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ANATOMIA DOS "PILOROS" (ESFINCTERES) DO SISTEMA DIGESTÓRIO
( PRELEÇAO ) **
LIBERATO JOÃO AFFONSO DI DIO ***
Estudaremos a anatomia dos chamados "esfincteres" do sistema digestório, formações que se encontram nos orifícios e no trajeto do tubo alimentar e nos duetos de suas grandes glândulas anexas. O Prof. Locchi distribuiu, há alguns anos, aos membros docentes do Depar- tamento de Anatomia, o estudo desses "esfincteres", no seu componente muscular. E' intenção reunir os resultados dessas pesquisas numa publicação de conjunto, onde serão tratados esses interessantes e atraentes dispositivos.
A nossa exposição basear-se-á, em grande parte, numa conferência recente- mente pronunciada pelo Prof. Locchi, em Recife, onde teve ocasião de abordar esse assunto, sob o título: "Anatomia dos chamados "esfincteres" da porção infra-diafragmática do sistema digestório. Estudo crítico"
Dividimos o estudo em duas partes que compreendem os seguintes capítulos:
- Parte geral
I — Nomenclatura II — Constituição III — Método de estudo IV — Funções
V — Divisão
2. Parte especial i VI — Descrição sistemática dos chamados "esfincteres"
I — NOMENCLATURA
A palavra "esfineter" significa, pela etimologia, "fecho", "estrangulamento", designando, geralmente, u m anel formado por u m agrupamento de fibras muscula- res circulares, que oblitera u m orifício, interrompe ou reduz a luz dum tubo. O seu plural "esfincteres" é diferentemente pronunciado, mas a sua semelhança com "caracteres", indicaria que é paroxítona, segundo Ramiz Galvão que, tam- bém, refere ser "esfinetér" preferível a "esfineter" baseando-se na pronúncia de "uretér, clistér", etc.
Esse vocábulo, entretanto, deveria ser substituído ou completado, por diver- sas razões anatômicas e fisiológicas: relativamente às primeiras, devemos referir que não existe, em todas as formações responsáveis por uma diminuição ou obli-
- Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo — Departamento de Ana- tomia (Descritiva e Topográfica) — Diretor: Prof. R. Locchi. ** Plano das aulas ministradas aos alunos do l.^9 ano médico, em 24 e 25 de maio de 1948. *** Assistente.
teração da luz duma víscera, u m contigente circular, pois pode haver disposições totalmente diferentes, na direção das fibras, com a mesma ação; quanto às fun- cionais, devemos lembrar que não só o fechamento, mas também a abertura é u m fenômeno ativo, existindo para esta, dispositivos especiais. Realmente, ao contrário do que se supunha, como veremos, a abertura não é efeito apenas do relaxamento do elemento constritivo, de fechamento, mas ao lado disso, e sin- cronicamente, há contração de fibras longitudinais que abrem ativamente o ori- fício ou ampliam a luz de u m tubo. Portanto, os chamados "esfincteres" nem sempre correspondem a simples formações musculares anulares de constrição, pois que esse efeito pode ser a resultante da contração de elementos musculares não circulares, mas sim, obli- quamente entrecruzados; e mais, junto a este componente de constrição há outro componente muscular longitudinal cuja contração determina a abertura. Aber- tura e fechamento pois, repetimos, são fenômenos ativos. Estes são os motivos^ fundamentais que levam ao abandono do termo "esfineter" utilizado com o con- ceito habitual em medicina. Para alguns dispositivos de abertura e fechamento é usado o termo "vál- vula", mas na grande maioria dos casos, o funcionamento, que é o apanágio do significado do vocábulo, está longe de corresponder, por exemplo, ao das caracte- rísticas válvulas encontradas no coração. A análise da forma e da função, em alguns trechos do tubo digestório, pos- suidores de dispositivos em apreço, sugeriu, entre outras, a expressão: "apare- lho esfincteral de abertura e fechamento" Entretanto, existe aí u m pleonasmo, pois "esfincteral", a rigor, etimologicamente refere-se a fechamento, ao lado duma contradição, pois o aparelho seria "fechador" de abertura. A substituição do vocábulo "esfincteral" por "muscular" nessa expressão, ainda é -passível de crítica, visto não ser o contigente muscular o único respon- sável pelo funcionamento, na parte mecânica, que nos interessa no momento, de alguns aparelhos de abertura e fechamento, pois formações venosas contribuem para isso, conforme refere Stieve * Optou-se pela troca de expressão por "aparelho especial ou motor de aber- tura e fechamento", ou pela exclusão dos termos "especial ou motor", ficando, então, a nosso ver, menos criticável a designação: "aparelho de abertura e fecha- mento" N u m estudo comparativo entre esta expressão e a de "esfineter", podemos estabelecer as seguintes diferenças:
a) sob o ponto de vista anatômico: esfineter dá idéia dum feixe mus- cular exclusivamente circular, enquanto que o aparelho de aber- tura e fechamento se constitui, em geral, de fibras musculares de direções diversas, embora, muitas vezes, predominem fibras cir- culares e longitudinais.
b) sob o ponto de vista fisiológico: a tonicidade e a contração das fibras musculares circulares produzem a obliteração ou redução
- Tendo servido, esta redação, nas suas linhas gerais, para preleções do curso m é - dico, como declaramos, evitamos a indicação de datas no texto. A lista bibliográfica ge- ral, que anexaremos no fim, orientará os interessados no assunto.
de segmentação, regulando o trânsito dos alimentos ou dos seus resíduos e as secreçÕes, em função dos fenômenos digestórios que nesse tubo se realizam. D e modo geral e esquemático' tanto no canal alimentar como nos duetos das suas. glândulas anexas, u m piloro típico apresenta: a) fibras musculares em anel ou circulares, semi-circulares, elípticas, plexiformes, predominantemente transversais em relação à luz, e que servem para o seu fechamento, obliteração total ou par- cial; b) fibras longitudinais, radiadas ou oblíquas para a abertura, tendo dire- ção predominantemente paralela ao eixo do tubo, na maioria dos casos. A por- ção longitudinal, em geral externa ou superficial, pode penetrar no contingente de fechamento; enquanto aquela recebe o nome de "músculo dilatador", este último deve receber o nome, isoladamente, de "músculo constritor", ou simples- mente "esfineter" Quando os contingentes constritores forem formados por fibras musculares estriadas, como acontece nas extremidades do tubo digestório, pode-se dar o nome de "rabdosfineteres" e quando eles são lisos, "lissosfineteres" Devemos frizar entretanto, que a expressão "esfineter" será usada, desde este momento, apenas para designar a parte "constritora" dos piloros. Lê-se em Bruni, que há uma diferença entre músculo "esfincteral" e "orbi- cular", baseada no tonus; enquanto o músculo orbicular comporta-se, quanto ao tonus e quanto ao seu tipo de contração como os outros músculos estriados, o esfincteral tem u m tonus tão acentuado que pode ser considerado em estado de contração contínua. Aponta-se também que, nos músculos orbiculares, as fibras seriam semi-circulares, ao passo que nos esfineterais elas tenderiam a ser anu- lares. Nesta aula visamos, principalmente, no estudo dos "piloros", determinar o contingente mecânico, de modo especial o motor, muscular, quer na sua porção responsável pelo fechamento (musculatura circular, espiral, elíptica, músculo constritor, esfineter), quer no seu componente longitudinal, responsável pela abertura do orifício (músculo dilatador) ; conclui-se, pois, e fixe-se bem que os dois fenômenos de fechamento e abertura são ativos, diferentemente do que se conceituava ao se admitir o fechamento ativo pelo genericamente chamado "es- fineter" e a abertura passiva, pelo seu relaxamento. A o lado da musculatura, cumpre assinalar que, em alguns piloros pode ha- ver contingente vascular que entra em jogo no mecanismo de abertura e fechamento. Assim, na transição faringo-esofágica e na região anal, for- mações vasculares auxiliam a musculatura nos atos de fechamento dos respectivos piloros, protegendo a mucosa na abertura, quando tornam mais suave a passa- gem do bolo. Esses plexos venosos sub-mueosos, com aspecto de almofàdas, com- pletam o fechamento operado pela ação muscular. Para o ânus, Stieve, ba- seado em dados de Fick e outros, demonstrou ser impossível à musculatura obli- terar completamente o orifício anal apenas pela sua contração. 0 esvasiamento des- ses coxins venosos ou ""corpos cavernosos compressíveis de Henle" faz-se graças à pressão exercida pelo bolo, na sua passagem. Aliás, na criança, até certo pe- ríodo de vida, há incontinência fecal, porque esses coxins, representados pelos plexos hemorroidários clássicos, não estão desenvolvidos e as fezes são expeli- das com relativa facilidade; quando começa a deambulação, os coxins venosos adquirem logo o seu desenvolvimento quase definitivo e as suas respectivas fun- ções, completando o fechamento do ânus, de modo a estabelecer a perfeita con- tinência das fezes.
III _ M É T O D O DE ESTUDO
Para o estudo das disposições musculares qüe segmentam a luz do canal in- testinal e a dos duetos de seus anexos glandulares, usam-se diversos processos, baseados na dissecação macro- e microscópica, ou melhor, macro-microscópica, isto é, pratica-se a dissociação das fibras com agulhas sob lente binocular de disse- cação acompanhada de esquemas de cada plano que ofereça campo satisfatório de observação. Além disso, são feitos cortes seriados, delicados e grosseiros, após coloração pelos mais diferentes métodos, principalmente os específicos para lecido muscular e conectivo, fixados diversamente. A utilização de fixadores es- peciais, a dissecação, a diafanização por diferentes processos, etc, podem dar valiosa contribuição para determinar a disposição dos feixes de fibras musculares. Completando o estudo puramente anatômico, ou servindo de ponto de • par- tida para êle, de muito valem as observações no vivo, entrosando, assim, a clínica com os laboratórios; radioscopias, radiografias, o exame através de fístulas oca- sionais ou a observação e m campo operatório, permitem verificar o modo de se comportar do "piloro" cujo estudo interessa no momento e partindo destes da- dos assim colhidos, processa-se a investigação, pelas técnicas acima apontadas, da base anatômica que possa explicar os fenômenos observados. De especial valor é o método já empregado por Locchi e Castro em nosso meio, da "cinerra- diografia" que praticamente pode esclarecer, no vivo, a função dos "piloros", for- necendo manancial grande de dados, colhidos sob controle direto, em condições próximas das naturais e normais.
IV — FUNÇÕES
A função dos piloros é a de regular a progressão do conteúdo nas várias porções do tubo alimentar, servindo, assim, de marco natural para a segmentação anátomo-fisiológica do mesmo e, nos duetos de suas grandes glândulas anexas, para controlar o fluxo das suas secreçÕes. As segmentações, naturalmente pro- duzidas, operam fragmentações do conteúdo do tubo digestório, favorecendo fe- nômenos de ordem mecânica e química em cada segmento, situado a montante do piloro considerado. Nota-se u m a relação entre a complexidade morfológica dos piloros do canal alimentar propriamente, dada pela disposição intrincada das fibras e a multi- plicidade dos seus feixes, e o funcionamento dos segmentos vizinhos, por eles limitados. Fenômeno interessante é o sincronismo na função dos piloros, no que se refere à abertura e fechamento; com efeito, há alguns que se abrem ou fecham simultaneamente ainda que não contíguos, enquanto outros o fazem sucessiva- mente. Os movimentos dos piloros estão, porém, intimamente relacionados com o peristaltismo intestinal. D o máu funcionamento, do assincronismo, do espasmo, da desharmonia de função de piloros sucessivos, surgem as discinésias, as acalá- sias e conseqüentes mega-esôfagos ou mega-colons, por exemplo, muito bem es- tudados, entre outros, por Etzel, Correia Netto, Vasconcelos e Botelho.
cimento isola o segmento terminal da via urinaria orientando o escoamento do lí- quido seminal para o exterior.
3 — Considerando o número de canais envolvidos pelos piloros, podem es- tes ser subdivididos em:- mono e bicanaliculares; os primeiros constituem a gran- de maioria, enquanto que os bicanaliculares, têm como exemplo típico o piló- rulo (chamado esfineter de Oddi) ou piloro pancreático-biliar.
Dados esses tipos, necessário se torna agora tecer alguns comentários de ordem geral, que dizem respeito à terminologia que interfere com a nomencla- tura usada correntemente em clínica, fato que tem dado origem a confusões ou diferentes interpretações entre os estudiosos do assunto. Assim, fala-se em pilo- .ros anatômicos, fisiológicos, radiologicos, patológicos e artificiais.
A — Piloros anatômicos: são todos os que'facilmente se demonstram pela dissecação ou pela microscopia; daí a possibilidade de serem subdivididos pelas suas dimensões em: macro e microscópicos; como exemplos, respectivamente, po- demos lembrar o piloro gastro-duodenal e o da desembocadura duodenal do dueto acessório do pâncreas. (piloro pancreático. papilar menor, o chamado esfineter deHelly).
B — Piloros fisiológicos ou funcionais ou radiologicos: São assim indica- dos os que se evidenciam no vivo, pelo método radiológico, e que. no entanto, pesquisados na peça anatômica retirada, a dissecação e os cortes microscópicos não os demonstram, contrariamente ao que se esperava; este fato se repete mui- tas vezes no colon. Ora, é bem de ver-se que se a observação demonstra^ n u m certo segmento do tubo, constantemente, em determinadas condições fisiológicas, u m estrangulamento, é porque deve existir^-um contingente anatômico responsa-, vel por esse fenômeno. A rigor, e logicamente, não se pode falar em piloro "funcional", dizendo que lhe falta substrato anatômico. E' preciso frizar que, para alguns dos piloros, até há algum tempo denominados "funcionais", pesqui- sas ulteriores bem conduzidas demonstraram a existência de fibras musculares para abertura e fechamento do orifício ou segmento do tubo em questão; como exemplo, podemos lembrar o piloro esôfago-gástrico. Os piloros "funcionais" a nosso ver, só merecem esse nome no seguinte sen- tido: admitindo sempre a existência de substrato anatômico, cuja diferenciação se faz no momento em que entra em ação constritora. Conseqüentemente, a disse- cação feita, e m fase de abertura, pode dar resultado negativo não se observando então, u m espessamento muscular diferenciado. A o tratarmos dos piloros, dis- cutidos, do colon, voltaremos ao assunto. Por fim, referir-nos-emos ao significado patológico de alguns piloros e a certas reconstruções cirúrgicas de elementos musculares para continência do con- teúdo, por meio do que Paitre-Lacaze-Dupret, por exemplo, chamam "esfinete- rização" Os piloros patológicos são os surpreendidos e m sedes variadas, tanto e m ra- diografias como em necroscopias diagnosticando-se u m processo patológico de qual-
quer natureza, que possa ter contribuído para o seu aparecimento. C o m o foi ve- rificado, há piloros que aparecem freqüentemente e m radiografias de colons de indivíduos que apresentam colites, tiflites, apendicites, constipação habitual, etc; caracterizam-se por aparecer e m sedes não freqüentes e por serem de variável lo- calização. N ã o os abordaremos com minúcias porquanto, pela sua natureza e origem, não nos interessam.
A o encerrarmos esta parte geral, julgamos interessante abrir parênteses, a fim de mostrar a inconveniência da designação dos piloros pelos nomes de A A. que os descobriram ou que esclareceram exuberante e definitivamente a sua anatomia, fisiologia, etc. C o m efeito, isto vem contrariar os princípios modernos da No- menclatura Anatômica, que tendem a fazer desaparecer essas designações. Con- vém frizar também que, pelo não conhecimento completo da bibliografia, fato c o m u m e perfeitamente explicável, poder-se-á cometer injustiças atribuindo a glória da descoberta de u m piloro a u m A. que não a merece, ipso facto, reti- rando-a de quem a merece. E m casos também e m que diferentes A A. os des- cobriram independentemente, ou e m que, diversos A A. têm trabalhos de grande valor, ficar-se-ia na dúvida pa"ra saber a quem atribuir, ou então citar todos, c o m progressivo aumento da lista dos nomes dos cientistas, à medida que se sucedessem os estudos, o que torna pouco prática essa diretriz. Melhor será, a nosso ver, indicar os piloros pelo n o m e do trecho do tubo e m que se encontram ou dos trechos que limitam.
(Continua)
