Baixe Artrite Reativa: Conceito, Diagnóstico e Tratamento e outras Notas de estudo em PDF para Língua Inglesa, somente na Docsity!
Consultores: Beatriz Antunes de Mattos, José Miguel Dora, Luiz Roberto de Fraga Brusch, Bárbara Corrêa Krug e Karine Medeiros Amaral Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame Os autores declararam ausência de conflito de interesses.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Portaria SAS/MS no^ 207, de 23 de abril de 2010.
Artrite Reativa - Doença de Reiter
1 MEtodologia dE busCa da litEratura
Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed e Embase e livros-texto de Medicina. A busca na base de dados Medline/Pubmed foi realizada em janeiro de 2010, utilizando-se as palavras-chave reactive arthritis [ Mesh ] AND diagnosis [ Mesh ]. Essa busca restringiu-se a artigos em língua inglesa e a estudos realizados em humanos, com o uso dos filtros Practice Guideline , Review e Guideline , resultando em 99 artigos. A busca realizada com as palavras-chave reactive arthritis [ Mesh ] AND therapeutics [ Mesh ] restringiu-se a artigos em língua inglesa e conduzidos em humanos, com o emprego dos filtros Clinical Trial , Meta-analysis , Practice Guideline , Randomized Controlled Trial , Review , Guideline e Controlled Clinical Trial , resultando em 49 artigos. Com a busca na base de dados Embase feita em 5 de janeiro de 2010 através das palavras-chave reactive arthritis /exp AND diagnosis /exp, sendo limitada a artigos em língua inglesa e conduzidos em humanos, com o uso do filtro review /it, foram encontrados 114 artigos. Também foi realizada busca nessa mesma base de dados com as palavras-chave reactive arthritis /exp AND therapy /exp. Tal busca restringiu-se a artigos em língua inglesa e realizados em humanos, com os filtros [ cochrane review ]/lim OR [ controlled clinical trial ]/lim OR [ meta-analysis ]/lim OR [ randomized controlled trial ]/lim OR [ systematic review ]/lim, tendo sido obtidos 30 artigos. A escolha dos artigos para inclusão no PCDT baseou-se nos seguintes critérios: todos foram revisados, e os identificados como revisões, consensos ou estudos clínicos sobre o tema foram selecionados para a elaboração do protocolo e incluídos no texto. A busca em livros-texto baseou-se no livro UpToDate , versão 17.2, disponível através do site www. uptodateonline.com, consultado no dia 25 de novembro de 2009.
2 introdução
Antigamente denominada doença de Reiter, a artrite reativa é uma das espondiloartropatias soronegativas, grupo de doenças reumáticas crônicas que afetam articulações periféricas e da coluna e que compartilham características clínicas, radiológicas e genéticas semelhantes. Neste grupo de doenças (espondiloartropatias), além de artrite reativa, encontram-se espondilite anquilosante, artrite psoriática, espondiloartropatia associada à doença inflamatória intestinal e espondiloartropatia indiferenciada 1. A expressão artrite reativa refere-se a uma artrite que se desenvolve durante ou logo após uma infecção bacteriana, geralmente geniturinária ou gastrointestinal, desencadeada por patógenos que não se consegue isolar nas articulações acometidas 2,3^. É, pois, uma artrite asséptica que ocorre subsequentemente a uma infecção extra-articular 4. A artrite reativa é composta da tríade clínica de artrite, uretrite e conjuntivite pós- infecciosas 3. O envolvimento extra-articular pode também cursar com vulvite, balanite, lesões mucocutâneas, dactilites e entesites diversas 5-^. Há uma forte associação das espondiloartropatias com o antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27), presente em cerca de 60% dos pacientes com artrite reativa 2-10^. O antígeno bacteriano desencadeia a reação imunológica responsável pela artrite, que se perpetua mesmo após a cura da infecção. A positividade do HLA-B27 é um marcador de risco para artrite e também para o envolvimento do esqueleto axial e de maior agressividade da doença 3,5,^.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Artrite reativa é uma entidade nosológica cujo conceito ainda está em evolução, não havendo critérios diagnósticos ou de classificação definitivos e validados. Um consenso de especialistas 2 , reunidos em Berlim em 1999, sugeriu que a identificação de alguns fatores pode ser de utilidade diagnóstica:
- patógenos causadores – clássicos: Chlamydia trachomatis , Yersinia sp. , Salmonella sp. , Shigella sp. e Campilobacter sp. ; e prováveis: Clostridium difficile e Chlamydia pneumoniae ;
- intervalo entre a infecção sintomática e o início da artrite – de alguns dias a 8 semanas;
- padrão da artrite típico – monoartrite ou oligoartrite assimétrica, predominantemente nos membros inferiores;
- diferença entre as formas reativa aguda e crônica – artrite reativa de mais de 6 meses de duração é diagnosticada como crônica. É uma doença pouco frequente e, entre as espondiloartropatias, constitui a minoria dos casos 2. Sua incidência é provavelmente subestimada, já que casos leves podem não ser diagnosticados. A artrite reativa é uma condição que ocorre globalmente, afetando predominantemente adultos jovens entre 20 e 40 anos. Acomete mais homens do que mulheres, numa taxa de 3:1 quando a infecção inicial é geniturinária 5,8^. Já a artrite reativa pós-entérica atinge igualmente ambos os sexos 8. Em populações de países escandinavos, os dados de prevalência da artrite reativa são de 30-40 por 100.000 pessoas, e os de incidência, de 5-28 por 100.000 pessoas/ano. Estima-se que em torno de 1% das uretrites não gonocócicas e em 3% das enterites bacterianas ocorra desenvolvimento posterior de artrite reativa. Em surtos de diarreias bacterianas, a incidência de artrite é de 0% - 4%. No Brasil, em uma série hospitalar, verificou-se aumento da prevalência de artrite reativa na população de pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) a partir de 1985 9. Neles, o quadro clínico é mais agressivo e mais resistente aos tratamentos usuais 5,9^. O prognóstico, na maioria dos casos, é bom, com grande parte recuperando-se gradualmente em poucos meses. Entretanto, 66% dos pacientes permanecem com desconforto articular, dor lombar baixa e sintomas de entesopatia após a crise inicial, e cerca de 15% - 30% desenvolvem doença inflamatória articular crônica 6-8,^.
3 ClassifiCação EstatístiCa intErnaCional dE doEnças E problEMas rElaCionados à
saúdE (Cid-10)
4 diagnóstiCo
4.1 ClíniCo
A síndrome clínica caracterizada por artrite, uretrite, conjuntivite e lesões mucocutâneas, comumente conhecida por artrite reativa ou doença de Reiter, é uma doença multissistêmica desencadeada por uma resposta imune do hospedeiro após exposição a um antígeno 5. A tríade clássica – artrite, uretrite e conjuntivite – ocorre apenas em um terço dos casos, e o quadro clínico acompanhado de sinais mucocutâneos é pouco frequente. Os pacientes são geralmente adultos jovens (entre 20 e 40 anos), com história de infecção nas últimas 4 semanas 5. A doença pode se manifestar de forma localizada e leve ou de forma grave e multissistêmica, acompanhada de febre, mal-estar e perda de peso. O envolvimento articular varia desde monoartrite transitória até poliartrite com acometimento axial. A manifestação clínica mais comum (95%) é a presença de oligoartrite aguda e assimétrica dos membros inferiores, principalmente joelhos, calcanhares e articulações metatarsofalangianas. Sinovites, tendinites e entesites das pequenas articulações apresentam-se com os sintomas dolorosos e os dedos característicos da doença (“dedos em salsicha”). No entanto, 50% dos pacientes podem apresentar acometimento dos membros superiores 8. Dores nas costas e nas nádegas ocorrem devido ao acometimento das articulações sacroilíacas. Também pode haver apresentação reativa à infecção com entesite ou bursite isoladas, sem presença de artrite. Em 30% dos casos, pode haver conjuntivite, que geralmente precede a artrite em poucos dias e tende a ser leve e bilateral. Queixas de olhos vermelhos e secreção ou de crostas nas pálpebras ocorrem em alguns casos. A secreção é estéril, e o quadro regride em até 4 semanas. Complicações como episclerite, ceratite, uveíte (irite) e úlcera de córnea são muito raras, mas exigem identificação e tratamento especializado urgente, pois podem evoluir para cegueira5,8. A artrite reativa que ocorre após doença sexualmente transmitida está associada a uretrite ou cervicite, que podem ser assintomáticas, mas normalmente se manifestam com disúria ou secreção uretral/vaginal^5. O envolvimento entérico pode ser leve e passar despercebido^5.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
sulfassalazina é a mais avaliada para a condição, sendo bem tolerada, segura e eficaz para a doença articular periférica nas doses de até 2.000 mg/dia 1,5,14^. Além da ação antibacteriana, sulfassalazina diminui os níveis de imunoglobulina (Ig) sérica, principalmente a IgA, e reduz o VSG. Ensaio clínico randomizado multicêntrico ( centros), que incluiu 134 pacientes com artrite reativa que haviam apresentado falha no tratamento inicial com AINEs, tratados por 9 meses (com placebo ou sulfassalazina na dose de 2.000 mg/dia), mostrou superioridade do medicamento no tempo para resolução e no controle satisfatório dos sintomas ao final do tratamento (62,3% versus 47,7% para sulfassalazina e placebo, respectivamente; p = 0,02) 15. Outros estudos menores confirmaram os resultados da diminuição do tempo de duração, da gravidade da rigidez matinal, da melhora do bem-estar geral e dos exames laboratoriais com o uso de sulfassalazina10,14^. Na dose de 2.000 mg/dia, o efeito adverso documentado foi desconforto gastrointestinal leve 12,15,^.
7.1 fárMaCos
- AINE - ibuprofeno: comprimidos de 600 mg
- Glicocorticoide intra-articular - fosfato dissódico de dexametasona: solução injetável 4 mg/ml
- DMARD - sulfassalazina: comprimidos de 500 mg
7.2 EsquEMa dE adMinistração
- Ibuprofeno 600 mg: 1 comprimido, por via oral, 3 a 4 vezes ao dia
- Sulfassalazina 500 mg: 1 a 2 comprimidos por via oral, 2 vezes ao dia, por 3 a 6 meses ou até a remissão da doença articular inflamatória
- Fosfato dissódico de dexametasona: 0,1 a 1 ampola intra-articular, a cada 4 semanas
7.3 tEMpo dE trataMEnto – CRITÉRIO DE INTERRUPÇÃO
O tratamento deve ser mantido ou interrompido com base na avaliação do médico e dos sintomas e sinais do paciente.
7.4 bEnEfíCios EspErados
Espera-se melhora dos sintomas de dor, dos sinais de inflamação articular e da qualidade de vida. O reconhecimento e o tratamento precoces da artrite reativa podem reduzir a morbidade e a progressiva incapacidade nos pacientes acometidos – uma população jovem e produtiva 4.
8 M onitorização
No seguimento dos pacientes, é importante acompanhar a evolução da doença através da avaliação clínica, que inclui sinais de edema articular, presença e tempo de duração da rigidez matinal, dor noturna, número de articulações acometidas, mobilidade da coluna e limitação funcional. A presença de entesites, dactilites, conjuntivites, uretrites e o estado geral do paciente devem ser também avaliados. Exames laboratoriais, como hemograma, exame sumário de urina (urina tipo 1) e VSG, devem ser apresentados nas consultas de acompanhamento. Nos casos de artrite reativa aguda, as consultas devem inicialmente ter menos de 1 mês de intervalo, sendo progressivamente espaçadas ao longo do tratamento. Nos casos de artrite reativa crônica, as consultas devem ter intervalo de 3-6 meses. Em pacientes em uso de AINEs, devem ser avaliados níveis pressóricos, sinais de perda da função renal (edema e ganho de peso) e sintomas dispépticos. Se houver suspeita de perda de função renal, dosagens de creatinina e ureia séricas devem ser solicitadas. Pacientes em uso de glicocorticoide intra-articular devem ser avaliados para complicações locais e sistêmicas. As primeiras são infrequentes, podendo decorrer da injeção do glicocorticoide em tendões, com possibilidade de levar a ruptura, e em nervos, podendo levar a necrose. É importante que em todas as consultas sejam avaliados sinais clínicos de excesso de glicocorticoide, como fragilidade capilar, presença de giba, estrias violáceas, fácies de lua cheia, fraqueza muscular proximal e hipertensão. O excesso de glicocorticoides pode acarretar osteoporose, miopatia, hipertensão arterial, diabetes melito e catarata. Pacientes que durante o tratamento com sulfassalazina apresentarem leucopenia (< 3.000 leucócitos/mm^3 ), contagem de polimorfonucleares < 1.500/mm^3 , plaquetas < 100.000/mm^3 , diminuição aguda ou progressiva da hemoglobina ou do hematócrito, ou desenvolverem proteinúria, devem suspender o tratamento com este fármaco 14.
Artrite Reativa - Doença de Reiter
Artrite Reativa - Doença de Reiter
9 aCoMpanhaMEnto pós-trataMEnto
Os pacientes com remissão da doença, sem sequelas, não necessitam de acompanhamento regular específico. Os pacientes com complicações decorrentes da doença ou do tratamento devem ter o acompanhamento mantido, orientado para o problema apresentado, conforme a avaliação da equipe médica assistente.
10 rEgulação/ControlE/avaliação pElo gEstor
Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas, a adequação de uso do medicamento e o acompanhamento pós-tratamento.
11 tErMo dE EsClarECiMEnto E rEsponsabilidadE – tEr
É obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.
12 rEfErênCias bibliográfiCas
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Artrite Reativa - Doença de Reiter
Artrite Reativa - Doença de Reiter
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
fluxograma de tratamento
artrite reativa - doença de reiter
Paciente com diagnóstico de doença de Reiter
Fluxograma de Tratamento Doença de Reiter Sulfassalazina
Possui critérios de inclusão para tratamento?
Exclusão do PCDT Possui algum critério de exclusão?
Não (^) Sim
Exclusão do PCDT
Sim Não
Houve resposta terapêutica? Não
Critérios de exclusão: ✓ intolerância ou hipersensibilidade a sulfassalazina
Tratamento com sulfassalazina
Houve melhora sintomática?
Revisar a adesão ao tratamento e, se necessário, ajustar a dose de sulfassalazina.
Não
Critérios de inclusão para sulfassalazina: ✓ monoartrite ou oligoartrite assimétrica predominantemente nos membros inferiores, com história comprovada ou sugestiva de infecção geniturinária ou gastrointestinal nas 4 semanas anteriores ao aparecimento dos sinais articulares ✓ pacientes refratários ou intolerantes a dois meses de tratamento com AINE nas suas doses maximas e corticosteroides tópicos ou portadores de doença crônica, recorrente ou mais erosiva e agressiva
Sim
Diagnóstico: clínico
Manter o esquema de tratamento e reavaliar o paciente regularmente.
Avaliação clínica: ✓ sinais de edema articular ✓ presença e tempo de duração de rigidez matinal ✓ dor noturna ✓ número de articulações acometidas ✓ mobilidade da coluna ✓ limitação funcional ✓ presença de entesites, dactilites, conjuntivites e uretrites ✓ estado geral
Sim
Suspender a sulfassalazina se durante o tratamento o paciente desenvolver: ✓ leucopenia (< 3.000/mm^3 ) ✓ polimorfonucleares (< 1.500/mm^3 ) ✓ plaquetopenia (< 100.000/mm^3 ) ✓ queda de hemoglobina/hematócrito ✓ proteinúria
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
ficha farmacoterapêutica
artrite reativa - doença de reiter
1 D ADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________
2 A VALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA
2.1 Qual o intervalo de tempo entre o primeiro sintoma e o diagnóstico definitivo? ________________________
2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais? _______________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais?
Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim
2.4 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos? _____________________________________________________
Artrite Reativa - Doença de Reiter
Artrite Reativa - Doença de Reiter
3 MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Exames laboratoriais Inicial 1 o^ mês 2 o^ mês 3 o^ mês 4 o^ mês 5 o^ mês 6 o^ mês Data prevista* Data Plaquetas Hemoglobina Leucócitos Neutrófilos VSG Creatinina** Ureia** Equ Proteínas
- Os exames podem ser espaçados para 3-6 meses se a doença for crônica. ** Exames a serem solicitados se a resposta à pergunta 3.1 for sim.
3.1 para ainEs: aumento dos níveis pressóricos, sinais de perda de função renal (edema e ganho de peso) ou sintomas dispépticos? não g Dispensar sim g Se houver suspeita de perda de função renal, dosagens de creatinina e ureia séricas devem ser solicitadas.
3.2 para sulfassalazina: houve exames com alterações significativas, fora da normalidade? (leucócitos < 3.000/mm^3 , polimorfonucleares < 1.500/mm 3 , plaquetas < 100.000/mm 3 , diminuição aguda ou progressiva de hemoglobina, hematócrito ou proteinúria) não g Dispensar sim g Não dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente (o medicamento deve ser suspenso)
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos) não g Dispensar sim g Passar para a pergunta 3.
3.4 Necessita de avaliação do médico assistente com relação ao evento adverso? não g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente
Artrite Reativa - Doença de Reiter
Artrite Reativa - Doença de Reiter
TABELA DE R EGISTRO DA D ISPENSAÇÃO
1 o^ mês 2 o^ mês 3 o^ mês 4 o^ mês 5 o^ mês 6 o^ mês Data
Nome comercial
Lote/Validade Dose prescrita
Quantidade dispensada
Próxima dispensação (Necessita de parecer médico: sim/não) Farmacêutico/CRF
Observações
7 o^ mês 8 o^ mês 9 o^ mês 10 o^ mês 11 o^ mês 12 o^ mês Data Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita Quantidade dispensada
Próxima dispensação (Necessita de parecer médico: sim/não) Farmacêutico/CRF Observações
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
guia de orientação ao paciente
sulfassalazina
EstE é uM guiA sobRE o MEDicAMEnto quE você Está REcEbEnDo gRAtuitAMEntE pElo sus.
sEguinDo suAs oRiEntAçõEs, você tERá MAis chAncE DE sE bEnEficiAR coM o tRAtAMEnto.
o MEDicAMEnto é utilizADo no tRAtAMEnto DE ARTRITE REATIVA - DOENÇA DE REITER.
1 doEnça
- A artrite reativa, também chamada de doença de Reiter, afeta as articulações (juntas) e a coluna e geralmente acontece durante ou logo após alguma infecção geniturinária ou gastrointestinal.
- A doença também pode causar sintomas como febre, mal-estar, perda de peso, dor e inchaço nos dedos (“dedos em salsicha”).
2 MEdiCaMEnto
- Este medicamento melhora os sintomas da dor, a inflamação e a qualidade de vida.
3 guarda do MEdiCaMEnto
- Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variação de temperatura (cozinha e banheiro).
- Conserve os comprimidos na embalagem original, bem fechada.
4 a dMinistração do MEdiCaMEnto
- Tome as cápsulas (sem mastigar ou abrir) após as refeições, com um copo de água.
- Tome exatamente a dose que o médico indicou, estabelecendo um mesmo horário todos os dias.
- Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. Não tome a dose em dobro para compensar a que foi esquecida.
5 rEaçõEs dEsagradávEis
- Apesar dos benefícios que o medicamento pode trazer, é possível que apareçam algumas reações desagradáveis, tais como dor de cabeça, sensibilidade aumentada aos raios solares, alergias de pele, dores abdominais, náuseas, vômitos, perda de apetite, diarreia, dificuldade para engolir, falta de ar associada a tosse e febre, cansaço e reações alérgicas.
- Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, entre em contato com o médico ou farmacêutico.
- Mais informações sobre reações adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, documento assinado por você ou pelo responsável legal e pelo médico.
6 uso dE outros MEdiCaMEntos
- Não faça uso de outros medicamentos sem o conhecimento do médico ou orientação de um profissional de saúde.
7 para sEguir rECEbEndo o MEdiCaMEnto
- Retorne à farmácia a cada mês, com os seguintes documentos: − Receita médica atual − Cartão Nacional de Saúde ou RG − Exames: hemograma, plaquetas, VSG, EQU a cada mês ou conforme orientação médica. Podem ser necessárias dosagens de creatinina e ureia, conforme orientação médica ou farmacêutica.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Mauro Medeiros Borges Médico Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles Picon Médico Consultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim Louly Farmacêutica Ministério da Saúde
Rafael Selbach Scheffel Médico Consultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Ricardo de March Ronsoni Farmacêutico Bioquímico Ministério da Saúde
Roberto Eduardo Schneiders Farmacêutico Bioquímico Ministério da Saúde
Rodrigo Fernandes Alexandre Farmacêutico Ministério da Saúde
Rodrigo Machado Mundim Farmacêutico Bioquímico Ministério da Saúde
Vanessa Bruni Vilela Bitencourt Farmacêutica Bioquímica Ministério da Saúde
Vania Cristina Canuto Santos Economista Ministério da Saúde
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Fisioterapeuta Ministério da Saúde
Bárbara Corrêa Krug Farmacêutica Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques Médico Ministério da Saúde
Guilherme Geib Médico Consultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
José Miguel do Nascimento Júnior Farmacêutico Ministério da Saúde
José Miguel Dora Médico Consultor do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Karine Medeiros Amaral Farmacêutica Consultora do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do Amaral Enfermeira Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendonça de Araújo Farmacêutica Ministério da Saúde
Maria Inez Pordeus Gadelha Médica Ministério da Saúde
Mariama Gaspar Falcão Farmacêutica Ministério da Saúde
GRUPO TÉCNICO
