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ATENDIMENTO AO PACIENTE PSIQUIÁTRICO: MANEJO EM URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS
Rafael Mondrzak Laura Marostica Hugo Karling Moreschi Júlia Frozi Marco Antonio Pacheco
UNITERMOS
SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA; SERVIÇOS MÉDICOS DE EMERGÊNCIA; URGÊNCIAS; EMERGÊNCIAS.
KEYWORDS
EMERGENCY SERVICES, PSYCHIATRIC EMERGENCY MEDICAL SERVICES; URGENCY; EMERGENCIES.
SUMÁRIO
O trabalho a seguir visa orientar e guiar médicos que se deparam com o primeiro atendimento a um paciente psiquiátrico.
SUMMARY
The paper that follows has the intention to guide doctors that will face with the first assessment of a psychiatric patient.
INTRODUÇÃO
O atendimento das emergências psiquiátricas até a década de 60 era muito precário. Não existia um serviço especializado e os pacientes acabavam sendo atendidos em manicômios, serviços de saúde não psiquiátricos ou instituições políticas e religiosas.^1 Com a II Guerra Mundial, surgiu o atendimento de emergências psiquiátricas com o objetivo de tratar os soldados, e devolvê-los ao campo de batalha o mais rápido possível. Porém, o serviço especializado só teve lugar na década de 60, inicialmente nos Estados Unidos, chegando ao Brasil apenas em 1980, durante a reforma de assistência à saúde mental. Nessa época, os manicômios foram substituídos por opções de atendimento extra-hospitalares, como ambulatórios, hospitais-dia e pensões.^2 Surgiram então as emergências psiquiátricas, com novos parâmetros de internação e manejo do paciente psiquiátrico. No entanto, ainda hoje nos
deparamos com uma alta prevalência de emergências psiquiátricas fora de instituições especializadas, como hospitais gerais e, mesmo na prática médica, variando de 10% a 60%,^3 o que sugere que as emergências psiquiátricas ainda precisam melhorar o acesso e a abordagem aos pacientes. Esse trabalho tem como objetivo revisar o atendimento e o manejo dos pacientes que chegam a emergências psiquiátricas, com ênfase na triagem e primeira abordagem desses.
Epidemiologia De acordo com Sadock,^4 os pronto-socorros psiquiátricos são usados igualmente por homens e mulheres e mais por pessoas solteiras do que casadas. Os mesmos autores citam que 20% desses pacientes são suicidas e 10% apresentam características violentas. Os diagnósticos mais comuns de serem encontrados são os transtornos de humor, esquizofrenia e dependência de álcool. Aproximadamente 40% dos pacientes atendidos em emergência psiquiátrica necessitarão de internação hospitalar.
Primeira avaliação De uma forma bastante sucinta, podemos definir como emergência psiquiátrica toda e qualquer situação em que existe risco significativo de vida ou injúria grave para o paciente ou para outros, necessitando de uma intervenção médica imediata. No entanto, é importante ressaltar a diferenciação existente entre as situações de emergência, urgência e atendimento eletivo: Emergência: geralmente existe um distúrbio de sentimentos, ações e pensamentos que podem gerar risco social ou de vida grave, necessitando de intervenção imediata (minutos ou algumas horas). Como exemplos, podem se destacar: tentativa de suicídio e automutilação. Urgência: situação mais branda, com riscos menores, que necessita de intervenção em um curto prazo (dias, semanas). Exemplos: comportamentos bizarros, quadros agudos de ansiedade, síndromes conversivas, entre outros. Atendimento eletivo: situação em que a rapidez da intervenção não é critério a ser considerado. Essas situações envolvem pacientes que buscam atendimento para renovação de receitas médicas, quadros de ansiedade leve etc. Uma vez identificada a situação de emergência ou urgência, deve se prosseguir com um raciocínio lógico e coerente, a fim de se evitar diagnósticos imprecisos e condutas erradas. Para tanto, os autores KAPCZINSKI et al, no livro Emergências Psiquiátricas, sugerem os seguintes passos:
Figura 1 – Registro de atendimento na emergência
Por fim, o médico ao concluir sua avaliação inicial, deverá ter plena condição de responder se o paciente está seguro, se existe um quadro orgânico causador, se o paciente está psicótico, se existem ideações homicidas e suicidas e se a capacidade de autocuidado do paciente esta preservada. Com a combinação de todas essas repostas, a conduta poderá ser tomada com segurança e a margem de erros minimizada, o que previne desfechos muitas vezes trágicos em emergências. KAPCZINSKI et al resume o primeiro atendimento muito claramente de acordo com a Figura 2.
Figura 2 – Avaliação do paciente na emergência
Farmacoterapia O conhecimento sobre psicofármacos, principalmente benzodiazepínicos e antipsicóticos, é de extrema importância para qualquer médico em uma situação de urgência ou emergência, sendo ela psiquiátrica ou não. De uma maneira geral, não existe regra para a decisão do uso de medicação, ficando a critério de cada avaliador. Vale ressaltar que existem situações em que a contenção mecânica deve ser priorizada. Pacientes violentos e agressivos podem ser controlados de forma muito efetiva com o uso do antipsicótico típico Haloperidol, na forma intramuscular. O mesmo é utilizado na dosagem de 5 a 10 mg, em intervalos de 30 a 60 minutos, e também possui efeito sedativo. O objetivo aqui não é buscar a sedação plena, mas restaurar no paciente a capacidade de dialogar, permitindo a identificação do efeito causador da agitação. Os pacientes agitados ou em pânico podem também ser tratados com o benzodiazepínico Lorazepam, com dose de 2 a 4mg, na forma intramuscular.
