Redes de Atenção Psicossocial: Um Modelo Não Hospitalocêntrico de Cuidados Mentais, Exercícios de Enfermagem

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

ADALCI OLIVEIRA DA SILVA D´RAMOS

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO

PSICOSSOCIAL

FLORIANÓPOLIS (SC)

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

ADALCI OLIVEIRA DA SILVA D´RAMOS

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO

PSICOSSOCIAL

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Opção Atenção Psicossocial do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista. Orientadora: Profa Dra Bianca Cristina Ciccone Giacon

FLORIANÓPOLIS (SC)

AGRADECIMENTOS

Agradeço aos professores, pela

competência e paciência.

Agradeço a todos os meus familiares pelo

incentivo e apoio me dado.

O homem é uma corda, atada entre o animal e o além do homem - uma corda sobre um abismo. Perigosa travessia, perigoso a caminho, perigoso olhar para trás, perigoso arrepiar-se e parar. O que é grande no homem é que ele é uma ponte e não um fim: o que pode ser amado no homem é que ele é um passar e um sucumbir. Amo Aqueles que não sabem viver a não ser como os que sucumbem, pois são os que atravessam. Friedrich Nietzsche

SUMÁRIO

• 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................
  • 1.1 Objetivos....................................................................................................
  • 1.1.1 Geral.......................................................................................................
  • 1.1.2 Específicos..............................................................................................
• 2 METODOLOGIA......................................................................................................
• 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...............................................................................
  • 3.1 A Reforma Psiquiátrica no Brasil...............................................................
  • 3.2 Modelos de atenção em Saúde Mental.....................................................
  • 3.2.1 Dispositivos de ação terapêutica na Saúde Mental................................
  • 3.2.2 Cuidados de enfermagem em Saúde Mental.........................................
  • 3.3 Entendendo a atenção psicossocial .........................................................
  • 3.3.1 Prática de Saúde Mental na Atenção Psicossocial................................
  • 3.3.2 A família e a atenção psicossocial .........................................................
    • Psicossocial.......................................................................................... 3.3.3 Interdisciplinaridade como requisito para a enfermagem da atenção
• 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................................................
• 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................
• REFERÊNCIAS..........................................................................................................

1 INTRODUÇÃO

As antigas práticas em saúde mental foram norteadas por ações de violência, tanto explícitas como veladas, agressões físicas, poder do profissional sobre o usuário, repressão moral, inclusão social anômala e com o predomínio referencial de um modelo biológico e psicológico (ZERBETTO; PEREIRA, 2005). A intenção atual dos órgãos de saúde é o processo de construção e o fortalecimento de um novo modelo de atenção psicossocial. Essa mudança implica em ações nas esferas da concepção da saúde mental e dos meios teórico-técnicos, da organização das relações intrainstitucionais e de seus agentes com a clientela, bem como, a população em geral e da efetivação de suas ações em termos terapêuticos e éticos (ZERBETTO; PEREIRA, 2005). Neste contexto de mudanças no cuidado do indivíduo com transtorno mental, a assistência de enfermagem ao paciente vem se desenvolvendo e buscando atender às propostas provenientes da Reforma Psiquiátrica. Ela propõe aos profissionais de saúde a implementação de uma prática contrária àquela oferecida na psiquiatria tradicional, a qual é caracterizada pelo isolamento e pelo tratamento punitivo, voltado para a contenção física e química dos indivíduos portadores de transtornos mentais (ZERBETTO; PEREIRA, 2005). A Reforma Psiquiátrica brasileira, iniciada na década de 1980, implantou novas propostas e possibilidades de assistência ao paciente com transtorno mental, garantindo o exercício de seu direito a cidadania. A reorganização do modelo de assistência psiquiátrica no Brasil se deu acerca da construção de uma rede de assistência extra-hospitalar que permitisse ao paciente psiquiátrico ser cuidado, também, em Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) (ZERBETTO; PEREIRA, 2005). Para Aranha e Silva (2003), a nova orientação do modelo assistencial vem propondo um processo de implantação gradativa e crescente dessa nova rede de cuidados aos indivíduos com transtornos mentais. Tal organização necessita de uma complexa estrutura formada por serviços comunitários articulados e recursos territoriais, culturais, sociais, enfermarias de saúde mental em hospitais gerais, residências terapêuticas e cooperativa social.

uma equipe interdisciplinar na busca da reabilitação psicossocial. Todavia, esta tarefa não é fácil, demanda que os profissionais de saúde, entre eles os de enfermagem, revejam suas posturas diante do outro (KANTORSKI et. al., 2008). Portanto, a justificativa dessa investigação baseou-se na importância de se refletir sobre a assistência de enfermagem na atenção psicossocial. Para a condução da pesquisa partiu-se da seguinte questão: qual o papel do enfermeiro nos Centros de Atenção Psicossocial?

1.1 OBJETIVOS 1.1.1 Geral

Descrever a Assistência de Enfermagem na Atenção Psicossocial, a partir da perspectiva de seus atores.

1.1.2 Específicos

• Analisar a Reforma Psiquiátrica no Brasil.
• Delinear o significado da Saúde Mental.
• Identificar o significado dos CAPS.

2 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, descritivo-exploratório, com abordagem qualitativa. O estudo descritivo-exploratório tem por objetivo descrever completamente determinado fenômeno, como, por exemplo, o estudo de um caso para o qual são realizadas análises empíricas e teóricas. É possível ser encontradas, tanto em descrições quantitativas e/ou qualitativas, quanto acumulação de informações

detalhadas como as obtidas por intermédio da observação participante (MARCONI; LAKATOS, 2005). A abordagem qualitativa é um método que se aplica ao estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das opiniões, produtos e interpretações que os humanos fazem a respeito de como vivem, sentem e pensam (MINAYO, 2006). Após a definição do tema, foi feita uma busca eletrônica nas bases de dados de periódicos científicos LILACS e SCIELO, durante o período de 2000 a 2011, utilizando os descritores saúde mental, atenção psicossocial, assistência de enfermagem. Além disso, alguns livros foram consultados para conhecimentos gerais a respeito do assunto. Após a coleta, as informações e resultados obtidos foram analisados e comparados, considerando alguns aspectos relevantes da assistência de enfermagem na atenção psicossocial. No estudo do material, foram atentados para os seguintes aspectos: tipo de estudo (revisão bibliográfica); enfoque (atenção psicossocial); sujeitos da pesquisa (trabalhadores de enfermagem); tipo de publicação (resumo, artigo completo, capítulo de livro, anais, outros); abordagem (qualitativa); origem (nacional e internacional); e idioma de publicação (português, inglês e espanhol). Dentre os estudos encontrados, somente foram considerados os artigos nos quais fosse possível a identificação dos itens/indicadores utilizados para a definição operacional da assistência de enfermagem na atenção psicossocial. Foram excluídos artigos que não estavam de acordo com o objetivo do estudo e aqueles que estavam repetidos em mais de uma base de dados.

Todavia, a dificuldade e intensidade das questões associadas à saúde mental assinalaram para a necessidade de integrar essa rede aos serviços de Atenção Primária. Assim sendo, o modelo de atenção à Saúde Mental sugerido torna-se descentralizado, ofertando serviços mais próximos das residências das pessoas (BRASIL, 2004a). A relação desses serviços de saúde em rede possibilita deliberar a Atenção Primária, como o acesso do indivíduo no sistema de saúde, o que já acontece para outros agravos. Tal modelo vai de encontro às sugestões da OPAS/OMS (2001), que no relatório "Saúde no mundo", constitui como objetivos para a assistência psiquiátrica: atendimento na Atenção Primária como acesso ao sistema, ingresso aos psicotrópicos e atenção voltada para o ambiente residencial com envolvimento da comunidade de origem. Segundo Sarraceno (2006), o novo modelo reitera as potencialidades dos territórios admitindo que a responsabilidade pelo cuidado é uma prática de diversos atores. Substitui-se a lógica do encaminhamento pela responsabilização compartilhada, ou seja, o caminho do indivíduo na rede passa a ser seguido pelos profissionais que o atendem, tanto na atenção primária, como nos CAPS ou em outros serviços na rede de cuidados. Inicialmente, esse modelo se norteou por uma estratégia de reabilitação psicossocial que, com o decorrer do tempo, se constituiu numa verdadeira ética norteadora das ações relacionadas aos portadores de transtornos mentais. A reabilitação psicossocial tem como meta a restituição do exercício pleno da cidadania que deve ocorrer por intermédio de ações que permitem a contratualidade social em seus três panoramas: casa, trabalho e rede social (SARRACENO, 2006). Destaca-se que nos aspectos substitutivos em saúde mental todas as estações de cuidado devem funcionar, visto que isso intervém nos resultados esperados. Embora com a co-responsabilização entre os CAPS e a Atenção Primária, este nível de atenção não tem respondido com efetividade, qualidade e resolutividade, se constituindo como um desafio a ser ultrapassado (SILVEIRA, 2009). Ainda de acordo com esse mesmo autor, o incremento e a implantação desse modelo assistencial são assinalados por tensões diárias entre a Atenção Primária e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Vivenciam-se no dia a dia das práticas

certos desafios a fim de conectar a Saúde Mental à Atenção Primária, visando construir uma rede de atenção integral. Geralmente, a trajetória do usuário na saúde mental se restringe apenas à procura dos serviços de saúde mental desconsiderando a porta de entrada oficialmente definida.

3.2 MODELOS DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL

Nas últimas décadas, no Brasil e na América Latina, e desde o final da Segunda Guerra Mundial, nos países europeus e norte americanos, as políticas de assistência à saúde protagonizam uma polarização entre dois macro-modelos de atenção. O primeiro, o hegemônico alinha-se ao modelo clínico-biológico, lançado no conceito funcionalista de processo saúde-doença, tem o idealismo positivista como base teórico-filosófica e utiliza o processo clínico-positivo para apreensão e análise da realidade. O outro se alinha ao modelo preventivista, lançado no entendimento do processo saúde-doença socialmente determinado e utiliza o materialismo histórico e dialético, como referencial teórico-metodológico para apreensão e análise da realidade (COSTA, 2001; GONÇALVES, 2002). O primeiro modelo, psiquiátrico tradicional, predomina no cenário institucional mundial, já que tem sua origem na própria constituição da psiquiatria como especialidade médica e na estruturação do padrão capitalista burguês de sociedade, traduzido pelo ideário filosófico positivo do final do século XVIII. A organização de modelos de assistência que se opõem ao psiquiátrico tradicional pôde ser mais especialmente observada na Europa central, representada pela França, Itália e Inglaterra cujo Estado de Direito é garantido a todos os cidadãos. A crítica às políticas públicas para o setor remonta o primeiro pós-guerra. Segundo Pitta (2006) e Aranha (2007), o enfrentamento desse modelo surgiu com as comunidades terapêuticas da década de 30; a psiquiatria comunitária na década de 50; a psiquiatria de setor francesa ou a antipsiquiatria inglesa da década de 60 e a psiquiatria democrática italiana, nas décadas de 70 e 80. Em paralelo, no pós Segunda Guerra, quando a população mundial precisou olhar para seu flagelo, as práticas clínicas e reabilitadoras procuravam o reparo dos corpos e das mentes, numa probabilidade clara de adaptação social. Tal movimento

Assim, o atendimento hospitalar passa a ter uma função limitada aos aspectos impactantes da crise dos portadores de sofrimento psíquico, permitindo seu rápido acesso ao próprio contexto social, impondo eficiência terapêutica e agilidade nos procedimentos técnicos. Concebendo uma forma de assistência que surge para rebater o modelo hospitalocêntrico, o CAPS é um espaço de atendimentos realizados por uma equipe multiprofissional, reservada a atender os problemas de saúde mental, individuais e coletivos. Caracteriza-se, sobretudo, pela horizontalidade de ações interdisciplinares e terapêuticas, favorecendo a inclusão do indivíduo portador de um transtorno mental em seu contexto social, aliviando o seu sofrimento (VIANNA; BARROS, 2005). O CAPS integra o Sistema Único de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Sampaio e Santos (2001) apresentam suas características como: integração de sistemas primários e secundários de atenção; acessibilidade local (distrital ou municipal) e integração a sistemas de política social com interação direta e cotidiana com as famílias; prática multiprofissional e articulação de saberes da Enfermagem, Medicina, Psicologia, do Serviço Social e da Terapia Ocupacional, voltados ao atendimento e solução dos problemas pessoais, grupais e sociais, determinantes e determinados por alterações de comportamento e da afetividade; multiplicidade de práticas e críticas às práticas por meio de pesquisas sistemáticas, sempre reinventando, sem dogmatismos, sem uma teoria única de tratamento; processo de supervisão sistemática, institucional e técnica da organização, dos programas e das integrações profissionais; e, centro dinâmico das políticas de saúde mental, revolucionando a atitude dos profissionais de saúde mental e da sociedade frente às concepções de doença mental e dos direitos de cidadania. Nos municípios de maior porte, além dos CAPS, para atendimentos de adultos, e CAPS infantis, a rede de serviços públicos também conta com ambulatórios de saúde mental, cuja principal meta é a assistência aos usuários, portadores de transtornos mentais, e seus familiares, incluindo: análise, diagnóstico, tratamento, cuidado e reabilitação, objetivando sua reinserção na comunidade. Atende todas as patologias psiquiátricas e do comportamento, exceto os portadores de farmacodependências, que são atendidos em serviços de CAPS-ad (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

De acordo com Osinaga et. al. (2005), os Ambulatórios de Saúde Mental proporcionam atendimento médico, de enfermagem e psicológico, assim como visita domiciliar aos portadores e grupos de familiares, coordenados pela enfermeira e pela assistente social, a exemplo do Ambulatório Regional de Saúde Mental do município de Ribeirão Preto. Nos municípios onde não há ambulatórios psiquiátricos, estas intervenções terapêuticas são realizadas nos CAPS. Outras unidades de atendimento em Saúde Mental se conformam em estruturas institucionais de semi-internação durante o dia, chamadas de Hospitais- dia, e expostas como locais que proporcionam, ao portador de transtorno mental, a possibilidade de manter vínculos familiares e com a comunidade que o cerca. As atividades focalizam: os atendimentos clínicos, cuidados de enfermagem, atendimentos psicológicos, grupos terapêuticos, oficinas terapêuticas, esportes, terapia corporal, trabalho nas redes sociais, atividades comunitárias (passeios externos, atividades culturais e artísticas, festas e celebrações de datas comemorativas), grupos de chegada e saída, além das reuniões e atendimentos que incluem os familiares. Na atenção básica, pelas políticas públicas atuais, busca-se excitar experiências de atendimento em saúde mental, nos serviços das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e pela Estratégia de Saúde da Família (ESF). As equipes ocupam os diversos espaços extrainstitucionais, de acompanhamento dos tratamentos do portador de transtorno mental, detecção e encaminhamento de casos suspeitos, indo ao encontro da família e suas dificuldades, procurando incluir todos os problemas relativos ao sofrimento psíquico. Quando a ESF se responsabiliza pelos portadores de sofrimento psíquico rigoroso, podem ser verificados resultados como: redução no número de reinternações psiquiátricas das pessoas acompanhadas, promoção da saúde mental e reintegração para pacientes psicóticos. Nas intervenções domiciliares durante os períodos de crise, o profissional que atende a família enfatiza a capacidade de escuta, resolução de problemas e favorecimento da reinserção psicossocial, fazendo, muitas vezes, a função de terapeuta de Acompanhamento Terapêutico (AT) (SOUZA, 2004). Essa forma de se prestar o atendimento na ESF é compatível com a prática clínica no AT, no que se refere, tanto à predominância do trabalho extrainstitucional,

Desse modo, a equipe interdisciplinar deve quebrar a hierarquia e os limites técnicos de cada um. Portanto, as competências diversas de cada profissional devem ser unificadas a partir de valores éticos, garantindo um espaço de interconexão entre os saberes e práticas. No projeto terapêutico, a preocupação maior deve ser a sua construção numa dimensão participativa, “o que não significa a perda da identidade profissional, mas a relativização da competência específica do coletivo” (OLIVEIRA; SILVA, 2000, p. 485-92). Nesses termos uma difusão de papéis seria terapeuticamente mais valiosa ao polo central de atenção – o paciente e seu acolhimento.

3.2.2.1 Enfermagem psiquiátrica e o cuidar

A lei que conduz a enfermagem é a responsabilidade de se solidarizar com as pessoas, os grupos, as famílias e as comunidades, visando a cooperação mútua entre os indivíduos na conservação e na manutenção da saúde (MIRANDA, 2009). Sabe-se que os caminhos seguidos para atingir esse princípio da enfermagem foram e ainda são percorridos, sobre pedregulhos, demandando esforços para conviver com o imperfeito, com a multifinalidade, com as divergências, com as ambiguidades e com as incertezas. Doar-se faz parte desta experiência, e cuidar faz parte da doação e da cientificidade que é esperada nesse caminhar. Nesse contexto, insere-se a Enfermagem Psiquiátrica, que não foge às regras da exploração num caminho ainda mais inacabado. De acordo com Kirschbaum (2000), desde a sua existência, a prática de Enfermagem Psiquiátrica foi assinalada pelo modelo controlador e repressor, tendo suas atividades realizadas pelos indivíduos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais e, depois, desenvolvidas pelas irmãs de caridade. O cuidar denotava a sujeição dos internos às atrocidades dos guardas e carcereiros. Os maus tratos, a vigilância, a punição e a repressão eram os tratamentos preconizados e, geralmente, aplicados pelo pessoal de “Enfermagem”, que se ocupava do lugar das religiosas (RODRIGUES, 2009). No século XVIII, a assistência de enfermagem se procedia dentro da perspectiva do tratamento moral de Pinel e da Psiquiatria descritiva de Kraepelin. Nesta época, a função terapêutica imputada às enfermeiras treinadas era a de

assistir o médico, conservar as condições de higiene e utilizar medidas hidroterápicas. Contudo, o conhecimento de que se dispunha sobre os alienados era o do senso comum, ou seja, entendidos como ameaçadores e, por esse motivo, sujeitos à reclusão. As práticas de enfermagem nas instituições asilares e, em seguida, nos hospitais psiquiátricos constituíam-se de tarefas de vigilância e manutenção da vida dos doentes (FRAGA et. al., 2000). As atividades de manutenção de vida envolviam “práticas de higiene, alimentação, supervisão e execução de tratamentos prescritos, como a insulinoterapia, entre outros” (FRAGA et. al., 2000, p. 188-201). Com a inclusão dos tratamentos somáticos, como a insulinoterapia e outros, foi requerida da Enfermagem uma assistência mais qualificada, fazendo com que sua prática fosse desenvolvida com a utilização de habilidades médico-cirúrgicas, conferindo-lhe um caráter científico.

As transformações, no papel do enfermeiro psiquiátrico, ocorreram concomitantemente à evolução da assistência prestada no asilo, isto é, acompanharam as transformações ocorridas na prática médica e, paralelamente, às tentativas de incorporação de novas técnicas e políticas direcionadas ao tratamento do doente mental (CAMPOS; BARROS, 2000, p. 271-76).

Segundo essas mesmas autoras, os novos procedimentos que permitiram as mudanças na assistência de enfermagem, ocorridas entre os anos 30 a 50, foram: a comunidade terapêutica de Maxwell Jones, a psicoterapia institucional, a psiquiatria de setor, a psicanálise, os conceitos de psiquiatria dinâmica, preventiva, e democrática italiana. Tais técnicas incorporaram uma assistência na abordagem psicológica e social. Outra contribuição à assistência de enfermagem psiquiátrica aconteceu no final da década de 40, do Século XX, nos Estados Unidos, quando uma enfermeira, Hildegar Peplau, estabeleceu a Teoria das Relações Interpessoais. Para isso, utilizou, como instrumento, a observação sistemática das relações enfermeiro- paciente. No trabalho de Zanote (2009), quando fala das teorias de enfermagem, considera a teoria de Peplau como precursora nesse campo e explica, também, que,