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ARTIGO ORIGINAL
Estudo preliminar sobre a ligadura cirúrgica das veias perfurantes suficientes e sua
relação com a clínica de insuficiência venosa dos membros inferiores
X. PUNCERNAU FOLCH^1 , C. LISBONA SABATER^1
RESUMO
Objetivo : Avaliar os resultados do tratamento cirúrgico mediante ligadura de veias perfurantes suficientes em pacientes com sintomas clínicos de insuficiência venosa crônica dos membros inferiores. Método : Trata-se de um estudo prospectivo iniciado em março de l996 e finalizado em junho de l997, abrangendo um grupo de 15 pacientes selecionados que foram submetidos a cirurgia de veias perfurantes suficientes dos membros inferiores, sob anestesia local e em regime ambulatorial, após serem estudados com Doppler bidirecional, eco-Doppler e flebografia. Resultados : Não houve complicaçõess trans-operatórias ou pós -operatórias. Apenas um caso evoluiu com hematoma, que se solucionou espontaneamente. Verificou-se uma grande melhora clínica com relação à dor espontânea, parestesias, sensação de cansaço e peso nas pernas em todos os pacientes, e redução do edema maleolar em seis. Conclusão : A ligadura cirúrgica ambulatorial sob anestesia local das veias perfurantes aparentemente sem sinais de insuficiência valvular, mas associadas a um conjunto de sintomas de insuficiência venosa crônica, parece ser uma técnica com resultados favoráveis em pacientes que apresentam uma melhora clínica parcial com a terapia flebotônica habitual.
Surgical Treatment of non-Insufficient Perforating veins and its Relation
with Venous Insufficient of Lower Extremities
ABSTRACT
Objectives : The purpose of this study was to evaluate the results of surgical treatment of the non-insufficient perforating veins in patients with clinical signs of chronic venous insufficiency of lower extremities. Method : The authors present a prospective study started in March,1996 and finished in Juny,1997, including 15 selected patients who have undergone an operation of the non-insufficient perforating veins in the lower extremities, under local anaesthesia, after they have been studied by Doppler, eco-Doppler and phlebography. Results : There were not any per and postoperatory complications and only one patient showed up a postsurgical haematome that resolved spontaneously. There was a great clinical improvement concerning to spontaneous pain, paresthesia and heaviness in all patients, and edema reduction in six. Conclusions : Ambulatory surgical division of perforating veins apparently without signs of valvular insufficiency but associated with symptoms of chronic venous insufficiency, seems to be a technique with favorable results in a group of patients that only have a partial good answer with current phlebotomic therapy.
(^1) Cirurgiões vasculares da Unidad de Diagnóstico y Terapéutica Vascular Angio Vascular Projets. Barcelona, Espanha
Endereço para correspondência: X. Puncernau Folch C. Dalmases, 34, 1o Barcelona, Espanha 08017
Descritores: - Insuficiência venosa
- Cirurgia vascular
- Veias perfurantes
Keywords: - Venous insufficiency
- Vascular surgery
- Perforating veins
Folch XP, Sabater CL
INTRODUÇÃO
Doença venosa crônica dos membros inferiores é uma definição que abrange um extenso e complexo conjunto de alterações patológicas dos sistema venosos profundo e superficial e das veias comunicantes entre estes dois, que se manifesta por um variado leque de sinais e sintomas que constituem a clínica da enfermidade venosa^1. Os sintomas iniciais e mais freqüentes que se observam em qualquer tipo de insuficiência venosa são: a dor que se localiza sobretudo nas faces internas e posteriores das pernas, a sensação de peso e cansaço do tipo ortostático, bem como o edema distal de predomínio vespertino^2. Uma grande maioria destes sintomas está comprovado repetidamente que desaparece quando durante uma cirurgia de varices, com safenectomia ou sem ela, se pratica a ligadura sistemática das veias perfurantes insuficientes supramaleolares3, 4. Por outro lado, é freqüente a associação destes sintomas com outros problemas médicos de tipo ósteo- articular, como artrose de joelho, artrose coxo -femoral, processos neurológicos por alterações da coluna lombo- sacra, que podem simular um problema venoso, afastando a possibilidade de oferecer um tratamento conjunto de todas as patologias.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados de uma outra opção terapêutica naqueles pacientes com um conjunto inequívoco de sintomas de insuficiência venosa superficial, nos quais se descartou totalmente a presença de patologias ósteo-articulares e sobretudo alterações venosas que justificassem ditos sintomas.
MÉTODO
Foram selecionados 15 pacientes, todos do sexo feminino, com idades compreendidas entre 22 e 61 anos, com clínica de mais de un ano de dor ortostática seletiva em faces póstero-internas e internas de pernas, sensação de cansaço e peso generalizada, além de edema vespertino leve ou moderado em maléolos e/ou pés e/ou terço distal de pernas, tendo todos estes desaparecido totalmente com o repouso noturno. O exame físico evidenciou dor leve ou intensa, porém, seletiva à pressão moderada sobre determinados pontos em faces internas e póstero-internas de pernas, bilateral em todos os casos, contudo, não-simétrica, sendo que nos referidos pontos dolorosos se detectavam sempre perfurantes venosas que excepcionalmente eram insuficientes. Além disso, existiam parestesias, cãimbras
de predomínio noturno, sensação de peso, e em alguns casos edema distal, podendo traduzir um maior grau de insuficiência valvular ou de perfurantes. Todas as pacientes permaneciam no mínimo oito horas por dia em bipedestação ou sentadas, de forma constante. Todas as pacientes tinham antecedentes de algum tipo de doença venosa em primeira ou segunda geração. Foram excluídos, portanto, os casos nos quais algum dos pontos dolorosos à pressão manual correspondesse a uma perfurante insuficiente, bem como os que apresentassem varizes (mesmo as de pequeno calibre), antecedentes de cirurgia ou doença venosa de qualquer tipo ou localização, sintomas ósteo-articulares e lesões neurológicas, ortopédicas e músculo-tendinosas em membros inferiores ou columa lombo-sacra. Também foram excluídos os pacientes com outro tipo de patologias sistêmicas ou em tratamento das mesmas. Todas as pacientes foram estudadas mediante Doppler contínuo bidirecional e eco-Doppler colorido, tanto do sistema venoso profundo como do superficial, procurando cuidadosamente veias perfurantes incompetentes, sobretudo nos pontos de localização dolorosa à pressão, com manobras de hiperemia e potencialização de refluxo, não se encontrando em condições normais nenhum tipo de alteração que justificasse a clínica existente. Em todos os casos se realizou fleboiliocavografia bilateral estática e dinâmica para avaliar a possibilidade de haver alterações valvulares e a existência de perfurantes insuficientes não-detectadas por outros métodos, encontrando-se somente uma dilatação moderada do plexo tibial e fibular bilateralmente em dois dos quinze pacientes. Depois dos exames, as pacientes receberam tratamento com venotônicos em doses moderadamente mais altas que as habituais durante pelo menos um mês, sem nenhum outro tipo de tratamento ou recomendação postural e compressiva, obtendo-se uma melhora sintomática objetiva e subjetiva, em maior ou menor grau em todos os casos. Seguiu-se um modelo subjetivo de análise de resultados, do qual consta uma série de dados obtidos na anamnese e no exame clínico como: dor ortostática de localização distal, parestesias, cãimbras de predomínio noturno, sensação de peso e cansaço, edema distal ortostático, avaliados durante um período de l5 meses, entre março de l996 e junho de l997. Ainda que sejam de difícil interpretação, são também aqueles mesmos que se utilizam na prática clínica diária e constituem assim a base para comprovar a eficácia dos tratamentos venotônicos habituais. Por último, uma vez selecionada a paciente, são marcados todos os pontos dolorosos à pressão manual, e
Folch XP, Sabater CL
terminais sensitivos, provocando assim a dor seletiva e os demais sinais de insuficiência venosa. De qualquer modo, os excelentes resultados obtidos depois da ligadura cirúrgica, suportam a hipótese antes descrita, já que não haveria, segundo nosso critério, outro motivo fisiopatológico que justificasse que tão somente pelo fato de interromper uma comunicante competente (embora considerando que possa tornar-se incompetente ao longo de um extenso período em ortostatismo e tornar-se novamente competente após o descanso noturno), se conseguisse um desaparecimento praticamente total da dor nestas localizações na grande maioria dos pacientes, e uma melhora tão significativa em grande parte dos sintomas acompanhantes da insuficiência venosa.
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