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1. DEFINIÇÃO
As mamas femininas são estruturas glan- dulares pares situadas na parede anterior e superior do tórax, que derivam de glândulas sudoríparas modificadas (sem cápsula nem bainha especial).
2. DESENVOLVIMENTO EMBRIOLÓGICO
SUMÁRIO
Têm origem em dois espessamentos salien- tes longitudinais da ectoderme da parede torácica anterior, denominados cristas ma- márias primitivas. São visíveis nas semanas 7-8 do desenvolvimento embrionário, esten- dendo-se obliquamente para baixo e para dentro, da axila até à região inguinal (ou ra- ramente até à raiz da coxa) homolateral. As cristas regridem excepto a nível do tórax, onde persistem duas saliências ectodérmi- cas localizadas, as papilas mamárias futuras (antigamente designadas mamilos). Estes espessamentos enviam para a profundidade da mesoderme cordões celulares sólidos du- rante a semana 12. Os cordões canalizam no oitavo mês para formar os canais lactíferos (ductus lactiferi)^5. Estes abrem-se à superfície numa depressão epitelial, que só se elevará em papila após o nascimento. Por isso uma papila invertida pode significar uma para- gem do desenvolvimento embrionário e não uma condição patológica 7,12,15. A extre- midade profunda dos cordões dá origem aos ácinos.
A regressão incompleta das cristas mamárias pode persistir sob a forma de papilas supra- numerárias (politelia) ou de glândulas supra- numerárias (polimastia).
3. SITUAÇÃO
Encontram-se na espessura do tecido celular subcutâneo, à frente dos músculos grandes peitorais e serratus anterior, no intervalo com- preendido entre a terceira e sétima coste- las1,2, entre o bordo do esterno e a linha axilar
Anatomia da mama feminina
António Bernardes
Figura 1. Desenvolvimento embrionário da mama. Es- tadios da formação do tecido glandular e do sistema de canais lactíferos a partir da ectoderme: 1) saliência ecto- dérmica (papila mamária futura); 2) mesoderme. A: espes- samento ectodérmico primitivo B: o espessamento ecto- dérmico envia para a mesoderme cordões celulares na semana 12. C: os cordões canalizam para formar os canais lactíferos, estando nesta fase a papila futura escavada.
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média. Os seus limites superficiais (exteriores) são pouco nítidos por cima, mas por baixo identificamos o «sulco submamário», côncavo, que não deve ser confundido com o bordo in- ferior do músculo grande peitoral. As duas ma- mas estão separadas pelo sulco intermamário.
4. NÚMERO
Normalmente pares e simétricas as mamas e/ou as papilas e aréolas podem apresentar redução ou aumento de número. A redução do número de mamas incluindo a ausência da papila e aréola denomina-se amastia. É muito rara, pode ser uni ou bilateral, só que neste último caso é excepcional e coinciden- te com monstruosidades incompatíveis com a vida. Amazia é a ausência da mama com a presença apenas da papila. Atelia é o termo usado para designar a inexistência da papila com a presença da mama. Nestes casos os ca- nais lactíferos abrem-se no centro da aréola, quase sempre no fundo de uma cavidade. O aumento do número de mamas com ou sem papilas e aréolas (polimastia) ou o aumento do número apenas de papilas e aréolas (politelia) é relativamente frequente em ambos os sexos. Podem localizar-se desde a axila até à região inguinal homolateral, coincidente com a cris- ta mamária primitiva. As mamas supranume- rárias (mamma accessoria)^5 podem ser únicas ou múltiplas no mesmo indivíduo. Podem ter dimensão rudimentar ou ser relativamente volumosas. Com frequência aumentam de vo- lume durante o aleitamento, podendo mesmo segregar leite, como as mamas principais. O te- cido mamário supranumerário deve merecer avaliação clínica idêntica à das mamas normais porque pode sofrer todo o tipo de patologia que ocorre nestas, inclusivamente tumoral.
5. FORMA
Muito variável mas geralmente semiesférica, é influenciada pelas fases diversas da vida:
gravidez, aleitamentos anteriores, estados de nutrição, etc. Assume a forma cónica (ou piriforme) quando o diâmetro anteropos- terior aumenta, ou pode ser achatada ou discóide se o diâmetro anteroposterior for reduzido. É cilíndrica nas obesas ou em algu- mas multíparas em que a mama, em vez de terminar mais afilada, mantém um diâme- tro quase invariável até à extremidade livre. Pode ainda ser «pediculada» quando o seu menor diâmetro se localiza na base. No centro da face convexa, anterior, apresenta uma saliência, a papila (papilla mammaria)^2 (p. ex. mamilo), rodeada por uma área pigmenta- da circular, a aréola (latim: pequena área)^14.
6. VOLUME
Apresenta grande variação individual e tam- bém durante os períodos diferentes da vida. Têm em média 12-13 cm de largura, 10-11 cm de altura e 5-6 cm de espessura^2. O volume e o contorno arredondado das mamas não lactan- tes são determinados pela quantidade de te- cido adiposo que circunda o tecido glandular. As mamas da mesma mulher têm dimensões desiguais uma da outra, sendo geralmente a esquerda menor do que a direita. De tamanho rudimentar na infância, aumentam durante a puberdade devido em parte ao desenvol- vimento glandular, mas principalmente por aumento da deposição de gordura. Durante a gravidez crescem pouco depois da fecun- dação, estabilizam no quarto ou quinto mês e aumentam no fim da gestação. Nos segundo e terceiro dias após o parto podem atingir o do- bro ou o triplo do volume que tinham antes da gravidez. Depois da menopausa sofrem atrofia, com consequente diminuição do tamanho.
7. CONFORMAÇÃO EXTERIOR
E RELAÇÕES
A face profunda (posterior ou base) é circular e está na maior parte (2/3) relacionada com
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e rugosa na extremidade livre pela presença de muitos sulcos e papilas. O seu vértice tem 12-20 orifícios correspondentes à terminação de outros tantos canais lactíferos. Tem forma e dimensões variáveis: semiesférica, achata- da ou discóide, pediculada, escavada (papila retraída ou umbilicada). Possuem fibras mus- culares lisas circulares que comprimem os ductos lactíferos durante a lactação e causam erecção da papila em resposta à sucção.
8. CONSTITUIÇÃO ANATÓMICA
(ESTRUTURA)
A mama é formada pelo: a) tecido glandular epitelial, a glândula propriamente dita (ou parênquima); b) tecido celuloadiposo, e c) tecido fibroso (estroma) que atravessa e ro- deia o tecido glandular^7.
8.1. TECIDO GLANDULAR
O tecido glandular é de tipo tubulo-alveo- lar, constituído por 12-20 lobos, formados por lóbulos e estes por ácinos. Cada lobo é
drenado por um canal excretor próprio, o canal lactífero. Os canais lactíferos são sinu- osos, independentes, dirigem-se todos para a base da papila, mas antes de a alcançarem apresentam uma dilatação fusiforme, o seio lactífero (sinus lactiferi)^5 (p. ex. ampola), com 12-15 mm de comprimento e 6-8 mm de al- tura. Após essa dilatação os canais lactíferos convergem para a papila de modo rectilíneo, abrindo-se independentemente no seu vér- tice por orifícios arredondados, cujo conjun- to é denominado área crivosa. O contorno circunferencial da base de implantação da glândula é frequentemente irregular, por saliências mais ou menos limitadas, deno- minadas prolongamentos mamários. De acordo com a situação e direcção respectiva denominam-se prolongamentos: a) súpe- ro-externo ou axilar (processus axillaris)^5 , o mais importante e constante2,7,11, contorna o bordo lateral do grande peitoral e alcança o fundo da axila em maior ou menor extensão; b) superior ou clavicular, quando se dirige para a clavícula; c) inferior ou epigástrico; d) infero-externo ou hipocôndrico direito, e e) medial ou esternal. O prolongamento axilar
Figura 3. Prolongamentos da glândula mamária.
Prolongamento axilar
Prolongamento infero-externo
Prolongamento superior
Prolongamento axilar medial
Prolongamento inferior ou epigástrico Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação
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é frequente e bem desenvolvido. Os outros são raros e pouco importantes.
8.2. TECIDO CELULOADIPOSO
O tecido celuloadiposo subcutâneo reveste a glândula completamente, podendo des- crever-se duas partes: a) anterior, superficial, situada entre a glândula e a pele, de onde partem para a profundidade prolongamen- tos de tecido adiposo que preenchem os espaços ou sulcos que separam os lobos à superfície, para fora do plano areolar, e b) parte posterior ou profunda, denominada bolsa serosa ou espaço retromamário (já descrita atrás), entre a base da glândula e a aponevrose do grande peitoral. É fina e faci- lita o deslizamento da mama sobre o múscu- lo. Esta mobilidade desaparece quando um tumor maligno invade a aponevrose.
8.3. TECIDO CONJUNTIVO FIBROSO
O tecido conjuntivo fibroso estende-se desde a bolsa serosa retromamária até à derme, por entre os lobos e os canais lac-
tíferos. É bem desenvolvido na parte supe- rior da mama, ajudando a sustentar os seus lobos, pelo que se denomina de ligamento suspensor da mama 10.
9. VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL
É proveniente das artérias torácica superior, torácica lateral, toraco-acromial, torácica in- terna e intercostais posteriores. As três pri- meiras são ramos colaterais da artéria axilar. A torácica superior e o ramo torácico da toraco- acromial abordam a mama pelo bordo supe- rior. A torácica lateral desce ao longo do bor- do lateral do músculo pequeno peitoral, entre este e o serratus anterior, dando origem a ra- mos mamários laterais que alcançam a mama pelo seu bordo lateral^4. A artéria torácica in- terna, ramo colateral da subclávia, desce atrás das cartilagens costais. Durante o seu trajecto emite ramos perfurantes que atravessam de trás para a frente os segundo, terceiro e quar- to espaços intercostais e o grande peitoral, originando artérias mamárias mediais que atingem a glândula pelo bordo medial13,14.
Figura 4. Vascularização arterial da mama.
Artéria torácica interna
Artéria axilar
Artéria torácica lateral
Artéria subclávia Artéria toraco-acromial
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Figura 6. Circulação linfática da mama. Vias de drenagem acessórias (setas).
— Uma quantidade menor de linfa pode ainda ser drenada para trás, por vasos transmurais e retro ou subpeitorais. Os primeiros atravessam da frente para trás o músculo grande peitoral, passam entre ele e o pequeno peitoral, atravessam a membrana costocoracoideia (entre os músculos subclávio e pequeno peitoral) e drenam para gânglios axilares. Os vasos retro ou subpeitorais contornam o bordo inferior do grande peitoral e alcançam os gânglios interpeitorais ou os axilares.
A linfa abandona a mama por vasos prin- cipais e acessórios. A maior parte da linfa (mais de 75%), sobretudo a dos quadrantes laterais, drena para gânglios axilares, inicial-
mente para o grupo peitoral ou anterior (p. ex. mamário externo). No entanto, pode dre- nar directamente para qualquer dos outros grupos axilares, deltopeitorais ou interpei- torais^9. As vias acessórias transportam uma quantidade de linfa menor e drenam: — O quadrante superomedial para gânglios supraclaviculares. — A metade medial da mama para gânglios torácicos internos e/ou para a mama contralateral. — A metade inferior para gânglios frénicos inferiores (subdiafragmáticos) e para gânglios hepáticos. — A metade profunda e superior para gân- glios interpeitorais (p. ex. Rotter) ou axi- lares apicais.
músculo subclávio
músculo grande peitoral
Gânglio interpeitoral
músculo pequeno peitoral
Membrana costocoracoidea
Gânglios axilares
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Figura 7. Grupos ganglionares de drenagem linfática da mama.
12. INERVAÇÃO
É proveniente dos: — Nervos simpáticos que chegam à glându- la com as artérias que a vascularizam. — Ramos cutâneos e laterais do terceiro ao sexto nervos intercostais^3. — Ramos supraclaviculares do plexo cervical. — Ramos torácicos do plexo braquial^8.
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O autor agradece a Luís José Sano Polanco os esque- mas das figuras 3, 4 e 7 incluídos no capítulo.
Vasos linfáticos para gânglios subdiafragmáticos e hepáticos
Gânglios subclávios ou apicais
Gânglios torácicos internos
Vasos linfáticos para a mama contralateral
Gânglios interpeitorais
Gânglios axilares anteriores ou peitorais
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