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PSICOPATOLOGIA I
ASPECTOS GERAIS DA PSICOPATOLOGIA
CAPÍTULO 1 Introdução geral à semiologia psiquiátrica
O conceito de semiologia em um sentido geral se refere a ciência dos signos (linguagem verbal e não verbal, elementos para verbais, símbolos matemáticos ...), envolvendo qualquer campo de conhecimento que tenha a interação e comunicação entre duas ou mais pessoas através do sistema se signos. Portanto, a semiologia psicopatológica é o estudo dos sinais e sintomas dos transtornos mentais. O signo é um sinal importante que sempre possui significado, assim, por exemplo, uma pessoa que apresenta uma fala acelerada e fluente pode ser sinal de uma síndrome maníaca. Os sinais de maior importância para a psicopatologia são os sinais comportamentais objetivos (aqueles em que é possível a observação concreta) e os sintomas (as vivências subjetivas e experiências em que o indivíduo comunica, de alguma forma). Os signos são separados em dois elementos básicos: o significante (o suporte/veículo do signo) e o significado (o conteúdo que pode estar ausente/omitido). A relação entre esses dois elementos gera três tipos de signos: Ícone: o significante evoca o significado imediatamente devido a uma semelhança entre eles – o significante é uma “cópia” do significado. Por exemplo, o desenho de uma árvore (significante) representa a árvore real (significado) OU um emoji (significante) de coração representa o coração ou aquilo que ele representa (significado). Indicador: o significante funciona como um “dedo indicador” que aponta para o significado do objeto (possuem relação de contiguidade/conexão direta). Por exemplo, uma nuvem cinza é indicador de chuva; pegadas na areia indicam que alguém passou por ali; fumaça é um indicador para fogo etc. Símbolo: o significante e o objeto ausente (significado) não possuem nem semelhança visual e nem relação de contiguidade/direta. É uma relação puramente convencional e arbitrária. O símbolo só faz sentido porque as pessoas aprenderam e concordaram que ele representa algo. Por exemplo, a palavra “gato” não possui nenhuma semelhança (visual ou de qualquer outro tipo) com o animal gato presente na realidade, sendo, assim, um “acordo social” que as pessoas usam ; as cores de um semáforo: O vermelho não naturalmente significa "pare", mas aprendemos que, no contexto do trânsito, ele indica isso.
Os sintomas psicopatológicos possuem uma dimensão dupla de signos: podem ser indicadores e símbolos ao mesmo tempo. O sintoma enquanto índice aponta para uma disfunção do organismo ou aparelho psíquico (febre apontando para uma infecção). Porém, quando os sintomas psicopatológicos recebem uma nomeação, o sintoma adquire status de símbolo, de signo arbitrário. Assim, a angústia se manifesta e se realiza ao mesmo tempo com tremores e mãos geladas (elementos indicadores de uma disfunção no sistema nervoso autônomo) em que esses indicadores, ao serem relatados pelo paciente, podem ser agrupados e nomeados como um estado de nervosismo/neurose/ansiedade (recebendo o significado simbólico e cultural – convencional). SÍNDROMES E ENTIDADES NOSOLÓGICAS (TRANSTORNOS ESPECÍFICOS) Síndromes : agrupamentos relativamente constantes de certos sinais e sintomas A síndrome é uma definição simplesmente descritiva de um agrupamento momentâneo e recorrente de sinais e sintomas. Não possuem nenhuma identificação de causas específicas ou de um curso evolutivo. Entidades nosológicas ou transtornos específicos : são os fenômenos nos quais se pode identificar (ou presumir) causas ou fatores causais (etiologia), o curso, alguns padrões evolutivos e estados terminais típicos. Busca-se identificar mecanismos psicológicos e psicopatológicos característicos, antecedentes genético-familiares para posterior tratamento. Observação: na Psicopatologia, frequentemente se é obrigado a trabalhar no campo das síndromes, pois na maioria das vezes, o diagnóstico preciso de um transtorno específico e bem delimitado é difícil ou incerto.
CAPÍTULO 2 Definição de psicopatologia e ordenação de
fenômenos
Campbell : define que Psicopatologia é a ciência que estuda a natureza da doença/transtorno mental, envolvendo suas causas, mudanças estruturais e funcionais e suas formas de manifestação. A Psicopatologia é um conjunto de conhecimentos acerca do adoecimento mental humano com o objetivo de ser sistemático, elucidativo e desmistificante. Não inclui critérios de valor, nem aceita dogmas ou verdades a priori. O conhecimento construído e aquele que se busca é permanentemente revisado, criticado e reformulado. São vivências, estados mentais e padrões de comportamento que apresentam, em um lado, uma especificidade psicológica (as vivências das pessoas com doenças mentais apresentam dimensão própria, genuína, não sendo apenas “exageros” do normal) e, de outro
Fenômenos semelhantes em todas as pessoas : plano do “normal”, incluindo fome, sono, medo de algum animal, ansiedade de eventos difíceis etc. Fenômenos em parte semelhantes e em parte diferentes: plano psicológico e psicopatológico se sobrepõem, são os fenômenos que uma pessoa experimenta que são vivenciados pela maioria, mas em parte é semelhante ao vivenciado por uma pessoa com transtorno mental, por exemplo, uma pessoa sente a tristeza, mas não possui a alteração profunda que um paciente com depressão maior experimenta. Fenômenos qualitativamente novos, distintos das vivências normais: campo das ocorrências e vivências psicopatológicas.
CAPÍTULO 4 A questão da normalidade e da medicalização
As noções de normal e patológico receberam ao longo da história uma carga de valor , desse modo, definir alguém como normal ou patologicamente anormal é associado àquilo que é “desejável”ou “indesejável”, bom ou ruim. Só que para além disso, o estado mental e o padrão de comportamento das pessoas não são fatos neutros ou exteriores. “A classificação de Plutão como planeta anão ou plutoide, asteroide ou cometa, perdendo, enfim, o status de planeta, não afeta nada, ou quase nada, a vida dos seres humanos. Já classificar de normal/anormal ou patológico/saudável alguém cuja orientação do desejo erótico é homossexual ou cuja identidade de gênero é de transgênero afeta marcadamente milhares de pessoas reais”. Quando os casos envolvem condições extremas, com alterações intensas e duradouras, como demências avançadas ou psicoses graves, é mais fácil distinguir o que é normal do que é patológico. Porém, em situações menos graves ou complexas, essa distinção se torna difícil, especialmente em casos limítrofes, onde comportamentos e estados mentais normais ou patológicos se misturam. Na CID-11, o transtorno leve de personalidade (mild personality disorder) é um exemplo infeliz de criação de entidade nosológica que, por ser muito próxima ao comportamento de um grande número de pessoas em geral tidas como normais, poderá gerar diagnósticos psicopatológicos exagerados e medicalização inapropriada. CRITÉRIOS DE NORMALIDADE Normalidade como ausência de doença: o conceito de normal pelo olhar psicopatológico seria o indivíduo que não possui um transtorno mental definido. Porém, esse critério é extremamente falho e redundante, pois se baseia numa “definição negativa”, definindo a normalidade não por aquilo que pode ser, mas sim por uma ideia de falta. Normalidade ideal
Normalidade estatística: o normal como aquilo em que se observa com maior frequência – critério falho enquanto saúde geral e mental porque nem tudo o que é frequentemente presente é necessariamente saudável e vice-versa. Normalidade como bem-estar: a antiga ideia da OMS como saúde sendo um completo estado de bem-estar físico, social e mental é criticável pois um completo bem-estar é algo difícil de se definir e atingir. Normalidade funcional: o fenômeno é patológico quando passa a deixar o indivíduo disfuncional, produzindo sofrimento para ele ou para seu grupo social Normalidade como processo: para além de uma visão estática, se considera os aspectos dinâmicos do desenvolvimento psicossocial, das desestruturações e reestruturações que acontecem ao longo do tempo Normalidade subjetiva: o foco é a percepção subjetiva do próprio indivíduo em relação ao seu estado de saúde – porém é um critério falho pois algumas pessoas podem se sentir saudáveis, como nos casos de sujeitos em fase de mania do TPB. Normalidade como liberdade: alguns pensadores/autores de cunho fenomenológico e existencial propõem que a patologia/doença mental é a perda da liberdade existencial Cyro Martins afirmava que, de certo modo e sentido, a saúde mental pode ser entendida como a possibilidade de dispor de “senso de realidade, senso de humor e sentido poético sobre a vida”, fatores esses que permitem que o indivíduo “relativize” os sofrimentos e limitações presentes da condição humana, desfrutando, assim, do resquício de liberdade e prazer que a existência oferece. Normalidade operacional Os critérios de normalidade em psicopatologia variam em função dos fenômenos específicos e de acordo com as opções filosóficas dos profissionais ou da instituição (modo de se olhar). MEDICALIZAÇÃO, PSIQUIATRIZAÇÃO E PSICOLOGIZAÇÃO Medicalização : consiste no processo pelo qual problemas que não são de cunho/esfera médica passam a ser definidos e tratados como se fossem problemas médicos, comumente tratados como distúrbios e transtornos. Para a Psicopatologia, a medicalização é um fenômeno que se refere a transformação de comportamentos “desviantes” em doenças psicopatológicas, implicando a ação do controle médico. “Assim, o que está em jogo na crítica que o termo “medicalização” implica é o processo ideológico e político de rotular comportamentos desviantes, moralmente repreensíveis ou mal adaptados e transgressivos como doença, como transtorno mental, e, assim, monitorar, regular e controlá-los melhor, ou desqualificar as pessoas que recebem tal rótulo”. Atualmente esse problema é relacionado a pessoas não profissionais buscando identidades
das sinapses e controlam a comunicação sináptica etc. A glia está envolvida tanto em processos neurofisiológicos complexos como nas alterações patológicas dos transtornos mentais (TOC, esquizo, depresso etc.). DESENVOLVIMENTO DO CÉREBRO NO CICLO VITAL Pela perspectiva ontogenética, o cérebro nasce prematuro e vai se desenvolvendo ao longo da vida, assim, os neurônios migram no período fetal do tubo neural até o córtex cerebral através de controle genético direto – e é nessa migração neuronal que podem ser postuladas algumas anormalidades que podem contribuir para o surgimento de alguns transtornos Os primeiros anos de vida, no aspecto neural, conta com um grande número de sinapses, em que uma criança pode ter o dobro de sinapses de um adulto com a mesma quantidade de neurônios (“ exuberância sináptica ”). Esse fenômeno perdura até o começo da adolescência, pois é nessa fase que a quantidade de sinapses passa a ser reduzida de acordo com o uso e desuso – as sinapses que são utilizadas com frequência são reforçadas e aquelas que não são sofrem o descarte (“ poda ”). As áreas sensoriais são mielinizadas nos primeiros meses de vida, já o córtex pré- frontal tem um processo de mielinização lento que perdura até os 30 anos de idade quando finalmente se estabiliza. No envelhecimento , a substância branca (axônios mielinizados) perde sua integridade e há declínios de funções executivas, porém, se o indivíduo se engajar em atividades de esforço cognitivo e exercício físico, ocorrem mecanismos compensatórios de ativação das regiões pré-frontais. FUNÇÕES E ÁREAS CEREBRAIS Porção anterior (frontal) versus porção posterior do cérebro : a porção posterior (lobos occipital, parietal e temporal) contém as áreas sensoriais primárias, secundárias e a área terciária de associação, assim, é a porção que “recebe o mundo”, recebendo e organizando as informações dessas percepções em unidades integradas e codificadas que permitem a representação coerente da realidade. Já a porção anterior (frontal) consiste nas atividades que o indivíduo realiza, a forma com a qual ele “age sobre o mundo”, envolvendo os mecanismos de atenção e identificação de problemas, formação de esquemas de consequências etc. Hemisfério esquerdo versus direito : ambos os hemisférios não são semelhantes nem anatomicamente quanto funcionalmente. O hemisfério esquerdo se desenvolve de forma gradual e lenta, intimamente relacionado a funções linguísticas. Já o direito com funções visuoespaciais, aspectos prosódicos da linguagem (características sonoras como entonação e melodia) e aspectos da percepção e expressão musical. NEUROPSICOLOGIA E PSICOPATOLOGIA
A Neuropsicologia tem como objetivo estudar as relações entre funções psicológicas e atividade cerebral. As primeiras alterações estudadas foram as afasias (perda de linguagem), agnosias (perda da capacidade de reconhecimento), amnésias e apraxias (perda da capacidade de realizar gestos complexos). A neuropsicologia é uma área de interesse crescente em psicopatologia e psiquiatria de modo geral. Nas últimas décadas, tem aumentado o uso de modelos neuropsicológicos para o entendimento dos transtornos mentais, assim como o emprego de testes neuropsicológicos e o estudo de diversos déficits cognitivos sutis ou marcantes em transtornos mentais clássicos, como esquizofrenia, depressão, autismo, transtorno de atenção/hiperatividade (TDAH) e TOC. A neurologia moderna ganhou força e impacto com os trabalhos de Alexander Luria, que modificou a noção tradicional de sintoma, discorrendo que era uma noção simplista e mecanicista. Assim, a perspectiva de sintoma como decorrência de uma lesão no cérebro não é a realidade da vida mental, principalmente dos processos cognitivos. Luria propõe substituir essa noção pelo sistema funcional complexo (SFC) , que seria postulado pelas seguintes premissas: Os processos funcionais complexos como a linguagem, pensamento, memória etc. não são fenômenos fixos. São, de fato, processos mentais formulados durante a ontogênese, através da experiência, pela interação intensa e contínua da criança com seu meio social. E é justamente essa interação que permite adquirir todas as funções cognitivas. Do ponto de vista cerebral, as funções e os processos complexos são organizados em sistemas que envolvem zonas cerebrais distintas, que cada uma desempenha uma função, são áreas distantes, mas agem de forma coordenada para produzir uma função mental complexa A lesão em uma das áreas relacionada a uma função cognitiva superior pode acarretar a desintegração de todo o sistema funcional. Luria propõe a existência de 3 grandes sistemas funcionais Sistema do tônus do córtex: é responsável pela ativação geral do sistema nervosos central, controlando principalmente o nível de ativação cortical, mantendo o nível de consciência, vigilância e atenção. Sistema de recepção, elaboração e conservação de informações: responsável pela recepção, decodificação e interpretação das informações vindas do meio interno e externo, reconhecendo as várias modalidades sensoriais (5 sentidos) e integrar as informações em um todo coerente. Sistema de programação, regulação e controle da atividade: é o responsável das ações do indivíduo sobre o meio ambiente, reconhecendo problemas novos e tarefas necessárias, em que os sistemas pré-frontais programam atividades complexas com estratégias de ação.
Por mais que os formatos organizacionais do profissional para o EEM variem um pouco, devem conter certas categorias de informações, algumas são: Descrição geral a) Aparência b) Comportamento e atividade psicomotora c) Atitude acerca do examinador Humor e afeto a) Humor b) Afeto c) Fala d) Perturbação e) Pensamento Entre outros.
CAPÍTULO 7 Princípios gerais do diagnóstico psicopatológico
Existem muitas discussões sobre qual o valor e qual o limite de um diagnóstico, possuindo dois lados extremos: Diagnóstico sem valor: afirmam que um diagnóstico no campo da saúde mental não tem valor algum pois cada pessoa é única e dinâmica, portanto, sem a possibilidade de ser classificada. Nesse ponto de vista, o diagnóstico é um rotulador que serve para segregar pessoas “desadaptadas”, legitimando o poder médico e o controle social desses indivíduos. Diagnóstico com valor: nesse ponto de vista, o diagnóstico para a psiquiatria teria valor tanto quanto qualquer outro diagnóstico feito em qualquer outra especialidade médica, sendo ele o ponto principal da prática psiquiátrica. Apesar disso, a posição aqui assumida será a de que, por mais imprescindível que seja considerar fatores particulares de cada indivíduo, sem um diagnóstico psicopatológico aprofundado, não se pode compreender de forma adequada o paciente e seu sofrimento, muito menos escolher a estratégia terapêutica adequada para o caso. Aristóteles afirmava que a experiência é singular e a arte universal, para tanto, defende que somente o que é individual é real e o que se tem acesso direto é apenas aos objetos concretos e particulares. “Portanto quem possua a noção sem a experiência, e conheça o universal ignorando o particular nele contido, enganar-se-á muitas vezes no tratamento, porque o objeto da cura é o singular.” No processo de diagnóstico, têm-se a relação dialética permanente entre o individual (aquele paciente em específico e o que o constitui enquanto sujeito) e o universal (a categoria diagnóstica na qual ele pertence).
Com isso, existem três grupos de classificação dos fenômenos: Aspectos e fenômenos encontrados em todos os seres humanos: categoria muito ampla de classificação, que são triviais para a psicopatologia. Por exemplo: a privação de sono ocasiona sonolência e baixa disposição energética, desatenção etc. Aspectos e fenômenos encontrados em algumas pessoas, mas não em todas: aqui se situam a maioria dos sinais, sintomas e transtornos, sendo de maior interesse para a área em questão. Aspectos e fenômenos encontrados em apenas um ser humano em particular (totalmente singular): são muito restritos e de difícil classificação, englobando aspectos antropológicos, existenciais e estéticos. Portanto, o diagnóstico só é válido se for visto como algo além do que reduzir e rotular o paciente a ele. Esse tipo de uso do diagnóstico seria uma forma precária, questionável e não científico, funcionando apenas como estimulação a certos preconceitos e estigmas que precisam ser combatidos. A legitimidade do diagnóstico se baseia na percepção de aprofundar o conhecimento, tanto do indivíduo quanto para o avanço da ciência, antevisão de prognósticos e o estabelecimento de ações terapêuticas e preventivas mais indicadas para cada caso. **ASPECTOS IMPORTANTES DO DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico de um transtorno é quase sempre baseado em dados clínicos** , que auxiliam, principalmente, no diagnóstico diferencial de um transtorno psicopatológico primários (como esquizofrenia e depressão primária) e uma doença neurológica (tumores, encefalites etc.) ou sistêmica (hipotireoidismo etc.). 2) O diagnóstico psicopatológico , com exceção de quadros psico-orgânicos (delírios, demências, síndromes etc.), não são baseados em mecanismos etiológicos (fatores que causam uma doença) supostos pelo avaliador. Se baseia fundamentalmente no perfil dos sinais e sintomas que são apresentados pelo paciente na história do transtorno, desde seu surgimento até os dias atuais. 3) Não existem sinais ou sintomas específicos de determinado transtorno , assim, o diagnóstico se baseia na totalidade dos dados clínicos, momentâneos e evolutivos, só sendo possível pela observação do curso da doença. 4) Muitas vezes o prognóstico e a evolução do caso obriga o clínico a reformular o seu diagnóstico inicial. 5) Diagnóstico deve ser sempre pluridimensional , englobando várias dimensões clínicas e psicossociais. Também é sumamente importante o esforço para a formulação dinâmica do caso (conflitos conscientes e inconscientes implicados no caso específico, mecanismos de defesa, ganho secundário, aspectos transferenciais etc.) e a formulação diagnóstica cultural (símbolos e linguagem cultural específica
Jung define a apercepção como um processo psíquico no qual um novo conteúdo é articulado a conteúdos semelhantes já obtidos, que é imediatamente claro e compreendido. Ou seja, a apercepção seria uma gnosia, que é o pleno reconhecimento de um objeto percebido. Vários autores da psicopatologia não fazem a diferenciação de sensação e percepção, denominando de sensopercepção. DELIMITAÇÃO DOS CONCEITOS DE IMAGEM E DE REPRESENTAÇÃO O elemento básico do processo de sensopercepção é a imagem perceptiva real, ou chamada somente de “imagem”. Ela se caracteriza pelas seguintes qualidades: Nitidez: a imagem é nítida, com contornos precisos e sem distorções Corporeidade: a imagem é viva e possui luz, cores vivas, brilho etc. Estabilidade: a imagem percebida é estável, constante, enquanto o estímulo estiver presente Extrojeção: a imagem que é provinda do exterior, também é percebida nesse espaço (sua origem no ambiente) Ininfluenciabilidade voluntária: a pessoa não consegue alterar a imagem percebida por vontade própria Completude: a imagem é percebida como completa, com todos os detalhes Devemos diferenciar o fenômeno imagem do fenômeno representação: Representação (ou imagem representativa ou mnêmica): se caracteriza por ser uma reapresentação de uma imagem sensoperceptiva, na consciência, sem que o objeto original/real esteja presente e possui certas características: Pouca nitidez: os contornos são borrados Pouca corporeidade: a representação não tem a vida de uma imagem real Instabilidade: aparece e desaparece facilmente do campo consciente Introjeção: a representação é percebida no espaço interno Incompletude: apresenta um desenho indeterminado, incompleto e apenas com alguns detalhes Existem subtipos de imagem representativa: Imagem eidética: evocação de uma imagem guardada na memória, de forma precisa, com características semelhantes à percepção. A evocação de uma imagem eidética é voluntária e não significa, necessariamente, um sintoma de transtorno. Pareidolias: são um misto de percepção e representação, que são imagens visualizadas de forma voluntária a partir de estímulos imprecisos do ambiente. Por exemplo: enxergar o formato de um elefante ao olhar uma nuvem.
Imaginação é uma atividade psíquica, geralmente voluntária que consiste na evocação de imagens percebidas no passado (imagem mnêmica) ou na criação de novas imagens e ocorre na ausência de estímulos sensoriais. Fantasia é uma forma de imaginação, um produto minimamente organizado do processo imaginativo que, no sentido da psicanálise, pode ser consciente ou inconsciente. Se origina dos desejos, temos e conflitos conscientes e inconscientes, sendo muito frequente em crianças e tem uma importante função psicológica: ajuda a lidar com frustrações, com o desconhecido e com conflitos. Pode ser dominante em certos tipos de personalidades, como as histéricas. ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DA SENSOPERCEPÇÃO Nas alterações quantitativas, as imagens sensoperceptiva tem intensidade anormal, para mais ou para menos. A hiperestesia é a condição em que as percepções estão anormalmente aumentadas em sua intensidade ou duração. Por exemplo, os sons são ouvidos de uma forma muito amplificada; em imagens visuais as cores se tornam mais intensas etc. Essa condição acontece em intoxicações por alucinógenos, como LSD, em algumas formas de epilepsia e enxaqueca. Raras as vezes em esquizofrenia aguda e certos quadros maníacos. Hipoestesia é observada em alguns pacientes com depressão grave, em que o mundo é percebido como sendo mais escuro, com cores pálidas e sem brilho, alimentos sem sabor e odores fracos (o famoso mundo cinza). A analgesia é perda das sensações dolorosas em áreas da pele ou partes do corpo. Acontece com maior frequência em pacientes com transtornos histéricos, hipocondríacos, somatizadores e em indivíduos submetidos a estados emocionais intensos. ALTERAÇÕES QUALITATIVAS DA SENSOPERCEPÇÃO Esses tipos de alteração são os mais importantes na Psicopatologia, pois compreendem as ilusões, alucinações, alucinose e pseudoalucinação. O fenômeno chamado ilusão consiste na percepção deformada de um objeto real e presente. Na ilusão, existe sempre um objeto externo real, que gera o processo de sensopercepção, mas a percepção é deformada por fatores patológicos diversos. As ilusões acontecem em 3 condições: Estados de rebaixamento do nível de consciência: por turvação da consciência, a percepção se torna imprecisa, fazendo com que os estímulos sensoriais reais sejam percebidos deformados Estados de fadiga grave ou intenção marcante: ilusões transitórias sem muita importância clínica
2) Sonorização de pensamentos como vivência alucinatório-delirante: experiência em que o indivíduo ouve pensamentos que foram introduzidos em sua mente por um terceiro. 3) Publicação do pensamento: o paciente tem a nítida sensação de que as pessoas ouvem o que ele pensa
