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Este documento analisa a distribuição regional da desnutrição infantil no brasil, revelando um contraste significativo entre a população urbana do sudeste e a população rural do nordeste. A proporção de crianças com baixa estatura é usada como indicador da prevalência da desnutrição, demonstrando uma sobreposição com a distribuição da pobreza. Outros fatores além da renda influenciam o risco de desnutrição, como a cobertura de serviços públicos de saúde, educação e saneamento. A evolução da desnutrição entre 1974/75 e 1996 indica taxas anuais de declínio mais intensas nas áreas urbanas e rurais do centro-sul do país.
O que você vai aprender
Tipologia: Esquemas
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A dimensão da pobreza, da desnutrição e da fome no Brasil: implicações para políticas públicas
Carlos Augusto Monteiro*
Resumo
Este trabalho pretende contribuir para um melhor entendimento da dimensão e possíveis soluções para a fome e a desnutrição no Brasil. Inicialmente, procuramos esclarecer a natureza distinta de cada um desses problemas e o que os distingue conceitualmente da pobreza. A seguir, examinamos as alternativas disponíveis para operacionalizar os conceitos de pobreza, desnutrição e fome em estudos empíricos que buscam aferir a freqüência desses problemas na população. Finalmente, apresentamos e comparamos resultados relativos à freqüência, distribuição geográfica e tendência secular da pobreza, da desnutrição e da fome no Brasil e destacamos suas principais implicações para o delineamento de políticas públicas que busquem o controle desses problemas em nosso meio.
Summary
This paper intends to contribute to a better understanding of the dimension and possible solutions for hunger and malnutrition in Brazil. We start by clarifying conceptual distinctions between hunger and malnutrition and what distinguishes these two problems from poverty. Then we examine available alternatives to implement the concepts of poverty, malnutrition and hunger in field studies aiming to assess the magnitude of these problems in the population. Finally, we present and compare results on the frequency, distribution and secular trends of poverty, malnutrition and hunger in Brazil and we also discuss its main implications to the design of public policies aiming the control of these problems.
interessa aqui, ocorre quando a alimentação diária, habitual, não propicia ao indivíduo energia suficiente para a manutenção do seu organismo e para o desempenho de suas atividades cotidianas. Nesse sentido, a fome crônica resulta em uma das modalidades de desnutrição: a deficiência energética crônica.
A diferenciação entre fome, desnutrição e pobreza ficará possivelmente mais clara através de exemplificações. Um indivíduo pode ser pobre sem ser afetado pelo problema da fome, bastando que sua condição de pobreza se expresse por carências básicas outras que não a alimentação – o instinto de sobrevivência do homem e de todas as outras espécies animais faz com que suas necessidades alimentares tenham precedência sobre as demais. A situação inversa, ocorrência da fome na ausência da condição de pobreza, não ocorre ou ocorre apenas excepcionalmente e por tempo limitado por ocasião de guerras e catástrofes naturais. Fome e desnutrição tampouco são equivalentes, uma vez que, se toda fome leva necessariamente à desnutrição – de fato, a uma modalidade de desnutrição: a deficiência energética crônica – nem toda deficiência nutricional se origina do aporte alimentar insuficiente em energia, ou, sendo mais direto, da falta de comida. Ao contrário, são causas relativamente comuns de desnutrição, sobretudo na infância, o desmame precoce, a higiene precária na preparação dos alimentos, o déficit específico da dieta em vitaminas e minerais e a incidência repetida de infecções, em particular doenças diarréicas e parasitoses intestinais. Ainda que também não equivalentes, os terrenos da pobreza e da desnutrição infantil são os que mais se aproximam, pois o bom estado nutricional da criança pressupõe o atendimento de um leque abrangente de necessidades humanas, que incluem não apenas a disponibilidade de alimentos, mas também a diversificação da dieta, condições salubres de moradia, o acesso à educação e a serviços de saúde, entre outras. Ainda assim, a presença da pobreza torna mais freqüente, mas não compulsória, a presença da desnutrição na criança, sendo extremamente importante a modulação que pode ser exercida por programas bem planejados de assistência integral à saúde infantil. Em suma, embora igualmente graves e indesejáveis e ainda que compartilhem causas e vítimas, fome, desnutrição e pobreza não são a mesma coisa. A Figura 1 procura representar espacialmente os domínios próprios e comuns desses três problemas em uma população hipotética.
Figura 1 – Pobreza, desnutrição e fome.
DESNUTRIÇÃO
POBREZA
FOME
Aferindo a extensão da pobreza, desnutrição e fome em uma população
Definições operacionais de pobreza geralmente levam em conta a renda (monetária e não monetária) das famílias e uma linha de pobreza (nível crítico de renda) baseada no custo estimado para aquisição das necessidades humanas básicas. Contabilizam-se como pobres as famílias cuja renda seja inferior à linha da pobreza. Quando a linha da pobreza se baseia apenas no custo da alimentação, fala-se em pobreza extrema, indigência ou mesmo em insegurança alimentar.
Como a maioria das doenças, as deficiências nutricionais podem ser diagnosticadas por meio de exames clínicos e laboratoriais. Por serem biologicamente mais vulneráveis a diversas deficiências nutricionais, as crianças são habitualmente escolhidas como grupo indicador da presença de desnutrição na população, admitindo-se que o percentual de crianças com retardo de crescimento, uma das primeiras e mais precoces manifestações de desnutrição na infância, propicie uma excelente indicação do risco de deficiências nutricionais a que está exposta uma coletividade.
As dificuldades técnicas em se medir de forma confiável a ingestão alimentar habitual dos indivíduos e suas correspondentes necessidades energéticas tornam difícil a mensuração direta da extensão da fome ou da deficiência energética crônica em uma população. De modo mais prático, essa aferição é feita a partir da avaliação das reservas energéticas dos indivíduos, mais especificamente avaliando-se a relação entre peso e altura, admitindo-se que o percentual de indivíduos com insuficiente relação peso/altura, portanto emagrecidos, expresse razoavelmente bem a magnitude da deficiência energética crônica na população. Uma vez que a deficiência energética crônica pode apresentar um componente sazonal importante e variar intensamente de ano para ano, em função de variações no clima e na produção e disponibilidade de alimentos, recomenda-se que, em áreas de risco, a avaliação das reservas energéticas dos indivíduos seja feita de modo contínuo, sob a forma de sistemas de monitoramento.
A dimensão da pobreza, da desnutrição e da fome no Brasil
A dimensão da pobreza
A Tabela 1 resume as estimativas feitas pelo “Projeto Fome Zero” quanto à freqüência e distribuição da pobreza no Brasil, tendo como base a Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios – PNAD de 1999. Tais estimativas consideram a renda disponível declarada pelas famílias, excluindo-se o equivalente a gastos com aluguel e pagamento de casa própria, somam o equivalente à fração de autoconsumo de famílias agrícolas e levam em conta linhas de pobreza construídas com base no custo de vida estimado para as distintas regiões do país. Segundo essas estimativas, pessoas vivendo abaixo da "linha de pobreza" correspondiam, em 1999, a mais de um quarto da população brasileira (27,4%). A distribuição regional da pobreza mostra variações importantes, destacando-se a freqüência duas a três vezes maior de pobres nas regiões Norte (36,2%) e Nordeste (48,8%) do que nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste (17,0%, 18,3% e 22,3%, respectivamente). Observa-se, ainda, que, internamente às regiões, a freqüência de pobres é sistematicamente maior no meio rural do que no meio urbano. O maior contraste
que no Centro-Sul urbano, onde apenas uma em cada 20 crianças encontra-se na mesma situação.
Tabela 2 – Prevalência (%) de desnutrição na infância. Brasil: 1996. Área Região Urbana Rural Total* Norte 16,6 - - Nordeste 13,0 25,2 17, Centro-Sul** 4,6 9,9 5, Brasil 7,7 18,9 10,
Estimativas da Organização Mundial de Saúde (WHO 1997) sobre a proporção de crianças de baixa estatura em vários países do mundo na década de 90 permitem comparar a dimensão alcançada no Brasil pela desnutrição. Com uma média de 10,4% de crianças com baixa estatura, o Brasil como um todo colocar-se-ia em posição próxima à do Uruguai (9,5%). Com 5,6% de crianças de baixa estatura, o Centro-Sul ficaria em situação próxima a da Argentina (4,7%) enquanto proporções bem mais elevadas do problema no Norte (16,2%) e no Nordeste (17,9%) situariam essas regiões entre Colômbia (15,0%) e México (22,8%). Finalmente, as áreas brasileiras em situação mais favorável – o Centro-Sul urbano, onde a proporção de crianças de baixa estatura é de apenas 4,7% - se aproximariam do Chile (2,4%) e mesmo dos Estados Unidos (2,3%) enquanto as áreas em situação menos favorável – o Nordeste rural, onde 25,2% das crianças têm baixa estatura – reproduziriam situações encontradas no Peru (25,8%) e na Bolívia (26,8%) e se aproximariam da situação encontrada no Haiti (31,9% de crianças de baixa estatura).
É interessante notar que o excesso de desnutrição infantil nas regiões Norte e Nordeste vis-à-vis o Centro-Sul do país diminui, mas permanece substancial, quando se ajustam as comparações para as diferenças regionais existentes quanto ao poder aquisitivo das famílias. Esse ajuste é efetuado igualando-se estatisticamente a distribuição das famílias nas diferentes regiões quanto à posse de um conjunto de sete bens pesquisados pelo inquérito domiciliar realizado em 1996 (rádio, televisão, vídeo, refrigerador, máquina de lavar roupa, aspirador de pó e automóvel). Situação semelhante, ou seja, persistência de diferenciais substanciais com o controle de diferenças econômicas entre as famílias, é constatada internamente a cada região quanto ao excesso de desnutrição no meio rural vis-à-vis o meio urbano. Ambas análises indicam, de um lado, que outros fatores, que não os puramente ligados à renda, influenciam o risco de desnutrição no país e, de outro, que as desvantagens das famílias que vivem nas regiões Norte e Nordeste e, de modo geral, nas áreas rurais do país não se esgotam no plano estritamente econômico – desvantagens adicionais quanto à cobertura de serviços públicos de saúde, educação e saneamento, por exemplo, certamente poderiam ser cogitadas^2.
(^2) O ajuste estatístico mencionado, feito especialmente para este trabalho, se vale de um modelo de
regressão logística onde a variável desfecho é o retardo do crescimento infantil e a variável explanatória é a região de moradia da criança, sendo a variável controle o número de bens no domicílio.
A Figura 2 retrata a tendência secular da prevalência da desnutrição infantil nas várias regiões brasileiras conforme estimativas provenientes de inquéritos realizados no país em 1974/75 (Estudo Nacional da Despesa Familiar – ENDEF), 1989 (Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN) e 1996 (PNDS). Tendências declinantes, ainda que não uniformes, são observadas ao longo dos inquéritos em todas as partes do país. A evolução da desnutrição entre 1974/75 e 1989 indica taxas anuais de declínio mais intensas nas áreas urbanas e rurais do Centro-Sul do país (7,4% e 6,5%, respectivamente) do que nas áreas urbanas e rurais da região Nordeste (4,1% e 4,0%, respectivamente) ou nas áreas urbanas da região Norte (4,0%). Como resultado expandem-se ainda mais as desvantagens das regiões Norte e Nordeste diante do Centro-Sul do país. No período mais recente – 1989-1996 – observa-se manutenção ou intensificação da velocidade de declínio da desnutrição em todas áreas urbanas do país e desaceleração nas áreas rurais. O Nordeste urbano é o local do país onde é maior a intensificação do declínio da desnutrição: de 4,1% ao ano no período 1974/75-1989 para 9,6% ao ano no período 1989-1996 (contra 7,4% para 7,8% nas áreas urbanas do Centro- Sul e 4,0% para 5,3% nas áreas urbanas da região Norte). Nos dois períodos, as menores taxas anuais de declínio da desnutrição são observadas no Nordeste rural (4,0% e 3,3%, respectivamente) embora seja essa a região do país mais afetada pelo problema. As taxas anuais de declínio da desnutrição infantil no período 1989-1996 projetam o virtual controle do problema (ou seja, 2,3% de crianças de baixa estatura) no Centro-Sul urbano para o ano de 2003, no Nordeste urbano para 2013, no Norte urbano para 2031, no Centro-Sul rural para 2035 e no Nordeste rural para 2065!
Figura 2 – Tendência secular da desnutrição na infância no Brasil.
39 40,
20,
52,
29, 23 23,
7,
30,
12, 16,6 13 4,
25,
9, 0
20
40
60
N O R T E UR B AN O N O R D E ST E UR B AN O C E N T R O -S UL UR B AN O N O R D E ST E R UR AL C E N T R O -S UL R UR AL
% ALTURA/IDADE < - 2 Z
1974/
1989
1996
Fonte: Adaptdado de Monteiro et al 2000.
Um detalhado trabalho de investigação sobre as possíveis causas do declínio da desnutrição no país no período 1989-1996 indica que, mais do que mudanças na renda familiar, mínimas no período, foram mudanças positivas e formidáveis quanto à cobertura dos serviços básicos de saúde, escolaridade das mães e abastecimento de água as que determinaram a redução da desnutrição (Figura 3). Além disso, a evolução diferenciada dessas variáveis nas diversas regiões do país, mais modesta nas áreas rurais do Nordeste e particularmente favorável nas áreas urbanas dessa mesma região, explicam em grande parte as diferenças regionais constatadas quanto à velocidade de declínio da
de Vida – PPV, realizada pelo IBGE entre 1996 e 1997. A PPV foi restrita às regiões Nordeste e Sudeste, as quais abrigam cerca de 70% da população total do país.
Tabela 3 – Prevalência da deficiência energética crônica em adultos. Brasil: 1996/97. Área Região Urbana Rural Total* Nordeste 5,5 7,1 6, Sudeste 4,0 5,4 4, Nordeste + Sudeste 4,5 6,4 4,
Em 1996/97, indivíduos magros correspondiam a 4,9% do contingente populacional de adultos das regiões Nordeste e Sudeste, proporção que fica dentro (ainda que próxima do limite superior) do intervalo admitido para o indicador em populações teoricamente não expostas à deficiência energética crônica (3% a 5% de indivíduos magros). A estratificação regional do indicador aponta o Sudeste urbano como área livre da deficiência energética crônica (4,0% de indivíduos magros) e o Sudeste rural (5,4%), o Nordeste urbano (5,5%) e, sobretudo, o Nordeste rural (7,1%) como áreas marginalmente atingidas pelo problema, onde o monitoramento da deficiência energética crônica estaria justificado.
Estimativas confiáveis sobre a proporção de indivíduos magros na população adulta são disponíveis para alguns poucos países em desenvolvimento (WHO 1995), o que torna limitadas as possibilidades de comparação dos dados brasileiros colhidos pela PPV em 1996/97. Com base na média nacional de 4,9% de adultos magros, o Brasil faria par com a Colômbia. Com 6,1% e 7,1% de indivíduos magros, respectivamente, o Nordeste e o Nordeste rural brasileiro estariam em melhor posição do que o México (9% de adultos emagrecidos) e muito distantes de países onde a deficiência energética crônica é reconhecidamente endêmica como Haiti, Etiópia e Índia, onde a proporção de indivíduos emagrecidos na população adulta se aproxima de 20%, 40% e 50%, respectivamente.
Diferentemente do que se observa com os diferenciais regionais relativos aos indicadores de desnutrição infantil, os diferenciais relativos à deficiência energética crônica na população adulta brasileira desaparecem totalmente quando se ajustam as comparações, por meio de modelos de regressão, para as diferenças regionais quanto ao poder aquisitivo das famílias, nesse caso aferido diretamente pela renda familiar per capita.
A Figura 4 retrata a tendência secular da proporção de adultos magros nas regiões Nordeste e Sudeste conforme estimativas provenientes de três inquéritos realizados pelo IBGE em 1974/75 (ENDEF), 1989 (PNSN) e 1996/97 (PPV). Tendências declinantes do indicador da deficiência energética crônica são observadas ao longo dos inquéritos em todas as partes do país. No primeiro período – 1974/75-1989 – observam-se taxas anuais de declínio maiores nas áreas urbanas e rurais do Sudeste (4,4% e 5,0%) e nas áreas urbanas do Nordeste (4,5%) do que no Nordeste rural (2,8%). A evolução da proporção de adultos magros nesse período indica que o Sudeste urbano passa de uma situação de baixa prevalência de deficiência energética crônica para uma situação de virtual ausência de risco enquanto o Nordeste urbano e as áreas rurais do Nordeste e do
Sudeste passam de prevalências moderadas para prevalências baixas do problema. No período seguinte – 1989-1996/97 – observam-se declínios adicionais de menor magnitude na proporção de adultos magros nas áreas urbanas das regiões Nordeste e Sudeste e nas áreas rurais do Sudeste (taxas anuais de 2,9%, 2,6% e 3,8%, respectivamente). Esses declínios mantêm o Sudeste urbano como local virtualmente livre da deficiência energética crônica e aproximam o Sudeste rural e o Nordeste urbano da mesma condição. Ainda no segundo período, mantém-se modesta a taxa anual de declínio da proporção de adultos magros no Nordeste rural (3,5%), insuficiente para aproximar essa região do país da condição de local livre da deficiência energética crônica. A projeção das taxas anuais de declínio do indicador no período 1989-1996/97 indicaria que, por volta do ano 2000, toda a região Sudeste e as áreas urbanas do Nordeste teriam alcançado o virtual controle da deficiência energética crônica (menos de 5% de adultos magros) enquanto a mesma condição ocorreria no Nordeste rural no ano de 2006. Deve-se notar, entretanto, que essas projeções estão sujeitas a imprecisões dadas as variações cíclicas que podem ocorrer na freqüência da deficiência energética crônica, sobretudo em áreas rurais, devido a variações no clima e na produção e disponibilidade de alimentos, não contempladas nas estimativas.
Figura 4 – Tendência secular da deficiência energética crônica em adultos no Brasil.
13,2 13, 11, 9,1 7,1 8, 7,1 5 ,4 6,3 (^) 5,5 (^) 4, 4
0
10
20
NO RDESTE RURAL
SUDESTE RURAL
NO RDESTE URBANO
SUDESTE URBANO
% IM C < 18,5 kg/m
1974/
1989
1996/
Fontes: ENDEF 1974/75, PNSN 1989 e PPV 1996/97 (tabulações especiais).
O aumento de renda das famílias brasileiras e o declínio da pobreza observados entre 1970 e 1980 certamente contribuíram para a intensa redução da deficiência energética crônica apontada pelos inquéritos realizados entre 1974/75 e 1989, sendo mais difícil identificar fatores prováveis para o declínio adicional do problema entre 1989 e 1996/97.
Conclusões e implicações
A pobreza, medida pela insuficiência de renda, alcança mais de um quarto da população brasileira e dissemina-se por todas as regiões e áreas do país, afligindo, entretanto, em particular, as populações do Norte e Nordeste e, ainda mais particularmente, a população rural dessa última região. A desnutrição, medida pelo retardo do crescimento infantil, alcança cerca de 10% das crianças do país e se distribui no território nacional de forma semelhante à pobreza, ainda que com diferenças regionais
de crianças nas escolas (“bolsa-escola”), seja com relação a controles preventivos de saúde (“bolsa-alimentação”).
Ações que combatam eficientemente a pobreza serão obviamente de enorme valia para a luta contra a desnutrição. Entretanto, a experiência brasileira e a de outros países em desenvolvimento indicam que a intensificação de investimentos em educação, saneamento do meio e cuidados básicos de saúde, incluindo o monitoramento do estado nutricional infantil e a detecção e correção precoces da desnutrição, será essencial para se alcançar a definitiva erradicação do problema (Gillesppie et al 1996, Smith & Haddad 2000, Monteiro et al 2000).
A luta contra a fome, ou ao que resta desse problema no país, igualmente se beneficiará do combate à pobreza. Contudo, as evidências reunidas neste trabalho indicam que ações específicas de combate à fome, em particular ações de distribuição de alimentos (diretamente ou através de créditos ou cupons), deveriam ser empregadas no Brasil de modo focalizado, com atenção especial para segmentos da população rural da região Nordeste. A expansão desmedida de ações de distribuição de alimentos, ao contrário do que talvez indiquem o senso comum e a indignação justificada diante de uma sociedade tão injusta e plena de problemas como a brasileira, implicaria consumir recursos que poderiam faltar para ações sociais mais bem justificadas e mais eficientes.
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