Tratamento Ortodontico e Ortopédico para Má Oclusão de Classe III: Análise de Estudos e Ca, Slides de Crescimento

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ANELISE STABILE

TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III: REVISÃO DE

LITERATURA

ARAÇATUBA

ANELISE STABILE

TRATAMENTO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III: REVISÃO DE

LITERATURA

Monografia apresentada ao curso de Especialização Lato Sensu da Facsete, como requisito parcial para conclusão do Curso de Especialização. Área de concentração: Ortodontia Orientador: Francisco Antônio Bertoz Coorientador: Carlos Eduardo Shimabucoro

ARAÇATUBA

FACULDADE SETE LAGOAS – FACSETE

Monografia intitulada “Tratamento da má oclusão de classe III: revisão de literatura” de autoria do aluno Anelise Stabile, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

Prof. Francisco Antônio Bertoz - Orientador

Prof. Carlos Eduardo Shimabucoro - Coorientador

Prof. Renato Bigliazzi

Araçatuba, dezembro de 2017

RESUMO

As más oclusões de acordo com Angle são divididas em classe I, classe II, classe III, de acordo com a posição dos molares superiores em relação ao 1º molar inferior. Quando a cúspide vestibular do primeiro molar superior oclui posteriormente ao sulco mésio-vestibular do primeiro molar inferior a má oclusão é classificada como classe III. Podem se somar a essa posição de molar algumas características tais como, incisivos inferiores lingualizados, palato atrésico , perfil côncavo, ANB com valores inferiores a 2º, presença de mordida cruzada anterior e posterior. O tratamento precoce, apresenta um excelente prognóstico, através do controle do crescimento mandibular ou estimulação do crescimento maxilar. Na fase adulta o tratamento pode ser feito através de compensação dentária, vestibularizando os incisivos superiores e lingualizando os inferiores. Quando existe uma discrepância muito grande entre as bases ósseas, trata-se cirurgicamente, com a realização de cirurgia ortognática

Palavras-chave : classe III, tratamento compensatório, tratamento precoce

LISTA DE FIGURAS

LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS

MF – Máscara facial

ERM – Expansão rápida da maxila

TBR – Twin block reverso

BB – Bite block

mm - milímetro

1 INTRODUÇÃO

A má oclusão de Classe III de Angle é a relação oclusal menos comum das más oclusões, abrangendo menos de 5% da população (DAHER; CARON; WECHSLER, 2007). Nos Estados Unidos, a má oclusão de Classe III é encontrada em menos de 1% da população (KELLY; HARVEY, 1977; KELLY; SANCHEZ; VAN KIRK, 1973). Já na população brasileira, a prevalência desta má oclusão de classe III é de 3% (SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN, 1989). Angle (1900) descreveu a má oclusão de Classe III como uma condição em que o primeiro molar inferior está posicionado mesialmente ao primeiro molar superior. Essa relação molar poderia incluir uma retrusão maxilar com uma mandíbula normal, uma mandíbula protruída com uma maxila normal ou a combinação de ambos. Também pode ocorrer uma relação dentária de pseudo Classe III. Ela pode ser o resultado de um deslocamento para frente da mandíbula devido a interferências oclusais (PROFFIT, 1986). Além do mais, a relação dentária de Classe III também pode apresentar uma posição maxilo-mandibular normal. A identificação precoce da Classe III esquelética necessita de uma avaliação detalhada de várias características facial, oclusal e cefalométrica. O objetivo do tratamento em idade precoce é corrigir a discrepância transversal, o overbite e o overjet e reduzir o apinhamento. Dependendo da severidade da Classe III e da idade do paciente, especialmente nos casos em que existe um prognatismo mandibular, será necessário o tratamento ortodôntico seguido de cirurgia ortognática. No entanto, em casos limítrofes, nos quais os pacientes ainda estão em fase de crescimento, o tratamento compensatório pode ser uma alternativa válida para o sucesso do tratamento (CARLOTTI; GEORGE, 1981; DAHER; CARON; WECHSLER, 2007; KUVVETLI; SEYMEN; GENCAY, 2007; MORA et al., 2007). Nos casos em que não existe mais crescimento, o clínico deve optar ou pelo tratamento de camuflagem, através de compensações dentárias, ou pela alternativa cirúrgica para corrigir o desequilíbrio esqueletal (BILODEAU, 2011). Geralmente, o tratamento de escolha é corrigir o componente esquelético e a má oclusão dentária. Na literatura, são encontrados muitos planos de tratamentos ortopédicos e ortodônticos para tratar a má oclusão de Classe III, incluindo aparelhos intra e extra

2 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão de literatura dos últimos 10 anos sobre as formas de tratamento compensatório da má oclusão de Classe III de Angle

3 REVISÃO DE LITERATURA

O tratamento compensatório de Classe III pode ser aplicado em jovens e adultos nos quais a cirurgia ortognática não está indicada ou a mesma não é a escolha do paciente, e em crianças, em que geralmente, o tratamento compensatório está associado ao tratamento ortopédico.

3.1 TRATAMENTO COMPENSATÓRIO EM CRIANÇAS

A terapia com Expansão rápida da maxila associada à Máscara facial (ERM + MF) é o protocolo de tratamento ortopédico mais comum para a má oclusão de Classe III (KEIM et al., 2008; MCNAMARA JUNIOR; BRUDON, 2001).Em um estudo clínico randomizado multicêntrico, Mandall et al. (2010) testaram se o tratamento ortopédico antecipado da Classe III com ERM + MF mudaria a relação esquelética- dentária, bem estar psicossocial, dor e disfunção na articulação temporo-mandibular de pacientes com 8 a 9 anos de idade. Os pacientes deveriam ter 3 ou 4 incisivos em mordida cruzada e problema esquelético de Classe III. Foi realizada a ERM + MF com 400 g de força até que os molares estivessem em relação de Classe I e o overjet fosse corrigido. O autor concluiu que o tratamento precoce da Classe III, com ERM + MF, em pacientes com idade média de 10 anos é efetivo na parte esquelética e dentária em curto prazo, pois 70% dos pacientes alcançaram um overjet positivo. Não houve problemas de dor e disfunção da articulação temporo-mandibular, além do mais, o tratamento precoce não pareceu conferir um benefício psicológico clinicamente significativo. Em um estudo parecido ao de anterior, Masucci et al. (2011), avaliaram, em longo prazo, os resultados da terapia ERM + MF em pacientes Classe III. Foi concluído que a terapia com ERM + MF em pacientes com desarmonia esquelética de Classe III levou ao sucesso de resultados em 73% dos pacientes, resultado similar ao de Mandall et al. (2010). Aproximadamente 8 anos após o final da terapia de ERM + MF, todos os pacientes ainda mostravam significante melhora na relação dentoesquelética e facial. Porém, essas mudanças ocorreram principalmente devido as significantes melhoras na posição sagital da mandíbula, pois as mudanças

Figura 1 – Fotos intra e extra orais antes do tratamento

Fonte: Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20819408. Acesso 10 set. 2017

Figura 2 – Fotos após tratamento

Fonte: Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20819408. Acesso 10 set. 2017

Em um relato de duas gêmeas univitelinas, Sugawara et al. (2012) elucidaram alguns benefícios do tratamento de uma fase (pré-adolescência) ao invés de esperar até o período pós-adolescência. As pacientes tinham 9 anos de idade, perfil prognata, moderada assimetria mandibular, Classe III dentária, desvio da linha média mandibular, interferência oclusal dos incisivos, Classe III facial e face curta. A paciente I foi tratada em uma fase envolvendo correção dentária da mordida cruzada anterior com MF e tratamento com aparelho fixo para correção dos problemas ortodônticos remanescentes. Na paciente II foi feito o monitoramento do crescimento e na pós-adolescência foi corrida a má oclusão com aparelho fixo associado à ancoragem esquelética, que permitiu evitar a extração de pré-molares. Os autores concluíram que apesar das diferenças do tempo e modalidade de tratamento, ambas as gêmeas atingiram resultados dentofaciais quase idênticos. Isto indica que o tratamento precoce não teve impacto no crescimento dos maxilares no período de crescimento puberal. Portanto, o tratamento em 2 fases pode ser mais adequado para pacientes com Classe III leve a moderada do que o tratamento em 1 fase. A hipoplasia de maxila é frequentemente encontrada em pacientes com má oclusão de Classe III. O tratamento convencional envolve o uso de uma protração com MF para o avanço da maxila. No entanto, essa terapia muitas vezes resulta em efeitos secundários indesejáveis como a inclinação vestibular dos incisivos superiores e rotação horária da mandíbula. Novos métodos de tratamento com ancoragem esquelética na maxila têm sido desenvolvidos para minimizar as compensações dentoalveolares (NGUYEN et al., 2011). Lee, Yang e Baek (2012) objetivaram saber se havia diferença significante nas variáveis esqueléticas-dentárias e de tecidos moles entre as modalidades de tratamento com Miniplacas e Máscara facial (MP + MF) e ERM + MF. Os autores realizaram um estudo retrospectivo, com 20 pacientes em crescimento, com má oclusão de Classe III, hipoplasia de maxila, dentadura mista ou permanente inicial, SNA < 80 °, ANB < - 1°, A para N perp < 0 mm, mordida cruzada anterior e overbite positivo, sem assimetria esquelética. Os pacientes foram divididos em: Grupo 1 (MP

• MF) e Grupo 2 (MF – ERM). Todos os grupos foram tratados até que o overjet estivesse maior que 2- 3 mm e relação de Classe II canino e molar. Em ambos os grupos foi aplicada uma força de 400 g/lado por 12-14 horas/dia e a média de tratamento entre os grupos foi similar (1-1.1 anos). Concluiu-se que a terapia com MP + MF induziu um notável avanço da maxila, menor reposicionamento posterior e

rotação horária da mandíbula e menor inclinação para vestibular dos incisivos superiores quando comparada com a terapia com ERM + MF. Şar et al. (2011) avaliaram os efeitos esqueléticos, dentários e de tecido mole da terapia de protração maxilar com MP e compará-la a terapia convencional com MF. Nesse estudo foram recrutados 45 pacientes com má oclusão de Classe III dentária e esquelética com deficiência maxilar (ANB=0°, Nperp-A < 1 mm, Wits < - 2 mm), padrão de crescimento vertical normal, relação anterior de mordida cruzada e Classe III de Angle posterior, overbite normal ou aumentado e complexo nasomaxilar retruído. O primeiro grupo foi composto de tratamento com MP + MF. O segundo grupo foi tratado com ERM + MF. Em ambos os grupos foi utilizada uma força de 400 g cada lado e uso da máscara 16 horas/dias, até obter overjet de 4 mm. A contenção foi feita com a própria máscara e alguns pacientes passaram por tratamento com aparelho fixo após a protração de maxila. Os autores concluíram que a maxila foi efetivamente protruída sem significante rotação, em curto prazo, no grupo MP + MF quando comparado com o grupo ERM + MF. A mandíbula apresentou-se com maior rotação posterior e aumento na altura facial anterior inferior significantemente maior no grupo ERM + MF. Os efeitos alveolares indesejáveis da terapia de ERM + MF como a mesialização e protrusão dos dentes superiores e extrusão dos molares superiores, foram reduzidos ou eliminados com as MP. A protração maxilar via MP de ancoragem, pode ser uma abordagem promissora no tratamento precoce de pacientes com retrusão maxilar grave ou mesmo com falta de dentes para a ancoragem da MF. Nguyen et al. (2011) avaliaram em 3 dimensões os efeitos do tratamento de protração maxilar ancorada em osso nos dentes superiores, na face média e tecidos moles adjacentes. Para isso, selecionaram 25 pacientes em crescimento, com idade média de 11,9 anos, com má oclusão esquelética de Classe III, dentadura mista ou permanente, Wits de -1 mm ou menos, mordida cruzada anterior ou relação de incisivos em topo e relação molar de Classe III. No primeiro mês a força dos elásticos era de 100 g, após 1 mês 150 g e após 3 meses 250 g com uso de 24 horas por dia. Em 14 pacientes, após 2 a 3 meses de tração maxilar, foi instalada na maxila uma placa de levante removível para eliminar as interferências oclusais. Os autores concluíram que o protocolo de protração maxilar ancorada em osso de pacientes Classe III em crescimento mostrou significante protração zigomática e maxilar com praticamente nenhuma mudança rotacional esquelética ou