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METROPOLITANA
FACULDADE METROPOLITANA DO ESTADO DE SÃO PAULO
PÓS GRADUAÇÃO EM NEUROPSICOLOGIA
Aspetos Neuropsicológicos da Esquizofrenia Neuropsychological Aspects of Schizophrenia Edimeia Rangel Silva Cristiana M. Di Primio Gonçalves (Orientadora) RESUMO Esquizofrenia está ligada a patologia neurológica causada por fatores idiopáticos, aos quais não são previamente assumidos sem que haja um estudo comportamental e genético. Este artigo abordou os aspetos neuropsicológicos ou aspetos cognitivos aos quais serão desenvolvidos parâmetros para além da questão comportamental básica ou clássica, e sim uma abordagem neuropsicológica da esquizofrenia, buscando destacar as principais disfunções das atividades nervosas complexas, presentes nos diversos casos com esta patologia, bem como propostas de reabilitação baseada em pesquisa de artigos. Palavras-chave: esquizofrenia, neuropatologia, disfunções neurológicas. ABSTRACT Schizophrenia is linked to neurological pathology caused by idiopathic factors, which are not previously assumed without a behavioral and genetic study. This article addressed the neuropsychological aspects or cognitive aspects to which parameters will be developed beyond the basic or classic behavioral issue, but a neuropsychological approach to schizophrenia, seeking to highlight the main dysfunctions of complex nervous activities, present in the various cases with this pathology, as well as as proposals for rehabilitation based on research articles. Keywords: schizophrenia, neuropathology, neurological disorders.
Introdução Os primeiros conceitos do que hoje chamamos de Esquizofrenia, surgiram em meados do século XIX, com suas primeiras definições denominadas como "demência precoce". Esse termo foi utilizado devido a percepção de que essa doença surgia normalmente no início da vida e quase sempre levava a problemas psíquicos. Esse primeiro termo foi dado pelo cientista Emil Kraepelin (1856- 1926 ). Kraepelin (1856-1926)., estabeleceu uma classificação de transtornos mentais a qual era baseado no modelo médico. O objetivo era delimitar a demência como uma doença que englobaria etiologia, sintomatologia, curso e resultados comuns. O termo Esquizofrenia, surgiu já com o pesquisador Eugen Bleuler (1857- 1939), que significa no grego, "divisão da mente". Bleuler (1857-1939), caracterizou os sintomas primários (fundamentais) e secundários (acessórios), aos quais se equivalem consecutivamente a: associação frouxa de ideias, ambivalência, autismo, alterações de afeto. Já os sintomas de alucinações e delírios fazem parte dos sintomas acessórios, os secundários. Os aspectos cognitivos deste transtorno psiquiátrico em análise neste artigo, apresentam alterações antes do início dos sintomas surgirem, e evoluem ao decorrer da patologia em questão. As funções cognitivas são "[...] conjunto de capacidades que habilitam os seres humanos a desempenhar uma série de atividades no âmbito pessoal, social e ocupacional" (Monteiro; Louzã, 2007, p. 180). Metodologia de desenvolvimento deste artigo Esse trabalho buscou referências em pesquisas feitas em artigos científicos, a partir dos anos 2000 até artigos mais recentes publicados com a temática proposta deste trabalho, esquizofrenia cognitiva e demais variações psíquicas corelacionadas a este assunto central. Também busca pesquisas feitas através de palestras com participações de profissionais na área da Psicologia, bem como especialistas nos estudos da Esquizofrenia e seus aspetos neuropsicológicos.
4 Análises dos Comportamentos Psíquicos na Esquizofrenia O comportamento pode ser determinado por variáveis fatores, devendo ser observado cada indivíduo com suas variações individuais e ou pessoais do meio em que se desenvolve, ou no que se refere a seu histórico evolutivo e a cultura que se inseriu desde os primeiros dias de vida. Para Skinner (1990), essas alterações no âmbito evolutivo da espécie e meio que se desenvolve, são denominadas respetivamente como Filogênese (como indivíduo) e Ontogênese (como ser existente no meio cultural pré-estabelecido), (Skinner, 2007). No que se refere em fator de importância para Análise Comportamental, ao qual pode vir a diferenciar um comportamento de um individuo para o outro, é a aprendizagem. A aprendizagem pode ocorrer por meio de ações existentes no meio que se vive ou através da aquisição de conhecimentos teóricos sobre uma determinada temática a ser desenvolvida pelo indivíduo. Este conceito é complexo e inclui vários outros fatores importantes, entre eles, a ideia de que o comportamento ou a ação provocada, tem uma função e não acontece por acaso, e deve ser estudado para investigar o que ele define, para entender a origem da mudança de comportamento. Para isso é necessário observar o comportamento se utilizando do que antecede a ação comportamental do indivíduo, ou seja, o contexto da alteração do comportamento, onde ocorre o “estímulo”, comportamental, posteriormente se analisa o próprio comportamento onde será obtido as respostas ao estímulo dado anteriormente e segue com as consequências geradas pela ação tomada pelo indivíduo. Nesse processo ocorre o que é chamado de tripla randomização o que representa a unidade básica de análise para esse comportamento (Catania, 1999) Considerando a tríplice contingência, o processo de aprendizagem acontece a partir das interações do indivíduo com o meio, podendo ocorrer por modelagem (aproximação sucessiva do conteúdo a ser aprendido), através de esquemas de RE forçamento, controle aversivo (punição), comportamento verbal, regras, aprendizagem social, operações motivadoras (motivação) envolvidas, entre outros, devendo ser analisadas as consequências que seguem ao comportamento e de que forma estas interagem na emissão desses, aumentando ou diminuindo sua probabilidade de ocorrência.(REVJISTA SUBJETIVIDADE, 2015, online)
5 Observando a importância desses processos para compreensão da ação comportamental, Skinner (2006) define o conceito de comportamento operante, que passa a ser analisado levando em consideração a tripla contingência (estímulo - resposta - consequência), e constrói o modelo de seleção por consequências, em que uma resposta é modelada e selecionada a partir das interações ocorridas entre indivíduo e ambiente (Borges, 2009), assim, neste contexto, a ação comportamental possui uma função onde o comportamento é reconhecido como funcional, entende-se então, que toda relação que envolve a ação possui uma razão para que esta ocorra, isto dá origem ao comportamento do indivíduo, gerando a ideia de possíveis consequências ou disfunções. Para Baum (2007), a abordagem analítico-comportamental, pode trazer ideias ilusórias sobre a real ideia comportamental, pois atribui o comportamento a fatores internos e traz um discurso “mentalista”, a qual Baum não acredita. (Baum 2007, p.
- como "prática de invocar ficções mentais para explicar o comportamento". O comportamento ocorre devido às "[...] condições externas das quais [...] é função" (Skinner, 2007, p.40). Diferente de Baum, Skinner ( 2 007) entende que o fator interno influencia no comportamento do indivíduo, bem como os fatores externos, mas no que se refere ao campo de funcionamento cerebral, aponta a necessidade de um estudo mais técnico e não psicológico. A Psicologia deveria desenvolver análises no campo da observância ou o comportamento que envolve as relações no ambiente e suas diversificações (Santos, 2004). Definição de ambiente por Skinner Skinner (2007, p. 281): [...] significa qualquer evento no universo capaz de afetar o organismo. Mas, parte do universo está encerrada dentro da própria pele de cada um. Entendendo cérebro como diferente da definição de mente, Skinner (1990, p.1206) diz que:
7 patologicamente diagnosticado com esquizofrenia, pode-se delimitar um tratamento favorável e eficaz. Funções Cognitivas da Esquizofrenia Como forma de padronizar a avaliação dos déficits cognitivos na esquizofrenia, foi elaborado por especialistas um método chamado MATRICS^1 Vale ressaltar que essa metodologia criada gera limitações para sua execução, considerando sua complexidade de análise, onde necessita de conhecimentos específicos para diagnóstico correto, inviabilizando sua utilização em diversos serviços, principalmente em rotinas clínicas. (scielo, 2010) Os déficits cognitivos são uma característica essencial em grande parte das pessoas com esquizofrenia (Kaneko, 2018). O conceito de cognição engloba as várias capacidades necessárias para operar diversas funções, tais como a concentração, solucionar problemas, aprender e realizar escolhas (Monteiro & Louzã, 2007). Ainda que os sintomas positivos e negativos oscilem no curso da doença, os déficits cognitivos persistem e podem estar ligados à perda funcional e não obrigatoriamente aos sintomas clínicos (Pek et al., Figura1: MODELO MATRICS FONTE: Artigo Revisão – Alterações Cognitivas na Esquizofrenia – Atualização https://www.scielo.br/j/rprs/a/PJMk67BWDqwwyBtWLhpcYrd/?lang=pt# (^1) MATRICS - Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia , TRADUÇÃO - Pesquisa de Medição e Tratamento para Melhorar a Cognição na Esquizofrenia.
8 velocidade de processamento: rapidez em que são executadas tarefas simples que demandam funcionamento dos processos cognitivos; memória e aprendizagem verbal: capacidade de aprender e recordar informações verbais; memória e aprendizagem visual: habilidade de aprender e recordar informações visuais; raciocínio e resolução de problemas: capacidade de pensar/raciocinar em atividades novas utilizando conhecimentos previamente adquiridos; memória de trabalho: capacidade de retenção e manipulação de informações para utilização imediata ; atenção/vigilância: habilidade de manter a atenção focada em uma atividade. Características da atenção: Seletividade (capacidade de focar entre um estímulo e outros concorrentes); Sustentação (manter a atenção em uma atividade repetitiva sem perder qualidade); Divisão (focar em estímulos diferentes ao mesmo tempo); Alternância (capacidade de alternar de um estímulo a outro sucessivamente); amplitude atencional (habilidade de extensão da atenção em relação à quantidade de itens que podem ser processados). cognição social: capacidade de identificar, manipular e adequar o comportamento a um determinado contexto, a partir da detecção de informações provenientes do ambiente em questão.. (REVJISTA SUBJETIVIDADE, 2015, online) Com objetivo de tornar este processo de análise mais simplificado e mantendo a qualidade dos resultados, foi desenvolvido o método de pesquisa das disfunções cognitivas na esquizofrenia, chamado BACS^2. Esta metodologia abrange a maioria dos déficits cognitivos da esquizofrenia. As áreas cognitivas avaliadas a partir do método BACS são, memória verbal, memória de trabalho, velocidade motora, atenção, solução de problemas e fluência verbal. Vale ressaltar que as análises de caso neuropatológicos no Brasil, seguem a metodologia BACS. A pesquisa de caso avaliada pelo BACS, é desenvolvida por meio de testes com perguntas simples e curtas com proposito de avaliar as cognições funcionais do dia a dia e investigar patologias eminente em torno das neuro cognições adversas ao que é comum. Um bom exemplo de teste que utiliza a metodologia de pesquisa mais simplificada (BACS), é o teste SCoRS^3. Este teste foi traduzido para o português e (^2) BACS - Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia TRADUÇÃO - Breve Avaliação da Cognição na Esquizofrenia (^3) SCoRS – Schizophrenia Cognition Rating Scale TRADUÇÃO: Escala de Avaliação da Cognição da Esquizofrenia
10 (reorganização das conexões pós-dano) e por meio de neurogênese (capacidade de criação de novos neurônios em determinadas áreas) (Muszkat; Mello, 2012). A recuperação das funcionalidades do paciente pós lesão cerebral, ou crise da doença psíquica, está relacionada a reorganização dos circuitos cerebrais. Tais circuitos são (Haase; Lacerda, 2004; Muszkat; Mello, 2012): TABELA I: Mecanismos Neurais MECANÍSMOS NEURAIS FUNCIONALIDADE DIASQUISE perda da função de áreas distantes da região lesionada, podendo ocorrer, inclusive, no hemisfério oposto à lesão. Há um desequilíbrio nos processos de excitação dos neurônios, havendo uma depressão funcional; REORGANIZAÇÃO FUNCIONAL a capacidade de manter um comportamento adaptativo devido à amplificação de circuitos neurais; MODIFICAÇÃO DA CONECTIVIDADE SINÁPITICA modificação de neurônios não afetados a fim de substituir conexões anteriormente realizadas com outros neurônios próximos ou não; ALTERAÇÃO DA ESTIMULAÇÃO SENSORIAL capacidade de regulação da excitabilidade e conectividade de um neurônio, mantendo o equilíbrio; REGULAÇÃO INTER- HEMISFÉRICA a possibilidade que um hemisfério tem de equilibrar a função perdida pelo outro. FONTE: Artigo Revisão – Alterações Cognitivas na Esquizofrenia – Atualização https://www.scielo.br/j/rprs/a/PJMk67BWDqwwyBtWLhpcYrd/?lang=pt# Fatores como estresse, variações no nível de vigilância ou alerta, podem atrapalhar as mudanças neurais sugeridas ao paciente no processo de reabilitação das suas capacidades funcionais (Muszkat; Mello, 2012). Para o processo de reabilitação ser eficiente vai depender do comprometimento do paciente, bem como sua confiança no profissional ao qual aplica o trabalho em prol do desenvolvimento das suas funções comportamentais e cognitivas, também depende da idade ou
11 localidade da lesão, o comprometimento da aprendizagem, dentre outros fatores que podem variar ou comprometer o processo de neuroplasticidade do paciente em processo de reabilitação (Haase e Lacerda (2004). Pontes e Húbner, consideram a importância da Avaliação Funcional bem como relação terapêutica estreita e confiável entre paciente e o profissional em questão, sugeriram também um programa de reabilitação ao qual deve ser montado levando em consideração os princípios dessa abordagem e discutem nove passos gerais que servem como guia para a construção desse programa: TABELA II: programa de reabilitação PROGRAMA DE REABILITAÇÃO SUGERIDOS POR PONTES E HÚBNER Especificação e escolha do comportamento a ser trabalhado; Identificar e clarificar os objetivos do tratamento; Observar e construir um padrão de ocorrência do comportamento a ser modificado; Identificar o que é motivador e reforçador para o paciente; Explicitar o plano de tratamento de forma que qualquer pessoa da equipe seja capaz de executá-lo; Observar as evoluções seguindo o que foi planejado; Fazer avaliações do processo; Modificar o que for necessário; Pensar e orientar a generalização dos comportamentos adquiridos para além da reabilitação, planejando sua exequibilidade no cotidiano do paciente. FONTE: Artigo Revisão – Alterações Cognitivas na Esquizofrenia – Atualização https://www.scielo.br/j/rprs/a/PJMk67BWDqwwyBtWLhpcYrd/?lang=pt# Apesar da sugestão deste programa de reabilitação, ressaltam que o mesmo deve ser montado entendendo a especificidade de cada paciente, levando em consideração a história de vida de cada paciente ou indivíduo. Este modelo de programa não exclui ou anula o acompanhamento psiquiátrico ou com intervenção medicamentosa, entendendo que o trabalho deve ser feito com envolvimento de todos
13 tenha êxito em suas abordagens, tendo sido colocada em prática e confirmado o sucesso no processo de reabilitação do paciente em tratamento. Constatou que deve ser importante o trabalho de generalização (o novo comportamento na vida prática do paciente), bem como a relação terapêutica com paciente. Juntando as informações coletadas em testes analíticos-comportamentais, para um programa de reabilitação com pacientes esquizofrênicos, foram sugeridos os seguintes passos: FIGURA II Etapas do processo de reabilitação FONTE: Esquizofrenia: funções cognitivas, análise do comportamento e propostas de reabilitação http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2359- 07692015000100012
Considerações Finais Este artigo buscou reunir conceitos, metodologias e parâmetros para melhor lidar e tratar os distúrbios de mente dividida, ou esquizofrenia. Vimos que a Esquizofrenia está divida entre sintomatologias primárias, ou fundamentais e secundárias ou acessórios. No que se refere aos sintomas de ordem primários entendemos que os sintomas estão relacionados as disfunções da mente, como ideias desorganizadas, falta de afeto, atuímos, dentre outros. Já no caso da esquizofrenia com sintomas secundários observa-se comportamentos delirantes e alucinante, onde perde a noção do que é real ou não. Reunimos também neste trabalho as análises comportamentais de uma pessoa com esquizofrenia, onde entendemos que a avaliação comportamental do paciente deve ser feita entendendo as peculiaridades que envolvem suas relações e as influências que o meio que se vive exerce na vida deste indivíduo. Embora a avaliação feita no campo da observância seja importante para evolução do processo de conhecimento da patologia, também apontamos baseando em discussões teóricas de pensadores como, Baum e Skinner, que se faz necessário o conhecimento técnico no campo neurológico para compreensão da sintomatologia e tratamento da doença. No que se refere as funções cognitivas de pacientes esquizofrênicos, abordamos os métodos encontrado por profissionais da área neuro científica, como parâmetros de avaliações, onde eram desenvolvidos testes em pacientes onde trabalhavam a relação de aprendizagem que cada um teria em determinadas questões, encontrando assim respostas para comportamentos e ações de alguns pacientes entendendo suas patologias e podendo oferecer um planejamento terapêutico para sua recuperação ou readopção no meio social. Os métodos apontados foram o MATRICS, que possuía uma fórmula de desenvolvimento mais complexa, sendo aprimorada posteriormente no método BACS, onde simplificou-se os campos cognitivos a serem avaliados durante uma consulta, chegando ao resultado de forma mais rápida. Este método mais simplificado (BACS) abrange a maioria dos déficits cognitivos da esquizofrenia, memória verbal, memória de trabalho, velocidade motora, atenção, solução de problemas e fluência verbal.
Agradecimentos Agradeço a Deus por me dar determinação, perseverança, autonomia para investir cada vez mais em minha profissão. A mim, e quem sempre esteve ao meu lado, me incentivando e acreditando que meus sonhos são do tamanho do meu desejo e empenho. A minha mãe (em memória), Maria das Dores Rangel da Silva, que tanto contribuiu para que meus sonhos se tornassem projetos reais. Ao meu filho, Vinicius da Silva Magalhães, por me inspirara a escrever e estudar mais a fundo este tema. A todos aqueles que de forma direta ou indireta, contribuíram para que mais um título fosse alcançado por mim em meio aos obstáculos. Aos meus pacientes que dependem da confiança e admiração do meu trabalho. “Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana.” (Carl Jung).
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