Anatomia e importância clínica do buraco jugular

VOL 56 . Nº4 . DEZEMBRO 2018 155

RESUMO

O buraco jugular é um orifício da base do crânio localizado

na fossa craniana posterior, entre o osso occipital e a porção

petrosa do osso temporal, e que se situa superior e lateralmente

ao buraco magno. É atravessado por estruturas vasculares e

nervosas de grande importância clínica, e cuja lesão resulta

em manifestações clínicas otorrinolaringológicas, tomando

o seu conjunto a designação de síndrome do buraco jugular

ou síndrome de Vernet. Com este trabalho pretende-se fazer

uma revisão anatómica das origens, trajeto e distribuição dos

nervos glossofaríngeo (IX par), vago (X par) e espinhal (XI par),

bem como uma caracterização da sua fisiologia, de modo a

facilitar a compreensão das manifestações clínicas resultantes

da sua lesão.

Palavras-chave: base do crânio, buraco jugular, glossofaríngeo,

vago, espinhal, síndrome de Vernet

ABSTRACT

The jugular foramen is a hole in the base of the skull located in

the posterior cranial fossa, between the occipital bone and the

petrous portion of the temporal bone, which lies above and

laterally to the foramen magnum. It is crossed by vascular and

nervous structures of great clinical importance, and whose

lesion results in clinical otorhinolaryngological manifestations,

taking as a whole the designation of jugular hole syndrome or

Vernet's syndrome.

Keywords: skull base, jugular foramen, glossopharyngeal

nerve, vagus nerve, accessory nerve, Vernet syndrome

INTRODUÇÃO

O buraco jugular (BJ) é um orifício ósseo da base do crânio,

localizado na fossa craniana posterior, anteriormente ao

osso occipital, posteriormente à porção petrosa do osso

temporal, superior e lateralmente ao buraco magno1,2

(ou foramen magnum) (Fig. 1).

Constitui um ponto de passagem de numerosas

estruturas neurovasculares de grande importância

clínica, que podem, assim, sofrer lesão em diversas

patologias congénitas, vasculares, traumáticas ou

tumorais, manifestando-se sob a forma de vários

síndromes clínicos. Este trabalho tem como objetivo

fazer uma revisão anatómica das origens, trajeto e

distribuição dos nervos glossofaríngeo (IX par), vago (X

par) e espinhal (XI par), bem como uma caracterização

da sua fisiologia, de modo a facilitar a compreensão das

manifestações clínicas resultantes da sua lesão.

Rita Gama

Interna de Formação Específica em Otorrinolaringologia do CHVNGE- Portugal

Francisco Monteiro

Interno de Formação Específica em Otorrinolaringologia do CHVNGE – Portugal

Bruno Domingues

Interno de Formação Específica em Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal

Nuno Barros Lima

Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal

Manuel Sousa

Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal

Fernanda Castro

Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal

Artur Condé

Diretor do serviço de Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal

Correspondência

Rita Gama

Rua Eduardo Santos Silva nº 96 1º ESQ 4200-282 Porto, Portugal

ritagama55@hotmail.com

Telemóvel: 910372964

Artigo recebido a 14 de Fevereiro de 2019. Aceite para publicação a 21 de Julho de 2019.

Anatomia e importância clínica do buraco jugular

Anatomy and clinical relevance of the jugular

foramen

Rita Gama Francisco Monteiro Bruno Domingues Nuno Barros Lima Manuel Sousa Fernanda Castro Artur Condé

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

FIGURA 1

Vista superior da estrutura óssea da base do crânio

Pré-visualização parcial do texto

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VOL 56. Nº4. DEZEMBRO 2018 155 RESUMO O buraco jugular é um orifício da base do crânio localizado na fossa craniana posterior, entre o osso occipital e a porção petrosa do osso temporal, e que se situa superior e lateralmente ao buraco magno. É atravessado por estruturas vasculares e nervosas de grande importância clínica, e cuja lesão resulta em manifestações clínicas otorrinolaringológicas, tomando o seu conjunto a designação de síndrome do buraco jugular ou síndrome de Vernet. Com este trabalho pretende-se fazer uma revisão anatómica das origens, trajeto e distribuição dos nervos glossofaríngeo (IX par), vago (X par) e espinhal (XI par), bem como uma caracterização da sua fisiologia, de modo a facilitar a compreensão das manifestações clínicas resultantes da sua lesão. Palavras-chave: base do crânio, buraco jugular, glossofaríngeo, vago, espinhal, síndrome de Vernet ABSTRACT The jugular foramen is a hole in the base of the skull located in the posterior cranial fossa, between the occipital bone and the petrous portion of the temporal bone, which lies above and laterally to the foramen magnum. It is crossed by vascular and nervous structures of great clinical importance, and whose lesion results in clinical otorhinolaryngological manifestations, taking as a whole the designation of jugular hole syndrome or Vernet's syndrome. Keywords: skull base, jugular foramen, glossopharyngeal nerve, vagus nerve, accessory nerve, Vernet syndrome INTRODUÇÃO O buraco jugular (BJ) é um orifício ósseo da base do crânio, localizado na fossa craniana posterior, anteriormente ao osso occipital, posteriormente à porção petrosa do osso temporal, superior e lateralmente ao buraco magno1, (ou foramen magnum ) (Fig. 1). Constitui um ponto de passagem de numerosas estruturas neurovasculares de grande importância clínica, que podem, assim, sofrer lesão em diversas patologias congénitas, vasculares, traumáticas ou tumorais, manifestando-se sob a forma de vários síndromes clínicos. Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão anatómica das origens, trajeto e distribuição dos nervos glossofaríngeo (IX par), vago (X par) e espinhal (XI par), bem como uma caracterização da sua fisiologia, de modo a facilitar a compreensão das manifestações clínicas resultantes da sua lesão. Rita Gama Interna de Formação Específica em Otorrinolaringologia do CHVNGE- Portugal Francisco Monteiro Interno de Formação Específica em Otorrinolaringologia do CHVNGE – Portugal Bruno Domingues Interno de Formação Específica em Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal Nuno Barros Lima Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal Manuel Sousa Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal Fernanda Castro Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal Artur Condé Diretor do serviço de Otorrinolaringologia do CHVNGE - Portugal Correspondência Rita Gama Rua Eduardo Santos Silva nº 96 1º ESQ 4200-282 Porto, Portugal ritagama55@hotmail.com Telemóvel: 910372964 Artigo recebido a 14 de Fevereiro de 2019. Aceite para publicação a 21 de Julho de 2019.

Anatomy and clinical relevance of the jugular

foramen

Rita Gama Francisco Monteiro Bruno Domingues Nuno Barros Lima Manuel Sousa Fernanda Castro Artur Condé ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE FIGURA 1 Vista superior da estrutura óssea da base do crânio

156 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL 1.Estrutura óssea: O buraco jugular apresenta, no seu bordo superior, uma apófise ou processo intrajugular, que possibilita a sua divisão em duas porções, uma anteromedial ou petrosa, e uma postero-lateral ou sigmoideia^3 (Fig. 2); a porção petrosa contém o final do seio petroso inferior, assim como os IX, X e XI pares cranianos que aí o atravessam. Estas estruturas formam assim a pars nervosa do buraco. espinhal por um septo de dura-máter, designado septo intrajugular^3. De uma perspectiva endocraniana, todos os nervos caminham na porção anterior do buraco, a parte petrosa. Ao longo do trajeto caudal destes nervos, o vago e o espinhal vão-se deslocando posteriormente, de tal modo que, de uma perspetiva extracraniana, estes últimos situam-se na porção posterior do buraco, mais próximos da veia jugular interna e do nervo hipoglosso do que do nervo glossofaríngeo. A noção anatómica deste trajeto é fundamental na topografia clínica das lesões das estruturas descritas. Os pares cranianos que atravessam o BJ são, não só anatomicamente relacionados na sua saída da base do crânio, como também partilham origens nucleares comuns, assim como distribuições finais muito próximas, o que dificulta a sua distinção ao exame objetivo. 1.2.1.Nervo glossofaríngeo O nervo glossofaríngeo ou IX par é um nervo misto, ou seja, tem componentes motor, sensitivo e autonómico. Relativamente à sua origem, este nervo apresenta 3 núcleos: motor principal, sensitivo e parassimpático. O núcleo motor localiza-se no núcleo ambíguo, e daí saem fibras eferentes motoras para o músculo estilofaríngeo. Relativamente aos núcleos sensitivos, um deles é o núcleo do trato solitário, que recebe aferentes sensitivos relativos ao paladar do 1/3 posterior da língua, valéculas e face lingual da epiglote; já a informação sensitiva somática da mucosa faríngea termina no núcleo do trato espinhal do trigémio. O núcleo parassimpático designa-se por núcleo salivar inferior, e emite eferentes para a glândula parótida, estimulando a secreção glandular. Estas fibras percorrem vários nervos diferentes: saem do nervo glossofaríngeo com o nervo timpânico, e atingem o gânglio ótico atraves do nervo pequeno petroso. As fibras pós- ganglionares dirigem-se para a parótida por intermédio do nervo auriculotemporal da divisão mandibular do trigémio (V3). Este nervo sai da base do crânio pelo buraco jugular, situando-se anteriormente ao vago e ao espinhal. Apresenta a este nivel dois núcleos - um superior ou de Ehrenritter e um inferior ou de Andersch^4. Ao longo do seu trajeto vai emitindo ramos colaterais, nomeadamente nervo timpânico, ramos faríngeos, amigdalinos e carotídeos, para terminar com fibras sensitivas para vários pontos da orofaringe. O nervo timpânico (ou de Jacobson) entra na caixa do tímpano através do canalículo timpânico, dividindo-se em vários ramos que formam, no promontório, o plexo timpânico. É responsável pela transmissão de fibras sensitivas do ouvido médio e fibras parassimpáticas para a glândula parótida. Este nervo é responsável pelo fenómeno de otalgia referida que pode verificar-se na patologia orofaríngea. É o local de acometimento nos casos de paragangliomas timpânicos. Emite ainda ramos faríngeos, que incluem fibras FIGURA 2 Imagem esquemática do Buraco Jugular. VJI- veia jugular interna A porção sigmoideia, mais larga e ovóide, contém a transição do seio sigmóide para a veia jugular interna, na forma de golfo jugular, bem como alguns ramos meníngeos das artérias occipital e faríngea ascendente; as estruturas aqui contidas formam a pars vascularis do buraco jugular. Na parede lateral da porção sigmoideia pode identificar-se o canalículo mastoideu, que é percorrido pelo nervo auricular ou de Arnold do vago. Na protuberância carotídea (entre o canal carotídeo e o buraco jugular), encontramos o canalículo timpânico, percorrido pelo nervo timpânico ou de Jacobson, ramo do glossofaríngeo2,3. 1.1.Porção sigmoideia ou venosa ( Pars vascularis ) O segmento venoso do BJ é o seu mais volumoso componente. Corresponde à confluência dos seios venosos cerebrais, nomeadamente do seio petroso inferior anteriormente e do seio sigmóide posteriormente, que aqui forma o golfo jugular; esta constitui uma dilatação venosa, que forma a transição entre a componente intracraniana destes seios venosos e o trajeto extracraniano da veia jugular interna. 1.2.Porção petrosa ou nervosa ( Pars nervosa ) Esta porção é constituída por três pares cranianos muito importantes, que são o nervo glossofaríngeo, o nervo vago e o nervo espinhal. O BJ é recoberto por dura-máter e os nervos cranianos passam através dela, estando o glossofaríngeo separado dos nervos vago e

158 REVISTA PORTUGUESA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL do nervo glossofaríngeo, do n. de Jacobson ou do n. de Arnold, e ainda no promontório ou no golfo da jugular^8. As segundas lesões tumorais mais frequentes são os schwanomas7,9, neste caso dos IX, X ou XI pares cranianos; as terceiras lesões mais frequentes são os meningiomas, a maioria localizados entre o BJ e o canal carotídeo. A localização e extensão de cada uma destas lesões determina o padrão de achados físicos, de acordo com as estruturas afectadas. Qualquer lesão, intra ou extracraniana, que afete as estruturas que atravessam o BJ, manifesta-se com um conjunto de sinais e sintomas que constituem o Síndrome do Buraco Jugular ou Sindrome de Vernet^10. Apresentam-se com sintomas como disfagia (IX e X), disfonia (X), xerostomia (por redução da secreção parotídea (IX) e omalgia, torcicolo e limitação dos movimentos do membro superior (por lesão do XI par). à raiz craniana, da qual se separa pouco depois para inervar o musculo esternocleidomastoideu (ECM) e parte superior do músculo trapézio. A porção periférica deste nervo é facilmente danificada numa biópsia ganglionar ou em cirurgias no triângulo posterior do pescoço. Este nervo tem, assim, como função principal a motricidade dos músculos trapézio e ECM. A sua lesão tem como manifestações as descritas na tabela 3. De referir que estes aspetos clínicos acabam por passar despercebidos na maioria dos casos. 2.Patologia do buraco jugular A patologia desta estrutura é relativamente rara e é, na grande maioria dos casos, histologicamente benigna6,7. Os paragangliomas são os tumores mais comuns do BJ (Tabela 4). Podem ter várias localizações, como ao longo do trajeto TABELA 2 Função e manifestações da lesão do X par craniano TABELA 3 Função e manifestações da lesão do XI par craniano TABELA 4 Principais causas de patologia do Buraco Jugular Nervo Função Lesão N. Vago (X)

Motricidade músculos da faringe e músculos intrínsecos da laringe
Participação em arcos reflexos de proteção das vias aéreas superiores (vómito, tosse)
Deglutição (fase faríngea) e Fonação
Sensibilidade propriocetiva das mucosas faríngea e laríngea
Sensibilidade somática de parte do pavilhão auricular e parte posterior do canal auditivo externo
Baro e quimiorreceção
Inervação visceral
- Disfagia
- Rinolália aberta
- Regurgitação dos alimentos para nasofaringe
- Disfonia
- Tosse ineficaz
- Dor auricular Nervo Função Lesão N. Espinhal (XI)
Motricidade e sensibilidade propriocetiva esternocleidomastoideu e trapézio
Inervação motora faringo-laríngea através do nervo vago
Ombro descaído em repouso do lado da lesão
Incapacidade de elevar o ombro contra resistência
Torcicolo
Incapacidade/desconforto de rodar a cabeça para o lado oposto á lesão Tumorais Infeciosas Vasculares Traumáticas
Paragangliomas (+++)
Schwannomas (++)
Meningiomas (+)
Linfomas
Tumores do rochedo
Tumores retro ou parafaríngeos
Metástases ósseas para a base do crânio
Metástases ganglionares na bainha carotídea
Osteomielite da base do crânio
Abcesso parafaríngeo
Meningite
Disseção carotídea
Pseudoaneurismas
Trombose veia jugular interna
Fratura base crânio

VOL 56. Nº4. DEZEMBRO 2018 159 nervos podem acontecer em qualquer ponto deste trajeto, e portanto afetar conjuntos de nervos diferentes, originando síndromes como o de Jackson (lesão dos X, XI e XII), o de Schmidt (X e XI) e o de Tappia (X e XII), com manifestações clínicas que podem ser muito difíceis de isolar^2. CONCLUSÕES O conhecimento da anatomia dos IX, X e XI pares cranianos é fundamental para a prática da especialidade, visto serem responsáveis pela inervação de grande parte das estruturas anatómicas da cabeça e pescoço. O reconhecimento da sua fisiologia permite concluir a sua importância e, consequentemente, o tipo de implicações que terá a sua lesão; mesmo em casos em que a etiologia da lesão não é do foro da Otorrinolaringologia, as manifestações clínicas são praticamente sempre sinais e sintomas otorrinolaringológicos. Protecção de pessoas e animais Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial. Na maioria das vezes, dada a proximidade das estruturas na base do crânio, qualquer lesão que provoque este conjunto de sintomas pode facilmente afetar também outras estruturas e, assim, dificultar o diagnóstico diferencial10,11. As manifestações clínicas das diferentes lesões variam consoante as estruturas afetadas, tomando designações de diferentes síndromes, como descrito na tabela 5.

O Síndrome de Collet-Sicard consiste, para além das manifestações do Síndrome de Vernet, a atrofia da hemilíngua do lado lesado, que se desvia para esse lado à protrusão, por lesão do n. hipoglosso (XII)^9.
O Síndrome de Villaret apresenta, para além de todos estes pares cranianos, a lesão da cadeia cervical simpática, com consequente Síndrome de Horner (ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose facial)^12.
Perante manifestações de lesão de todos os pares cranianos descritos acima e, adicionalmente, uma diminuição da sensibilidade somática do hemicorpo contralateral, deve suspeitar-se de uma lesão mais proximal, geralmente isquémica (da artéria cerebelosa postero-inferior ou da artéria vertebral propriamente dita) do tronco cerebral, e que origina um quadro clínico designado Síndrome de Wallenberg ou Síndrome dorso- lateral do bulbo^13.
As lesões ao longo do trajeto extracraniano destes ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE TABELA 5 Localização, nervos envolvidos e principais manifestações clínicas dos Síndromes da Base do Crânio Localização da lesão Nervos envolvidos Manifestações clínicas S. Vernet Foramen jugular IX, X, XI
Disfonia e disfagia
Queda do palato mole com desvio da úvula para o lado são
Abolição/assimetria do reflexo do vómito
Redução da secreção parotídea
Paralisia/Fraqueza/Atrofia dos músculos esternocleidomastoideu e trapézio S. Collet-Sicard Espaço laterocondilar posterior (BJ + canal hipoglosso) IX, X, XI, XII
= Sindrome de Vernet
- atrofia hemilingua do lado da lesão (desvia para lado lesado à protusão) S. Villaret Espaço retroparotídeo IX, X, XI, XII, cadeia cervical simpática
= Sindrome Collet-Sicard
- Sindrome de Horner S. Wallenberg Bulbo – isquemia dorso-lateral IX, X, vias descendentes autonómicas, trato espinotalâmico contralateral
Perda sensibilidade termo-álgica face (nucleo espinhal V)
- perda sensibilidade termo-álgica contralateral (trato espinotalâmico)
- nistagmo, vertigem, náusea e vómitos, ataxia (corpo restiforme - cerebelo)
- disfagia e disfonia (nucleus ambiguus)
- S. Horner (fibras descendentes simpáticas) S. Jackson Trajeto extracraniano dos nervos X, XI, XII
Disfonia e disfagia
Paralisia/Fraqueza/Atrofia dos músculos ECM e trapézio
Paresia e atrofia hemilingua ipsilateral á lesão S. Schmidt X, XI
Disfonia e disfagia
Paralisia/Fraqueza/Atrofia dos músculos ECM e trapézio S. Tappia X, XII • Disfonia e disfagia
Paresia e atrofia hemilingua ipsilateral á lesão

Anatomia e importância clínica do buraco jugular, Notas de estudo de Anatomia

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