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APG 04 – ARTRALGIAS E ARTRITES
Objetivos :
1. Compreender como diferenciar e diagnosticar as dores articulares inflamatórias de mecânicas ; 2. Conhecer os fatores de risco associados a dores articulares inflamatórias e mecânicas ; 3. Estudar a classificação da dor articular. ARTICULAÇÃO As articulações , também chamadas de juntas , possuem duas funções principais : i) manter os ossos juntos e ii) permitir a movimentação do esqueleto. Artralgia VS Artrite 1. Artralgia : É a denominação dada à sintomatologia dolorosa em uma ou mais articulações. A artralgia , ou dor em uma das articulações , é um dos tipos mais frequentes de dor. Ela está relacionada com o comprometimento da função articular, sendo que o paciente acometido pode ter uma simples restrição de movimentos até uma incapacidade completa. 2. Artrite : Além de dor, existem outros sinais inflamatórios (calor, rubor, aumento de volume articular e prejuízo funcional). Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Saiba Mais! Dor ou sensibilidade dolorosa é considerada apenas artralgia e não indica obrigatoriamente a presença de processo inflamatório, que é a característica essencial das artrites , as quais, além da dor, devem apresentar outros sinais inflamatórios (aumento de volume, calor, rubor e limitação dos movimentos articulares). A artralgia e a artrite são queixas comuns na prática diária, e os pacientes devem ter uma avaliação clínica completa para diagnóstico e tratamento adequado. Os distúrbios articulares podem ser caracterizados por: ✔ Dor profunda ou difusa; ✔ Dor ou amplitude de movimento limitada durante as mobilizações ativa e passiva; ✔ Aumento de volume (causado por proliferação sinovial, derrame ou hipertrofia óssea); ✔ Crepitação; ✔ Instabilidade; ✔ “Bloqueio” ou deformidade. Observação : A sinóvia e a cápsula articular são as principais origens de dor no interior de uma articulação. Classificação Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
1. Periférico : Punho, dedos, joelho, tornozelo; 2. Axial : Coluna, sacroilíaca, esternoclavicular, a manubrioesternal e as outras áreas da parede torácica e, às vezes, dos ombros e quadril. 3. Periférico e Axial. Duração : 1. Aguda : até 6 ( seis ) semanas (geralmente são autolimitadas). Exemplos: artrites virais e artrites microcristalinas. 2. Crônica : acima de 6 (seis) semanas. Exemplo: artrite reumatoide e espondiloartrites – espondilite anquilosante, artrite psoriásica, artrite reativa. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Etiologias Durante uma avaliação musculoesquelética, o médico deve determinar a natureza do processo patológico subjacente e se existem achados inflamatórios ou não inflamatórios. Distúrbios Inflamatórios Os distúrbios inflamatórios podem ser: Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Observação 1 : Os distúrbios não inflamatórios costumam ser caracterizados por dor sem tumefação sinovial ou calor, ausência de manifestações inflamatórias ou sistêmicas, manifestação diurna e exames laboratoriais normais (para a idade) ou negativos. Observação 2 : Dor durante repouso ou no início de uma atividade sugere artralgia de caráter inflamatório , enquanto a dor que piora com o movimento e alivia com o repouso sugere artralgia por distúrbios mecânicos ou não inflamatórios (p. ex., osteoartrite). Observação 3 : Pacientes com doenças inflamatórias podem ter rigidez ou dor , principalmente, pela manhã, que, gradualmente, melhoram durante o dia. Isso se deve ao acúmulo , no líquido sinovial , de substâncias pró - inflamatórias , cuja drenagem está diminuída durante longos períodos de repouso articular. À medida que se realizam movimentos, a velocidade de drenagem do líquido sinovial aumenta, reduzindo a quantidade de substâncias pró-inflamatórias e diminuindo a dor de origem articular. Modo De Instalação Da Doença Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Algumas artropatias normalmente apresentam um início de dor aguda alcançando seu pico de intensidade dentro de algumas horas ou dias, enquanto em outras artropatias a gravidade da doença atinge sua intensidade máxima gradualmente (durante várias semanas ou meses). 1. Aguda de início súbito : Fraturas subcondrais e das rupturas de ligamentos intra - articulares. 2. Agudas (horas ou dias): artrite infecciosa bacteriana e artrites microcristalinas (gota e pseudogota). 3. Instalação insidiosa (semanas ou meses): artrite reumatoide, artrites infecciosas crônicas – tuberculosa e fúngica – e neuroartropatia de Charcot. Saiba Mais! A neuroartropatia de Charcot , também conhecida como artropatia de Charcot , é uma condição rara e grave que afeta as articulações e ossos. Ela ocorre em pessoas com perda significativa da sensação (neuropatia) nos membros, mais comumente associada à neuropatia diabética. Fatores De Risco Fatores de risco reconhecidos para o desenvolvimento e a evolução das condições musculoesqueléticas incluem: 1. Obesidade; 2. Falta de atividade física; 3. Dieta inadequada; 4. Tabagismo; Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Causas De Origem : 1. Infecciosa : ✔ Gonocócicas : Acomete principalmente indivíduos com idade reprodutiva e são tipicamente caracterizadas por síndrome artrite-dermatite por 5-7 dias de padrão migratório, seguida de franca artrite séptica (mais comum na articulação do joelho) com risco de toxemia e perda articular na ausência de tratamento. As lesões da pele podem apresentar conformações variadas como pápulas ou pústulas. ✔ Não gonocócicas : Os microrganismos mais comuns são Staphylococcus aureus e Staphylococcus pneumoniae. A susceptibilidade a este tipo de infecção será maior em imunocomprometidos, pacientes com doença renal crônica, idosos e em paciente em uso de próteses articulares. Trata-se de uma monoartrite aguda , acometendo principalmente as grandes articulações e com presença de febre e leucocitose. 2. Inflamatória : ✔ Gota : A gota é classicamente caracterizada como monoartrite devido seu primeiro quadro de dor articular ser geralmente em uma única articulação. Precipitada por cristais e desregulação dos níveis séricos de ácido úrico , o local mais comum dessa artrite é o hálux , denominada como “ podagra ” e se apresenta normalmente com todos os sinais flogísticos de maneira intensa. Os sintomas inflamatórios permanecem por horas ou até dias. Possui história natural de crise e intercrise até alcançar a fase crônica com o surgimento de tofos Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
gotosos e consequente maior morbidade e lesão articular. As crises de gota ocorrem geralmente no turno da noite ou da madrugada. Diagnóstico : presença de cristal de urato nos neutrófilos contidos no líquido sinovial. ✔ Pseudogota : Artrite que ocorre devido a deposição de cristal de pirofosfatos de cálcio nas articulações. Os cristais de pirofosfatos de cálcio têm a forma romboide. A artrite de uma única articulação deve ser avaliada imediatamente, a fim de identificar a possibilidade de artrite séptica e a necessidade urgente de tratamento, devido à grande intensidade dos sintomas e pela possibilidade de a artrite séptica levar rapidamente à destruição da articulação ou à septicemia. A menos que um trauma seja a causa evidente da artrite, o líquido sinovial deve ser aspirado ( artrocentese ), analisado e cultivado para a investigação de artrite infecciosa (é obrigatória quando existe suspeita de infecção). Saiba Mais! A artrite séptica é uma condição inflamatória aguda das articulações causada por uma infecção. Essa infecção geralmente é bacteriana , mas também pode ser causada por fungos ou vírus. O microrganismo patogênico invade a cavidade articular, levando a uma resposta inflamatória significativa. Aspectos chave da artrite séptica incluem : 1. Manifestações Clínicas : Os sintomas típicos incluem dor intensa e inchaço na articulação afetada, vermelhidão e calor local, e muitas vezes Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Pela análise do líquido sinovial , pode-se obter importantes informações para esclarecimento diagnóstico, como: 1. Contagem total e diferencial de leucócitos; 2. Contagem de hemácias; 3. Exame bacterioscópico e cultura; 4. Bioquímica e microscopia com luz polarizada para a pesquisa de cristais. É necessário identificar fatores que acompanham a artrite, como: 1. Febre; 2. Lesões cutâneas; 3. Dor muscular; 4. Emagrecimento e outras alterações. Na artrite séptica , o líquido sinovial apresenta aspecto purulento , com predomínio de neutrófilos , e o agente etiológico se define por meio da cultura do líquido sinovial. Assim, coloração especial e cultura para micobactéria e fungos devem ser realizadas. Mais de 100 mil leucócitos/mm3 são altamente sugestivos de infecção, até que se prove o contrário. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Saiba Mais! O fluxograma acima descrito é uma ferramenta diagnóstica para a avaliação de monoartrite aguda , que é a inflamação de uma única articulação. Ele divide as possíveis causas de monoartrite em várias categorias: infecciosa , trauma , osteoartrite , gota , pseudogota e outras induzidas por cristais. Para cada uma dessas categorias, ele fornece uma série de considerações diagnósticas e abordagens de teste. Descrição do fluxograma da esquerda para a direita : 1. Infecciosa ( Artrite Não Gonocócica / Artrite Gonocócica ): ✔ Artrite Não Gonocócica : Sugere a realização de aspiração articular para análise de cristais, contagem de glóbulos brancos, cultura e sensibilidade. Em caso de contagem elevada de glóbulos brancos, recomenda-se a realização de cultura, Gram e VHS/PCR para bactérias comuns. Se houver suspeita de tuberculose ou fungos, indica-se a realização de culturas específicas. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Este fluxograma é uma ferramenta útil para médicos ao avaliarem pacientes com monoartrite aguda , ajudando a guiar o raciocínio diagnóstico e as intervenções iniciais apropriadas. Oligoartrites Crônicas As oligoartrites crônicas são um grupo de doenças que acomete de 2 a 4 articulações por um período de mais de 6 ( seis ) semanas , tendo como característica a distribuição assimétrica. As espondiloartropatias são as causas mais comuns de oligoartrites crônicas, tendo como características: 1. Acometimento de articulações axiais; 2. Comprometimento das enteses, sinovites, dactilites; Saiba Mais! As espondiloartropatias , também conhecidas como espondiloartrites , são um grupo de doenças inflamatórias crônicas que afetam principalmente as articulações da coluna vertebral e as sacroilíacas , embora possam também envolver outras articulações, enteses (locais onde os tendões e ligamentos se inserem no osso) e, em alguns casos, órgãos como os olhos, pele e intestinos. As principais espondiloartropatias incluem: 1. Espondilite Anquilosante ( EA ): Caracteriza-se pela inflamação das articulações da coluna e das sacroilíacas , podendo levar à fusão das vértebras e a uma postura rígida e inclinada. É mais comum em homens jovens e está associada ao antígeno HLA - B. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
2. Artrite Psoriásica : Associada à psoríase , esta condição pode afetar qualquer articulação, e suas manifestações incluem dactilite (inflamação de um dedo inteiro, também conhecida como " dedo de salsicha ") e entesite , além das lesões cutâneas características da psoríase. 3. Doença Inflamatória Intestinal ( DII ) associada à Artrite : Pacientes com doença de Crohn ou colite ulcerativa podem desenvolver artrite, que muitas vezes está relacionada com a atividade da doença intestinal. 4. Artrite Reativa ( Reiter ’ s Syndrome ) : Geralmente ocorre após uma infecção gastrointestinal ou geniturinária. Os sintomas clássicos incluem artrite, conjuntivite e uretrite, conhecidos coletivamente como tríade de Reiter. 5. Espondiloartropatias Associadas à Encefite : Incluem condições como a artrite relacionada à infecção por HIV e outras doenças. As espondiloartropatias são diferenciadas de outras formas de artrite, como a artrite reumatoide, pelo padrão de articulações afetadas, pela ausência do fator reumatoide no sangue e pela presença de entesite. O diagnóstico muitas vezes é feito com base em critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais. O tratamento pode incluir anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), medicamentos imunomoduladores como os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) e fisioterapia para manutenção da mobilidade e força muscular. A abordagem terapêutica é frequentemente personalizada para o padrão de doença do indivíduo e para a presença de manifestações extra-articulares. 3. Acometimento não articular (uveíte, psoríase e doença inflamatória intestinal); 4. Superposição de formas clínicas; Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Episódios anteriores de dores articulares, histórico familiar e dor lombar. Todas essas informações devem ser buscadas na anamnese. Atentar para manifestações sistêmicas associadas as articulações ( sinais de alerta ): febre , mialgia , pleurite , pericardite → padrão sistêmico. Artrite Psoriásica 1. Definição : É uma doença articular inflamatória associada à psoríase, condição caracterizada por hiperplasia epidérmica e uma ativação imune inadequada, tanto por fatores ambientais quanto genéticos. 2. Quadro clínico : O padrão oligoarticular apresenta sinais inflamatórios (edema, calor, rubor, perda de função) em 4 ou menos articulações, caracteristicamente assimétrica. Já o padrão poliarticular acomete mais de 5 articulações, de forma simétrica. O padrão distal acomete as interfalangianas distais (IFD) de mãos e pés, ou ambos. A artrite mutilante , um subtipo grave de AP, corresponde ao estágio final de um processo erosivo e destrutivo, caracterizado pelo encurtamento dos dedos e subluxações, levando a telescopagem digital. Outros sintomas comuns na AP são a entesite, ou seja, a inflamação da inserção de tendões, ligamentos, cápsulas, articulares e fáscias, bem como a dactilite ou dedo em salsicha. Além disso, há manifestações oculares como conjuntivite e uveíte. Poliartrite Poliartrite é o acometimento de mais de 4 ( quatros ) articulações e podem ser causadas por doenças inflamatórias/autoimunes, infecções, doenças neoplásicas, metabólicas e medicamentos. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
Artrite Reumatóide A Artrite Reumatóide ( AR ) é uma doença autoimune sistêmica que se caracteriza principalmente pela inflamação crônica das articulações. Ela frequentemente envolve poliartrite simétrica , ou seja, afeta as mesmas articulações em ambos os lados do corpo. 1. Definição : Caracterizada por poliartrite de pequenas articulações das mãos (interfalângica proximais e metacarpofalângicas), punhos, pés (interfalângicas e metatarsofalângicas), tornozelos, joelhos e outras. 2. Sinais e sintomas : Poliartrite crônica simétrica aditiva, de início insidioso, e pode acometer pequenas e grandes articulações, principalmente nas mãos, punhos e pés, acompanhado de rigidez matinal maior que uma hora. Também pode-se observar manifestações extra-articulares com acometimento pulmonar, ocular, cutâneo e cardíaco. Dor Articular Aguda Não Traumática 1. Introdução : A principal e mais perigosa causa de dor articular aguda não traumática é a pioartrite , também conhecida como artrite séptica ou artrite piogênica , considerada uma emergência médica, pois o atraso no tratamento pode levar a uma destruição irreparável das estruturas articulares. 2. Epidemiologia : Classificada em gonocócica ou não gonocócica , a pioartrite ocorre em qualquer idade, em uma média de 2-10 casos para cada 100 mil indivíduos na população geral. Valmir Vaz Correia e Maria Nogueira – Acadêmicos de Medicina “A recompensa em ajudar o próximo não é material, mas seu valor é muito maior que qualquer tesouro”
