coluna cervical. No passado, há pouco tempo, esse procedimento tava na faculdade, alguém já disse para vocês o seguinte: Todo paciente politraumatizado até que se prove o contrário tem uma lesão cervical, então colar cervical para todo mundo. Isso era uma verdade até 2019, depois disso chegamos ao entendimento o conceito de restrição do movimento da coluna e avaliar se tem indicação ou não do colar cervical, não é para usar em todo mundo o colar cervical, em alguns pacientes prejudica, movimentam muito, acabam movimentando mais, você coloca o colar ele fica muito agitado, tem pressão de jugular, atrapalha o retorno venoso, o paciente com TSE, então tudo isso tem que ser avaliado, não saiam (acho que ele quis dizer caiam) naquele conceito de imobilização de cervical, não, é restrição do movimento da coluna, é o termo adequado.
Movimentou a via aérea e mesmo assim continuo o ruido respiratório, o que pode ser? A base da língua, movimentou, continuou o ruido? Não é mais a base da língua, agora é secreção, bronco-aspirar, ponta rígida de respiração, trauma, depois vai usar máscara, vocês vão ter aulas especificas aqui na emergência cirúrgica, aula de via aérea, aula de trauma de tórax, vocês vão ver ir de maneira mais específica nessas aulas, estou aqui apenas dando uma visão geral para vocês. E aí se tiver a via aérea pérvia vou usar a Cânula Orofaríngea, teve uma vez que a gente perguntou no congresso para que serve a cânula orofaríngea, aí alguém respondeu: É para o paciente não morder o tubo, ai eu falei que sedação serve para isso, o guedel é para manter a via aérea pérvia até você decidir entubar. Vocês vão aprender a técnica de inserção do guedel depois. O paciente ele morre não porque não foi entubado, é o quanto que ele foi ventilado, as vezes o Ambu ou vocês fazem uma via aérea cirúrgica, vocês vão aprender na prática de via aérea cirúrgica, para vocês conseguirem ventilar esse paciente. O protocolo que eu falei é esse aqui, o paciente tem mais de 65 anos de idade? Já restringe o movimento da coluna, bota o colar cervical, faz imobilização manual, logo de cara. Não tem 65 anos, mas como está o estado mental? A respeito da intoxicação exógena, tem alteração de consciência, usa o colar porque vai ser complicado de você fazer a avaliação nele, o mecanismo de trauma foi importante? Você o capô está destruído, tem possibilidade grande de ter lesão cervical, colar cervical. Lesão com distração, o que é? Está doendo o pescoço? O paciente vai lá e responde que está doendo o pé, veja bem, eu perguntei se está doendo o pescoço, você deveria responder que não está, se você está falando sobre a dor no pé, pode ser que a dor no pé esteja tão grande que esteja mascarando a dor cervical, isso é uma lesão por distração com indicação de imobilizar/estabilizar. Dor/problema de sensibilidade ou deformidade anatômica da coluna cervical, déficit sensitivo/motor esse paciente deve ser restrito, se não tem nenhum desse, então não tem indicação de restringir, eu estou falando isso para vocês porque quando vocês estiverem no HGE e chegar um paciente do SAMU, você pergunta o que foi: acidente de moto e o cara chega sem colar cervical, por quê? Porque pelo protocolo não há indicação de colar cervical, no passado todos tinham indicação de usar colar cervical, por isso estou dizendo isso para vocês, um cirurgião das antigas vai dizer “não, por que não vai usar o colar? Tem que usar o colar, só pode tirar depois do raio-x” e ainda tem alguns que vão dizer que é só depois da TC e o paciente vai estar lá se mexendo, todo agitado, se movimento mais do que se estivesse sem.
lactato e soro fisiológico, não entra nessa briga porque toda hora sai uma pesquisa dizendo o que é melhor, o que eu faço? Bota o soro, acabou? Bota o ringer agora, agrada todo mundo. 1 acesso venoso ou 2? No ATLS preconiza 2 porque ele fala que uma é para puncionar e mandar para o laboratório, colher a tipagem sanguínea provavelmente usada e fazer concentrado na veia exclusiva e a outra vai ser para medicações, (não ouvi 2 palavras 36:08) ta lá 1 acesso é o suficiente, porque eu não vou fazer exames, não vou fazer utras medicações, é uma via so para soro, qual é o Gelco adequado? 18 antigamente era o 14, hoje é o 18, quando é que eu faço rogerio? Depende da pressão do paciente, hoje tem o conceito de hipotensão permissiva que é a sistólica de 90 e PR 65 mantendo isso ai estável, beleza é o suficiente para controlar a hemorragia, melhor do que hiperhidratar e ativar o sangramento do paciente, o uso de transamin (1 ampola) ajuda a controlar o sangramento. Na avaliação neurológica, ai eu faço avaliação do Glasgow e pupila, você tem a tabelinha ali, vai olhar a abertura ocular, resposta verbal e motora, ainda tem um incremento de 2018 que é a avaliação pupilar, uma pupila não responde? diminui 1 ponto, 2 não responde? diminui 2 pontos, então o Glasgow se antes a menor pontuação era 3 agora é 1, porque se as 2 pupilas não responderem eu diminuo 2 pontos, ai eu chamo ele de Glasgow P. A pupila está aí, isocórica, miose, midríase, anisocoria no livro é assim ó: de 1 a 10, numa escala de 1 a 10, aqui é 1 e aqui é 10, então no livro é assim e na vida real é assim. Conseguem perceber que está anisocórica? E percebem que a diferença é discreta, ali é como se fosse um 6/4 ou 5/4 ou 5/6, o tamanho da pupila, mas se você não conseguir perceber e mesmo assim fica achando que uma está maior que a outra e com o passar do tempo e aumentando o sangramento/lesão, aí fica mais claro a anisocoria a ponto de chegar ao nível do livro. O E é o controle da hipotermia ne? Aí você vai fazer uma manta térmica pro paciente.
Aí você vai entrar lá no exame secundário, que é a história ampla, ou SAMPLA entrou o S porque agora tem sinais e sintomas. Então alergias, medicamentos cirúrgicos, passado médico, Líquidos e alimentos ingeridos, exame físico, muitas vezes feito durante o transporte. Medidas auxiliares aí vem os exames e a utilização de sondas e tubos em todos os orifícios, é dito muito isso. Para salvar o paciente o tratamento final vai ser onde? Então tem que ter uma harmonia entre o atendimento pré-hospitalar, de emergência, centro cirúrgico e UTI, é um elo da cadeia, para o paciente sobreviver, ele tem que ter isso harmonicamente, a chance de sobreviver é maior, se um elo desses for quebrado, aí já dá morte, preparado para dar o xeque-mate nesse paciente ele nos deixar.
