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0 a 12 anos F148 R
Nome: ____________________________________________________________ Matrícula: ____________ D.N.: ______/______/_______ Idade: ___________ Sexo: ________________ Data _____/_____/________ Escola: ______________________________________________________________ Série: _____________ Informante ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem: ___________________________________
Telefones: ______________________________________________________________________________
1. Queixa Inicial
Como a família lida com a queixa?
2. Antecedentes Pessoais Genetograma:
Quem mora na mesma casa com a criança? ___________________________________________________
Quem fica com a criança? _________________________________________________________________ A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Obs.:____________________________________________ Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? __________________________________________________
A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde? ______________________________________________
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau? __________________________________ O casal está junto a quanto tempo?_____________ Como é o relacionamento? _______________________
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3. Condições da Criança Pós-Natal Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses. Tipo de parto: ___________________________________________________________________________ A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?______________________ Convulsões? ( ) Sim ( ) Não. Anoxia? ( ) Sim ( ) Não. Obs: ___________________________________________________________________________________ Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo? __________________________________ Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho? ___________________________________ Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ________ ( ) Não. Por quê? _________________________ 4. Desenvolvimento Sorriu (3): ______________________________________________________________________________ Firmou a cabeça? ________________________________________________________________________ Sentou (6 - 9): __________________________________________________________________________ Engatinhou (9 - 12): ______________________________________________________________________ Andou (12 - 18): _________________________________________________________________________ Inicio da fala: ____________________________________________________________________________ Como é a fala da criança? __________________________________________________________________ Controle de esfíncteres: Urina ____________________________ Fezes _____________________________ Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades? __________________________________
5. Histórico Médico 5.1. Pessoal Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
Com relação a doenças / cirurgias
Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta: 5.2. Familiar Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos problemas relacionados – 1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4. Diabetes; 5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros.
6. Comportamentos Específicos Tiques/ Manias/ Birras: ____________________________________________________________________ Uso de mamadeira: _______________________________________________________________________ Uso de chupeta: __________________________________________________________________________
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Quais as atividades preferidas na escola?
Como se comporta na escola?
11. Tipos de Reações Como reage a ordens? ____________________________________________________________________ É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ______________________________________________________ Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ________________________________________________________ Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _______________________________________________________ 12. Sexualidade Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma? 13. Observações Gerais Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?
Dados de observação do entrevistador
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Assinatura do profissional
TERMOS DE AUTORIZAÇÃO
Eu, _____________________________________________________________, estou ciente de que quando for realizada avaliação psicológica de ________________________________________________________, receberei cópia do relatório e autorizo que o mesmo seja encaminhado para Órgãos da Educação.
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Assinatura do responsável
Limeira, _____/_____/________.
