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ANAMNESE
MÉTODO
SOPHIE N U TR IÇÃO COM CI Ê N CI A E CO N S CI Ê N CI A ®
NOME:
TELEFONE: ENDEREÇO: DATA DE NASCIMENTO:
PROFISSÃO:
COMO VOCÊ ENCONTROU MEU TRABALHO?
DATA DA CONSULTA: CPF:
E-MAIL: IDADE: ESTADO CIVIL:
Quantas pessoas moram na sua casa?
Qual é a sua história familiar de doenças crônicas?
( ) pais ( ) parentes ( ) amigos ( ) com esposo(a) ( ) sozinho(a)
Você tem ou teve algum problema de saúde (Diagnóstico clínico e/ou psiquiátrico)? Caso sim, quais?
Você está tomando algum medicamento/suplemento? Quais?
Você pratica atividade física? Qual? Com qual objetivo e com que frequência?
Mulheres: como está a menstruação?
Como que frequência seu intestino funciona?
Você fuma? Qual a frequência e a quanto tempo?
Você bebe (álcool)? Qual a frequência e a quanto tempo?
Como você tem dormido, qual a qualidade do seu sono?
Quantos copos de água você toma diariamente?
Pula refeições?
Você frequentemente come mais do que deveria?
Come sozinho?
Belisca o dia todo?
Você costuma comer por: Ansiedade, cansaço, tédio, angústia, tristeza, estresse, raiva ou felicidade?
Quais outros líquidos você consome? t
Come no carro?
Come na frente da TV ou do computador?
Com que idade começou?
Você já fez que tipos de dieta?
Você exclui algum alimento ou nutriente da sua alimentação?
Você já fez dieta alguma vez?
( ) sim ( ) não
