Anotações de Enfermagem: Guia Completo para Prática Clínica, Resumos de Enfermagem

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II SEMANA INTEGRADA DA SAÚDE

- SEMANA ACADÊMICA TÉCNICO

EM ENFERMAGEM

Curso:

Técnica de relatório na enfermagem

Professora Adriana Mafra

Os registros realizados no prontuário do

paciente/cliente tornam- -se um documento legal

de defesa dos profissionais e dos

pacientes/clientes, devendo, portanto, estar

imbuídos de autenticidade e de significado legal.

Os registros refletem todo o empenho e força de

trabalho da equipe de enfermagem, valorizando

assim suas ações.

FUNDAMENTOS LEGAIS DO REGISTRO DE

ENFERMAGEM

CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

- Resolução COFEN 564/

 Dos Deveres

Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as informações

inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva,

cronológica, legível, completa e sem rasuras.

Art. 38 Prestar informações escritas e/ou verbais, completas e fidedignas,

necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente.

 Das Proibições

■ Art. 87 Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a

assistência de Enfermagem prestada à pessoa, família ou coletividade.

■ Art. 88 Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem

como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.

Ainda sobre Deveres...

Art. 35 Apor nome completo e/ou nome social, ambos legíveis, número e categoria de inscrição no

Conselho Regional de Enfermagem, assinatura ou rubrica nos documentos, quando no exercício

profissional.

§ 1º É facultado o uso do carimbo, com nome completo, número e categoria de inscrição no Coren,

devendo constar a assinatura ou rubrica do profissional.

§ 2º Quando se tratar de prontuário eletrônico, a assinatura deverá ser certificada, conforme

legislação vigente.

T E Maria Flor Perez Resolução COFEN 545/

CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

- Resolução COFEN 564/

REGISTRO DE ENFERMAGEM ENSINO E PESQUISA EVIDÊNCIA LEGAL RELATÓRIO PERMANETE/AUDITORIA PARTILHA DE INFORMAÇÃO Você está no 6º Termo de Enfermagem e decide com seu orientador que irá realizar um estudo sobre os motivos de internação para a clínica médica no ano de

Como Enfermeiro e Técnico de enfermagem da UTI, vocês recebem uma intimação de um delegado, a respeito de uma lesão corporal de uma paciente que esteve internada há 6 meses. Você é convocado pela auditoria de prontuário a informar os cuidados prestados de um óbito que ocorreu em 2015. Você esquece de passar no plantão que a sonda nasoenteral do leito 8 MAV, aguardava liberação da radiografia.

CONCEITO DE ANOTAÇÃO DE

ENFERMAGEM

A anotação de enfermagem é o registro de informações realizado pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem), relativas ao paciente/cliente, família e comunidade. As anotações são organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que eles ocorreram, incluindo todos os cuidados realizados e fatos observados. A FINALIDADE é assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantir a continuidade dos planos de cuidados e das informações nas 24 horas, a qualidade da assistência, a segurança do paciente/ cliente e da equipe de cuidado.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE/ CLIENTE O prontuário do paciente/cliente é todo o acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados a ele por todos os profissionais envolvidos na assistência. Atualmente, a maioria das instituições de saúde utilizam ferramentas de tecnologias da informação e comunicação (TICs) para registro dos dados do paciente/cliente pelos profissionais, incluindo a prescrição de tratamentos e cuidados. Desse modo, o prontuário em papel tem evoluído para o formato informatizado, recebendo o nome de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) ou Prontuário Eletrônico do cliente (PEC). O PEP ou PEC é a estrutura eletrônica que representa a manutenção da informação sobre o estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo durante toda a vida.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE/ CLIENTE Com a ampliação da aplicabilidade e do acesso à internet, o PEP/PEC, antes de uso exclusivo e interno da instituição, tem evoluído para o conceito de Registro Eletrônico em Saúde (RES), cujo núcleo conceitual é o compartilhamento da informação, dentro de uma mesma instituição ou multi-institucional, em uma mesma região, estado ou País. A anotação de enfermagem informatizada possui inúmeras vantagens, dentre as quais:

• legibilidade absoluta;
• possibilidade de acesso remoto e simultâneo aos dados.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE/ CLIENTE As TICs têm sido utilizadas como uma estratégia para aperfeiçoar os registros clínicos em saúde, contribuindo para a segurança do paciente e qualidade dos cuidados, favorecendo a precisão e eficácia dos procedimentos e a redução do risco da ocorrência de erro humano. O registro dos sinais vitais, por exemplo, pode ser integrado diretamente ao RES, conferindo agilidade, segurança e aumento da produtividade da equipe. O projeto Checagem Beira Leito otimiza e qualifica o tempo empregado para a assistência ao paciente/cliente, reduz eventos adversos com dano por erro de medicações, reduz ausência ou irregularidade nas anotações de enfermagem pelo registro automático diretamente no prontuário do paciente.

ASPECTOS GERAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM A anotação de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento do Processo de Enfermagem (PE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência, contribuindo para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo o reconhecimento de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

ASPECTOS GERAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Regras importantes para a elaboração das anotações de enfermagem:

• Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida junto ao paciente/cliente e/ ou familiar/acompanhante;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
• Conter apenas abreviaturas padronizadas pela instituição;
• Anotar as condições gerais do paciente/cliente: consciência; humor e atitude; higiene pessoal; estado nutricional; coloração da pele; dispositivos em uso (ex.: cateteres e como se encontram suas inserções e fixações; curativos e seu aspecto visível externamente); queixas do paciente/cliente (tudo o que ele refere, dados informados pela família ou responsável);

ASPECTOS GERAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

ASPECTOS GERAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Resumindo... ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM  Dados brutos  Equipe de enfermagem  Momento  Pontual  Observação