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- Definição: Aglomerados de neurônios localizados na porção basal do cérebro.
- Estruturas anatômicas: Telencéfalo: Núcleo caudado; Putâmen; Globo pálido; Núcleo accumbens. Mesencéfalo: Substância negra (parte compacta e reticular). Diencéfalo: Núcleo subtalâmico.
- Agrupamentos: Núcleo lentiforme: Putâmen + Globo pálido. Corpo estriado dorsal: Núcleo caudado + Putâmen + Globo pálido. Corpo estriado ventral: Núcleos basal de Meynert + Núcleo accumbens.
NÚCLEO CAUDADO
- Características gerais: Grande massa de substância cinzenta em forma de "C". Localizado lateralmente ao tálamo e estreitamente relacionado ao ventrículo lateral. Face lateral em contato com a cápsula interna, que o separa do núcleo lentiforme.
- Divisões anatômicas: Cabeça: Extremidade anterior dilatada. Localizada no assoalho do corno anterior do ventrículo lateral. Funde-se com a parte anterior do putâmen (formando o estriado). Corpo: Situado no assoalho da parte central do ventrículo lateral. Cauda: Longa, delgada e arqueada. Estende-se até a extremidade anterior do corno inferior do ventrículo lateral.
- Função principal: Relacionada à motricidade. Antecede movimentos oculares.
APG 13-Síndromes hípo e hípercínetícas
Objetívos
1-Rever a morfofisiologia dos núcleos da base; 2-Conhecer os distúrbios do movimento com foco nas síndromes hipo e hipercinéticas; 3-Compreender a doença de Parkinson.
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PUTÂMEN
- Características anatômicas: Componente maior dos núcleos da base (GB). Localizado mais lateralmente em relação aos demais núcleos.
- Relações anatômicas: Se relaciona medialmente com: A cápsula interna (separa o núcleo lentiforme do núcleo caudado e tálamo). Lateralmente com: A cápsula externa.
- Estruturas associadas: Núcleo lentiforme: Putâmen + Globo pálido (forma de lente). Estriado: União do núcleo caudado com o putâmen.
- Função: Precede ou antecipa movimentos corporais. A principal função do putâmen é a de regular os movimentos amplos (grosseiros) e influenciam diversos tipos de aprendizagem, especialmente ao condicionamento.
- Características dos neurônios: pálido. A maior parte dos neurônios do putâmen é do tipo espinhoso (neurônios com dendritos coberto com espinhos), que são gabaérgicos, contendo o neurotransmissor inibitório ácido gama-aminobutírico (GABA).
GLOBO PÁLIDO
- Características anatômicas: Menor porção do núcleo lentiforme. Localizado medialmente. Apresenta coloração pálida devido à alta concentração de fibras nervosas mielinizadas.
- Divisões: Seguimento medial: É dividido pela lâmina medular acessória, em 2 porções: uma mais medial-globo pálido interno (relacionado ao fascículo lenticular), e outra mais lateral-globo pálido externo. Seguimento lateral. Lâminas medulares: Lâmina medular medial: Separa os segmentos medial e lateral. Lâmina medular acessória: Divide o segmento medial em duas porções.
- Função: Regulação do tônus muscular. Essencialmente motora.
SUBSTÂNCIA NEGRA
- Características anatômicas: Estrutura de coloração escura, devido à presença de melanina nos neurônios. Localizada no mesencéfalo, entre o tegmento e a base do pedúnculo.
- Função e conexões: Contém neurônios dopaminérgicos e inibitórios. Apresenta diversas conexões com o corpo estriado. Controle dos movimentos. (^) Integração entre emoções, motivação e vigília.
NÚCLEO SUBTALÂMICO
- Localização: Situado no diencéfalo, ventralmente ao tálamo.
- Conexões: Aferências: Segmento externo do globo pálido. Córtex motor. Eferências: Segmentos externo e interno do globo pálido.
- Características dos neurônios: Glutaminérgicos e excitatórios. Possuem muitas conexões com:
estaelly.gomes Influenciam o córtex motor através de vias que passam pelo tálamo.
- Funções adicionais: Além das funções motoras, estão envolvidos em funções cognitivas e perceptivas.
CONEXÕES E CIRCUITOS
- Estruturas e conexões: Input (aferências): Corpo estriado é a principal estrutura de input. Recebe informações de áreas corticais para execução de padrões aprendidos de movimento. Circuitos internos: Ligam as várias estruturas do núcleo da base. Interconexões entre substância negra, núcleos subtalâmicos e outras estruturas internas. Output (eferências): Globo pálido e substância negra são os principais núcleos de output. Função de output é predominantemente inibitória, influenciando núcleos talâmicos e o controle cortical motor. Circuitos vindos de centros corticais específicos passam pelo núcleo da base para modular a excitabilidade de determinados núcleos talâmicos e, desse modo, influenciar o controle cortical de funções motoras altamente aprendidas, automáticas e estereotipadas.
- Circuitos corticoestriado-talamocorticais: Áreas corticais projetam-se para o corpo estriado. O corpo estriado conecta-se ao tálamo, que projeta de volta às áreas corticais de origem. Tipos de circuitos identificados: Motor. Oculomotor. Pré-frontal dorsolateral. Pré-frontal orbitofrontal. Límbico.
- Características gerais: Núcleos da base não possuem conexões diretas com a medula espinal, por isso suas conexões são exercidas por circuitos. Modulam funções motoras aprendidas, automáticas e estereotipadas. Origem e Projeção: Origina-se nas áreas motoras do córtex e na área somestésica. Projeta-se para o putâmen de maneira somatotópica (cada região do córtex corresponde a uma região no putâmen). Circuito Motor: A partir do putâmen, o circuito motor segue por duas vias: Via Direta: Facilita o movimento. 1. Córtex → Putâmen: O córtex excita o putâmen utilizando o neurotransmissor glutamato (excitatório). 2. Putâmen → Globo Pálido Interno (GPi): O putâmen, que é gabaérgico, inibe o GPi através do neurotransmissor GABA (inibitório). 3. GPi → Tálamo: O GPi, também inibitório, reduz sua ação inibitória sobre o tálamo ao ser inibido pelo putâmen. 4. Tálamo → Córtex: A redução da inibição sobre o tálamo resulta em um efeito excitatório final do tálamo sobre o córtex, facilitando o início dos movimentos. 5. Efeito Final: A via direta promove a execução do movimento ao facilitar a excitação do córtex motor pelo tálamo. Via Indireta: Inibe o movimento. 1. Córtex → Putâmen: O córtex estimula o putâmen, aumentando a produção de GABA (neurotransmissor inibitório). 2. Putâmen → Globo Pálido Externo (GPe): O putâmen inibe o GPe, que também é uma estrutura inibitória (possui GABA-encefalina). 3. GPe → Núcleo Subtalâmico: A inibição do GPe reduz sua liberação de GABA, diminuindo a inibição sobre o núcleo subtalâmico. O núcleo subtalâmico desinibido aumenta sua ação excitatória. 4. Núcleo Subtalâmico → Globo Pálido Interno (GPi) e Substância Negra Reticulada: O núcleo subtalâmico excita o GPi e a parte reticulada da substância negra. 5. GPi → Tálamo:
estaelly.gomes O GPi exerce uma forte ação inibitória sobre o tálamo.
- Tálamo → Córtex: O tálamo mais inibido reduz sua influência sobre o córtex cerebral, suprimindo os movimentos.
- Efeito Final: A via indireta age de forma oposta à via direta, resultando em uma supressão dos movimentos ao reduzir a excitação do córtex motor. Circuito Subsidiário: O putâmen mantém conexões recíprocas com a substância negra. As fibras nigroestriatais são dopaminérgicas e modulam o circuito motor: Excitação na via direta. Inibição na via indireta. Receptores de Dopamina: No putâmen, existem dois tipos de receptores: (^) D1 (excitatório): Atua na via direta. D2 (inibitório): Atua na via indireta. Parkinsonismo: Resulta de uma deficiência na projeção dopaminérgica, comprometendo a modulação do circuito motor. Sistemas Descendentes Eferentes Sistema Piramidal: Fibras passam pelas pirâmides bulbares. Sistema Extrapiramidal: Fibras não passam pelas pirâmides bulbares. Via Motora e Estruturas Associadas Trato Piramidal: Origina-se no córtex do giro pré- frontal. Sistema Extrapiramidal: Inclui os núcleos da base. Conceito Atual Estudos neurofisiológicos modernos mostram a interdependência entre várias estruturas: (^) Córtex pré-motor, área motora suplementar, córtex motor, gânglios da base, cerebelo, tronco encefálico e medula espinal. O termo síndrome extrapiramidal é considerado obsoleto, devido à complexidade do controle motor.
DISTÚRBIOS EXTRAPIRAMIDAIS
Disfunção nas vias indiretas ou diretas que conectam os núcleos da base ao circuito motor talamocortical.
SÍNDROMES HIPERCINÉTICAS
Definição Presença de movimentos excessivos ou anormais. Também chamadas de hipercinesias, discinesias ou movimentos involuntários anormais. Doença de Huntington: protótipo dessa síndrome, caracterizada por movimentos coreicos. Fisiopatologia Comprometimento dos neurônios do neostriado (neurotransmissores: GABA e encefalina) →Diminuição da atividade inibitória do complexo pálido medial/substância negra pars reticulata sobre o tálamo. Hiperfunção da via direta (D1). Inibição da via indireta (D2). Aumento da atividade dopaminérgica, resultando em: Globo pálido interno (GPi) com baixa atividade. Menor inibição do tálamo. Estímulo excessivo do córtex motor pela via tálamo-cortical (mediada por glutamato, neurotransmissor excitatório).
estaelly.gomes arremesso de objetos pelos membros acometidos. (^) Causas: Lesões estruturais, como: Acidente vascular encefálico (AVE). Lesões expansivas no núcleo subtalâmico de Luys contralateralmente. Tipos: Monobalismo: Restrito a um membro. Hemibalismo: Afeta um lado do corpo. Parabalismo: Afeta ambas as pernas. Bibalismo: Generalizado.
DISTONIA
Características principais: Contrações musculares mantidas e simultâneas de grupos agonistas e antagonistas. Resulta em torção e movimentos repetitivos/posturas anormais. Pode ser associada a "tremor distônico". Fatores de agravo: Frequentemente iniciada ou agravada por ação voluntária. Associada a atividade muscular de transbordamento (overflow). Gravidade: Pode afetar desde um grupo muscular (distonia focal) até múltiplos grupos musculares, com comprometimento grave e incapacitante. Padrões de Distonia: Manifestações podem variar de mínimas a generalizadas e graves. Exemplo: Cãimbra do escrivão (distonia tarefa específica) ocorre apenas ao escrever. Causas Comuns: (^) Doença de Wilson (genética) e outras condições, como doenças neurodegenerativas.
ATETOSE E TIQUES
TREMOR
Definição: Movimentos oscilatórios rítmicos causados por contrações alternadas ou simultâneas de músculos agonistas e antagonistas. É o distúrbio do movimento mais comum. Tipos e Características: Aspectos de Diferenciação: Frequência. (^) Amplitude. Situação: Repouso, postura, movimento, intenção. Localização: Cabeça, membros, voz, etc. Simetria. Sintomas associados.
MIOCLONIAS
Abalos involuntários muito rápidos, lembrando descargas elétricas (com duração de fração de segundos), que acontecem de maneira imprevisível.
SÍNDROMES HIPOCINÉTICAS
Características: Paucidade de movimentos: Lentidão e redução da amplitude dos movimentos. (^) Rigidez muscular: Presente na maioria dos casos. Causas: Primárias: Doença de Parkinson.
estaelly.gomes Secundárias: Uso de medicamentos (neurolépticos, flunarizina, lítio, reserpina). É a segunda doença neurodegenerativa mais comum, ficando atrás apenas da Doença de Alzheimer (DA). É um distúrbio degenerativo dos núcleos da base. Combinação de tremor, rigidez, acinesia/bradicinesia (lentificação dos movimentos), e alterações posturais. Se caracteriza pela destruição progressiva da via nigroestriatal com subsequente redução das concentrações de dopamina no corpo estriado. Fenótipos da Síndrome Parkinsoniana: Forma Tremulante: Tremor é o sinal predominante. Forma Rígido-Acinética: Tremor raro ou ausente; rigidez e acinesia são os sinais principais.
FATORES DE RISCO
CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES
PARKISONIANAS
Idiopática (Primária) Doença de Parkinson (DP): Principal causa (80% dos casos). Secundária (Sintomática/Adquirida) Causas principais: Medicamentosa: Antivertiginosos e antipsicóticos (mais comum). Infecciosa: Pós-encefalítica. Tóxica: Etanol, metanol, cocaína, etc. Vascular. Traumática: TCE, pugilismo. Parkinsonismo Atípico (Plus) Condições associadas: Paralisia supranuclear progressiva. Degeneração corticobasal. Atrofia de múltiplos sistemas. Demência com corpos de Lewy. Genéticas Doença de Huntington. Doença de Wilson.
ETIOPATOGENIA
- Natureza Multifatorial Envelhecimento normal (neurônios começam a morrer a partir dos 30 anos de idade). Fatores genéticos: Genes dominantes (sintomas graves) e recessivos (sintomas mais brandos). Dominantes: α-sinucleína (corpos de Lewy). Recessivos: Proteína Parkin age como uma enzima (ubiquitina ligase), que tem como alvo as proteínas defeituosas. A perda da função normal da Parkin causa a agregação de proteínas anormais →alterações neurodegenerativas. Fatores ambientais e tóxicos: Contato com pesticidas, dano mitocondrial.
- Mecanismos Patogenéticos Hipóteses principais: Disfunção mitocondrial e estresse oxidativo. Conformação e agregação anormais de proteínas.
- Toxinas ambientais danificam a mitocôndria e gera estresse oxidativo;
- Redução da atividade do complexo I mitocondrial (baixa síntese de ATP) na substância negra;
- Acúmulo de elétrons livres → aumento do estresse oxidativo;
- Depleção de glutationa reduzida (ineficácia na eliminação de espécies reativas de oxigênio) → danos aos neurônios.
- Há degeneração dos neurônios do tronco encefálico que contêm neuromelanina, especialmente dos neurônios que contêm dopamina da camada ventral da sub.negra (parte compacta) e dos neurônios que contêm norepinefrina do locus cerúleo.
- Impacto Genético e Celular Genes dominantes: Envolvidos na homeostasia da degradação de proteínas (α-sinucleína, LRRK2, VPS35). α-sinucleína: participa da reciclagem de vesículas sinápticas. Suas formas anormais se propagam, dispersando a patologia ao longo das projeções neuronais. LKKR2: circulação e função citoesquelética das vesículas. Ambas afetam as vias de autofagia e reciclagem celular. Genes recessivos: Afetam vias mitocondriais e metabólicas
- Progressão da patologia (Braak): Inicia no bulbo (núcleo motor dorsal do vago). Avança para o tronco encefálico, telencéfalo e córtex cerebral.
- Características Neuropatológicas
estaelly.gomes Definição: Tremor assimétrico, mais intenso em repouso, podendo surgir em posturas específicas. Alteração rítmica (4-7 Hz) de movimentos de flexão e contração. É a manifestação mais visível da doença. Característico: o Movimentos que lembram “contar moedas” ou “enrolar pílulas”. Características: Geralmente unilateral, progride para envolver os dois lados do corpo. Acomete mãos, pés, face, lábios, mandíbula, etc. Desaparece com movimento ativo e durante o sono. É de alta amplitude e baixa frequência. Teste clínico: Observar enquanto o paciente caminha e pedir que ele faça alguma tarefa mental que o distraia. Definição: Resistência constante ao longo do movimento passivo, com caráter assimétrico. É observada quando se deixa o membro do paciente em determinadas posições e assim ele poderá ficar por um tempo. Sinais característicos: Roda denteada: o Interrupção periódica (diminuição da resistência) durante movimentação passiva, semelhante a uma engrenagem. Progressão: Inicia unilateralmente e avança para ambos os lados. (^) Seguimento sacádico: Interrupções no seguimento lento dos olhos ao acompanhar o movimento do dedo do examinador.
ALTERAÇÕES MOTORAS TARDIAS
Após pelo menos 3 anos do início dos sintomas motores. Principais alterações: Pull test positivo: o Tendência à queda para trás ou necessidade de 2 ou mais passos para se equilibrar. o Indica perda dos reflexos posturais. Posturas características: o Camptocormia: Flexão exagerada do tronco para frente. o Sinal de Pisa: Inclinação do tronco para um dos lados. Características principais: Festinação: o Passos curtos e rápidos, base estreita (pés próximos). o Aparência de "correr atrás do centro de gravidade". Dificuldade para ultrapassar obstáculos: Ex.: Passar por uma porta. Virada em bloco: o Movimento de mudança de direção sem tirar um dos pés do chão, rodando o corpo como um bloco rígido. Complicações farmacológicas:
estaelly.gomes Discinesias induzidas por levodopa. Congelamento da marcha: Episódios de incapacidade de iniciar ou continuar o movimento.
ALTERAÇÕES NÃO MOTORAS
DIAGNÓSTICO
É essencialmente clínico, baseado nos dados da história e exame físico. Critérios da Movement Disorders Society
EXAMES COMPLEMENTARES
Diagnóstico de Certeza Anatomopatológico: Presença de corpos de Lewy na substância negra do mesencéfalo. Não realizado in vivo, sendo restrito a estudos pós-morte. Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único (SPECT) Utiliza traçador de dopamina (DaT Scan ou TRODAT). Avalia a concentração de radiofármaco em neurônios nigroestriatais. Redução da captação: Sugestiva, mas não específica para Parkinson. Captação normal: Contra o diagnóstico de Parkinson. Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) Usada com FDG para detectar alterações metabólicas cerebrais. Diferencia Parkinson de outras causas de parkinsonismo atípico. Maior acurácia que o DaT Scan, mas baixa disponibilidade. (^) Ressonância Magnética de 3 Tesla (3T) Avalia o nigrossomo-1 na substância negra do mesencéfalo. Perda do “sinal da cauda da andorinha” pode indicar Parkinson.
TRATAMENTO
Deve ser altamente individualizado. O tratamento meramente controla os sintomas, não existe um medicamento que possa impedir a progressão total da doença.
NÃO FARMACOLÓGICO
Grupos de apoio, orientação, exercício diário e alimentação balanceada. Injeções de toxina botulínica no tratamento de distonias, como o espasmo da pálpebra e distonias dos membros que estão associados à DP.
FARMACOLÓGICO
É determinado pela gravidade da doença.
estaelly.gomes Inibição da dopa-descarboxilase → Ativação compensatória da COMT ( via da levodopa) → Aumento de 3-O-metildopa (3-OMD). Efeito da 3-OMD: Compete com a levodopa pelo transporte ativo (mucosa intestinal e barreira hematoencefálica). Associada a resposta terapêutica precária à levodopa. Inibidores seletivos da COMT (ex.: tolcapona e entacapona): Prolongam a ação da levodopa. Reduzem o metabolismo periférico da levodopa. Efeitos Adversos Relacionados à maior exposição à levodopa: Discinesias. Náuseas. Confusão. Levodopa: Precursor metabólico da dopamina (ela não atravessa a barreira hematencefálica). Entra no cérebro via transportador LAT. Convertida a dopamina no SNC. Associação com carbidopa: Inibidor periférico da dopa-descarboxilase. Reduz conversão periférica de levodopa em dopamina. Benefícios Diminui a taxa de mortalidade quando iniciada precocemente. Melhora sintomas motores (bradicinesia, rigidez, tremor). Efeitos Colaterais e Problemas do Uso Prolongado Discinesias (ocorrem em até 80% dos pacientes após 10 anos): Geralmente apresentam-se como coreoatetose da face e extremidades. Relacionadas à dose, mas variam entre indivíduos. Possível relação com a distribuição desigual de dopamina no estriado. Fenômeno Wearing Off: Encurtamento do tempo de ação da levodopa. Necessidade de antecipar a próxima dose. Fenômeno On-Off: Alternância abrupta entre: "On": Melhora da mobilidade com discinesias. "Off": Períodos de acinesia severa (ex.: congelamento da marcha). Manejo das Complicações Crônicas Discinesias: Fracionamento das doses de levodopa. Uso de amantadina (primeira linha). Associação com inibidores de MAO ou COMT (opcional). Tratamento cirúrgico em casos refratários (ablação ou estimulação cerebral profunda). Períodos "Off": Injeção subcutânea de apomorfina para alívio temporário (pode aumentar discinesias). Observações Os benefícios da levodopa tendem a diminuir após 3-4 anos de terapia, independentemente da resposta inicial. Isso acontece devido a uma perda dos terminais nervosos nigroestriatais dopaminérgicos ou a algum processo patológico envolvendo diretamente os receptores dopamínicos estriatais. Não interrompe a progressão da doença, mas melhora a qualidade de vida no curto e médio prazo. Em pacientes com menos de 65 anos evita-se lovodopa para retardar o surgimento das discinesias.
REFERÊNCIAS:
MENESES, Murilo S. Neuroanatomia Aplicada. Grupo GEN,2011. SNELL, R. S. Neuroanatomia clínica, 7a ed., Guanabara Koogan, 2010. SPLITTGERBER, Ryan. Snell Neuroanatomia Clínica. Grupo GEN, 2021. KATZUNG, Bertram G.; VANDERAH, Todd W. Farmacologia básica e clínica. Grupo A, 2023. ESTRATÉGIA MED E SANAR
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