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Um estudo comparativo sobre a eficácia de exercícios de estabilização segmentar, alongamento lombar e fortalecimento da musculatura abdominal e do tronco na dor de costas crônica. O estudo envolveu 45 indivíduos randomizados em três grupos: fortalecimento superficial, alongamento e exercícios específicos para o músculo tra. Os resultados mostraram melhora na intensidade da dor, capacidade funcional e ativação do tra para o grupo de exercícios específicos.
O que você vai aprender
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo^ Preparada pela Biblioteca da reprodução autorizada pelo autor
França, Fábio Jorge RenovatoEstabilização segmentar lombar, fortalecimento e alongamento no tratamento da lombalgia crônica : um estudo comparativo / Fábio Jorge Renovato França. --São Paulo, 2009. Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.Universidade de São Paulo. Área de concentração: Movimento, Postura e Ação Humana.Orientadora: Amélia Pasqual Marques.
alongamento muscular 5.Terapia por exercício^ Descritores: 1.Lombalgia 2.Ensaio clínico 3.Estabilização 4.Exercícios de
USP/FM/SBD-397/
Esta dissertação esta de acordo com as seguintes normas:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Requisitos uniformes para manuscritos/ International Committee of Medical Journals Editors Ver. Saúde Pública, 33 (1), 1999.
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª Ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos Periódicos de acordo com List of Journals Indexed em Index Medicus.
Figura 9. Médias das diferenças de antes e após da capacidade de ativação do TrA nos três grupos 28 LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características da população de estudo 21
Tabela 2. Média, desvio padrão, ganho relativo (GR) e valor de p antes e após o tratamento no grupo Estabilização Lombar (EL) 22
Tabela 3.Média, desvio padrão, ganho relativo (GR) e valor de p antes e após o tratamento no grupo Alongamento (AL) 23
Tabela 4. Média, desvio padrão, ganho relativo (GR) e valor de p antes e após o tratamento no grupo Fortalecimento (FS) 24
Tabela 5. Ganho médio (diferença antes e após) e desvio padrão em cada grupo, e valor de p 25
LISTA DE QUADRO
Quadro 1. Descrição dos exercícios desempenhados pelos grupos EL, FS e AL 18
RESUMO
França FJR. Estabilização segmentar lombar, fortalecimento e alongamento no tratamento da lombalgia crônica: um estudo comparativo Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2009. 66p. [dissertação]. São Paulo:
INTRODUÇÃO: A dor lombar é um importante problema de saúde pública presente em todas as nações industrializadas, afetando 70% a 80% da população adulta em algumeconomicamente ativa. Está em segundo lugar entre as causas de afastamento do momento da vida, com predileção por adultos jovens, em fase trabalho. Há uma grande variedade de protocolos cinesioterapêuticos para a dor lombar, contudo não há evidências sobre qual o tipo de exercício mais efetivo. OBJETIVO: Comparar a eficácia dos exercícios de estabilização segmentar, alongamento lombar e fortalecimento da musculatura abdominal e do tronco na dor,capacidade funcional e capacidade de ativação do músculo TrA de indivíduos lombálgicos crônicos. METODOLOGIA: Participaram da pesquisa 45 pacientes randomizados em três grupos que realizaram exercícios para músculos específicos: Grupo Estabilização Segmentar (ES) (transverso do abdome e multífido lombar) (n=15, idade 42,02 ± 8,15), Grupo Fortalecimento Superficial (FS) (reto abdominal,oblíquos interno e externo e eretores da coluna) (n=15, idade 41,71±6,41) e Grupo Alongamento (AL) (eretores da coluna, tecidos moles posteriores e isquiotibiais) (n=15, idade 41,53 ± 4,41). Foram avaliados quanto à dor (Escala Visual Analógica e Questionário McGill de Dor), capacidade funcional (Índice de Incapacidade de Oswestry) e capacidade recrutamento do músculo TrA (Unidade de BiofeedbackPressórico-UBP). Os grupos foram tratados em duas sessões semanais com duração de 30 minutos, por seis semanas. Cada paciente foi avaliado antes e após o tratamento. Foi utilizado o teste Anova com um fator e o teste Post Hoc de Tukey para realizar comparações intra e entre grupos. Foi adotado um nível de significância de 5%. RESULTADOS: Para as variáveis dor e capacidade funcional os trêstratamentos mostraram-se eficazes (p<0,001). Na comparação entre os grupos, o ES obteve os maiores ganhos em todas as variáveis (p<0,001) e na ativação do TrA, os ganhos relativos foram 48,32%, 6,56% e -5,11% nos grupos ES, AL e FS, respectivamente. CONCLUSÃO: Os três grupos apresentaram melhora na intensidade da dor e capacidade funcional, com ganhos médios maiores para o grupoES e superiores na ativação do TrA. Não foi observada melhora nos grupos AL e FS na capacidade de ativação do músculo TrA. Descritores: lombalgia, ensaio clínico, estabilização, exercícios de alongamento muscular, terapia por exercício.
INTRODUÇÃO
A lombalgia crônica pode ser definida como dor persistente por mais de 12 semanas nos níveis lombar e sacral da coluna vertebral (1). É um importante problema de saúde pública presente em todas as nações industrializadas (2). Sua prevalência está acima de 50% na população geral, e estima-se que mais de 70% das pessoas no mundo relatarão pelo menos um epísódio de dor lombar ao longo da vida (3). Tem predileção por adultos jovens e em fase economicamente ativa (4). Tal acometimento está entre as mais freqüentes razões para que se procure um médico, e coloca-se em segundo lugar em pacientes que se afastam do trabalho (5). Segundo Hides et al. (6), um episódio de lombalgia em 90% dos pacientes, resolve-se em duas a quatro semanas, contudo, nesses casos a recorrência do quadro álgico se dá em torno de 60 a 80%, com chances relevantes de manutenção do quadro, tornando-o crônico. A lombalgia tem como causa algumas condições: congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânico-posturais. Esta última também denominada lombalgia inespecífica, representa grande parte das dores referidas pela população. Nela, geralmente ocorre um desequilíbrio entre a carga funcional, que seria o esforço requerido para atividades do trabalho e da vida diária, e a capacidade funcional que é o potencial de execução para essas atividades (7). Um dos principais fatores de risco para o surgimento da dor lombar é a fraqueza dos músculos do tronco (8-12). Tal condição pode estar associada ao sedentarismo com consequente hipotrofia dos músculos paravertebrais (9), às alterações do controle motor (13) e a atrasos nos disparos dos músculos
paraverterbrais (14,15). Shirado et al. (16), observaram fraqueza dos músculos do tronco tanto na fase concêntrica quanto na excêntrica de sujeitos lombálgicos crônicos comparados a não lombálgicos. Renkawitz et al. (17) em estudo longitudinal documentaram relação direta entre desequilíbrio neuromuscular no músculo eretor da coluna e dor lombar em atletas tenistas. Os músculos profundos do tronco e abdome, ou seja, multífido lombar (ML) e transverso do abdome (TrA), são preferencialmene afetados na presença de lombalgia (6), dor lombar crônica (18) e instabilidade lombar (19). Isso se dá em forma de atrofia ou diminuição na velocidade de disparo (6). Foi observada também uma atrofia seletiva do músculo ML durante o repouso prolongado na cama, sugerindo que o imobilismo atua de forma marcante na mudança de característica deste músculo (20). Mudanças nos padrões de ativação e na área de secção transversa do ML foram observadas em pacientes lombálgicos (21). Dannels at al. (9), realizaram estudo comparando a área de secção transversa do músculo multífido lombar de indívíduos sem dor lombar com lombálgicos. Após análise por tomografia computadorizada observou-se que o músculo ML nos lombálgicos mostrava uma menor área de secção transversa, sugerindo atrofia seletiva. Um aumento da quantidade de gordura intramuscular no ML também foi observado em pacientes lombálgicos crônicos (22). MacDonald et al. (23), em revisão de literatura, sugeriram que há mudanças biomecânicas, neurofisiológicas e histoquímicas no ML de indivíduos com dor na região lombar, e que essas mudanças se davam ipsilateralmente e no nível doloroso em forma de atrofia. Ferreira et al. (24), observaram que o músculo TrA mostrava-se insuficiente no controle motor de lombálgicos e este aspecto estava associado à diminuição da
meta-análise, concluíram não haver evidências do uso do TENS como único tratamento na diminuição da dor lombar. Já a massagem terapêutica pode ser benéfica a pacientes portadores de lombalgia inespecífica subaguda e crônica, especialmente quando combinada com exercícios e educação (34) A manipulação vertebral ganhou espaço nos últimos anos e vem sendo utilizada frequentemente para o manejo da dor lombar. Assendelft et al. (35), concluíram que a terapia manipulativa era eficiente na diminuição da dor lombar, contudo afirmam não haver evidências de que fosse superior aos tratamentos convencionais. No que concerne à cinesioterapia, o fortalecimento do tronco tem mostrado redução de forma significativa nas incapacidades funcionais e na dor lombar crônica (36,37). Alguns protocolos fortalecem isoladamente os músculos extensores (38,39) ao passo que outros trabalham flexores e extensores do tronco conjuntamente (40,41,42). Ambos os protocolos enfocam como alvo principal os músculos superficias (reto abdominal, oblíquos interno e externo e eretores da coluna) produtores de movimento. Alguns programas de reabilitação em lombálgicos (43,44,45) por meio de treinamento de resistência dos músculos abdominais e do tronco, mostraram que quando se aumenta a força destes músculos, ocorre também redução do quadro álgico, e melhora na percepção dos fatores psicossociais. Deutsch (46), em estudo de caso, observou diminuição no quadro doloroso, após oito semanas de exercícios de fortalecimento dos músculos tronco. Rodacki et al. (47), investigaram a influência de exercícios abdominais sobre a compressão discal na coluna lombar. Os resultados mostraram que exercícios para flexores do tronco aumentaram a pressão intra-abdominal, e como consequência
diminuíram a pressão intra-discal. Dessa forma, exercícios abdominais têm se mostrado um modo efetivo e rápido para diminuição na incidência de lombalgias. Um manejo terapêutico mais recente para a dor lombar crônica tem sido o treinamento específico de músculos da coluna lombar cujo papel primário é atuar no controle segmentar (48). Este método, conhecido por estabilização segmentar, tem por objetivo fortalecer os músculos profundos do tronco: multífido lombar (ML) e transverso do abdome (TrA). O’Sullivan et al. (49), realizaram um estudo com pacientes lombálgicos crônicos com diagnóstico de espondilolistese e espondilólise e realizaram o treinamento específico dos músculos ML e TrA durante 10 semanas, com diminuição expressiva da dor e melhora na capacidade funcional. Hides et al. (50), demonstraram que exercícios que alvejaram o músculo ML foram efetivos na diminuição da dor e de episódios recidivantes em lombálgicos. No que concerne ao alongamento, Kuukkanen & Mälkiä (51), sugerem que uma das principais metas terapêuticas nas dores lombares é promover a flexibilidade normal dos músculos e tecidos conectivos da coluna. Martins e Silva (52) corroboram esta idéia. Observaram diminuição da dor lombar em gestantes após programa de alongamento. Há hoje uma grande variedade de protocolos cinesioterapêuticos para a dor lombar e capacidade funcional com resultados satisfatórios, contudo não há evidências sobre qual é o tipo de exercício mais efetivo (36,37), visto que na maioria dos estudos, existe a combinação de exercícios ou técnicas terapêuticas.
Objetivos Específicos
Amostra Foi solicitada junto ao Hospital Universitário da Universidade de São Paulo uma lista com nome e telefone de pacientes que procuraram o serviço com queixa de dor lombar. Foram realizadas 262 ligações em ordem decrescente de data de atendimento (primeiro os de 2008, depois 2007 e assim por diante). Foram marcadas avaliações de 51 pacientes, sendo que dois não compareceram no dia marcado, um foi excluído por problemas reumatológicos e três desistiram sem justificativa. Portanto, participaram deste estudo 45 pacientes, sendo 32 mulheres e 13 homens. Os indivíduos com idades variando de 23 a 53 anos, foram aleatoriamente divididos em três grupos: Grupo Fortalecimento Superficial (FS) (4 homens e 11 mulheres, idade média 41,71 ± 6,41) realizou exercícios de fortalecimento para os músculos superficiais abdominais (reto abdominal e oblíquos externo e interno) e superficiais paravertebrais lombares (eretores da coluna); Grupo Alongamento (AL) (4 homens e 11 mulheres, idade média 41,53 ± 4,41), foi tratado com quatro diferentes técnicas de alongamento dos músculos eretores da coluna e tecidos moles posteriores à coluna (ligamentos espinhal, supra-espinhal, capsular, amarelo e longitudinal posterior), e músculos glúteo máximo, isquiotibiais e tríceps sural; e Grupo Estabilização Lombar (EL) (5 homens e 10 mulheres, idade média 42,02 ± 8,15) que realizou exercícios terapêuticos enfatizando-se o treinamento dos músculos profundos do tronco: multífido lombar e transverso do abdome.
Avaliação
As avaliações foram realizadas por um avaliador cego previamente treinado e avaliados a dor, capacidade funcional e grau de ativação do músculo transverso do abdome. Os sujeitos também preencheram o Protocolo de Avaliação em Fisioterapia constituído pelos dados do paciente e pela história pregressa da dor lombar.
Avaliação da dor
a) Escala analógica visual (EVA) O paciente recebeu uma folha de papel com uma linha reta de 10 cm onde na extremidade esquerda estava escrito ausência de dor e na extremidade direita dor insuportável. Foi solicitado que assinalasse sobre esta reta a intensidade de dor no momento da avaliação. Valores mais altos indicam dor mais intensa.
b) Questionário McGill de dor O Questionário McGill de Dor foi adaptado para a língua portuguesa por Varoli e Pedrazzi (53). Este instrumento considera a dor do ponto de vista
tridimensional: sensorial-discriminativa, afetiva-motivacional e avaliativa-cognitiva. Ele é utilizado para avaliar qualitativa e quantitativamente o relato das experiências de dor. É organizado em quatro categorias: sensorial, afetiva, avaliativa e mista, com 20 subcategorias e 78 palavras descritoras da dor, descrevendo a qualidade da dor. O índice de avaliação da dor é a soma dos valores agregados e cada palavra escolhida em cada uma das dimensões é a pontuação máxima de cada categoria, sendo Sensorial = 34, Afetiva = 17, Avaliativa = 5, Mista = 11, Total = 67. Em nosso estudo avaliamos as categorias Sensorial, Afetiva e Total.
Avaliação de capacidade funcional
A capacidade funcional foi avaliada com o Índice de Incapacidade de Oswestry (54), validado para a língua portuguesa (55). Foi desenvolvido para definir o grau de incapacidade lombar e, assim, observar mudanças associadas a um determinado tratamento em populações lombálgicas (56). O índice é calculado somando-se o escore total (cada seção vale de zero a cinco) e o total de pontos equivale à soma dos pontos das 10 seções. Foi excluída a seção 8, relativa à vida sexual. A interpretação é realizada por meio de porcentagem: 0% a 20%: incapacidade mínima; 21% a 40%: incapacidade moderada; 41% a 60%: incapacidade severa; 61% a 80%: invalidez: 81% a 100%: paciente acamado ou exagera nos sintomas (55,56).
