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ANAMNESE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Data: ____/____/____ 1- IDENTIFICAÇÃO Nome do (a) paciente: _________________________________________________________________ Idade _______ anos _____ meses _____ Data de nascimento: ___________________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Endereço: _________________________________ Nº: ________ Bairro: _______________________ Cidade: _______________________ Estado: _______________________ País: ____________ CEP: _____________________ Complemento: ____________ Telefone fixo: ( )_______________ Celular ( ) _______________________ Escolaridade: ____________________ Escola pública ( ) Escola privada ( ) Nome da escola: ____________________________________________________ Mora com quem? ______________________________________________________________________ Nome do pai: ________________________________________________ Contato: ( ) ____________ Profissão: _________________________________ Escolaridade: ______________________________ Nome da mãe: _______________________________________________ Contato: ( ) ____________ Profissão: _____________________________ Escolaridade: _______________________ Outro responsável: ____________________________________________ Qual o parentesco? ____ ________________ Contato: ( ) _______________ Profissão: ______________________ Escolaridade: ______________________ Já esteve anteriormente em tratamento psicológico? Ou algum outro tratamento? ________ _________________________________ Faz uso frequente de alguma medicação? ( ) sim ( ) não Se sim, qual (is)? ___________________________________________________ Há quanto tempo faz uso? ___________________________ 2- MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
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3- HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO
CONCEPÇÃO
A criança foi desejada? ______________________________ Qual a idade dos pais quando o (a) paciente nasceu? ___________________________________ Existe parentesco entre os pais? ___ ____________________ Qual o grau de parentesco? __________________ Quantas gestações a mãe teve antes do nascimento do (a) paciente? Relate na ordem incluindo idade e sexo e causa da morte se houver: Gestações, nascimentos, abortos naturais, abortos provocados, filhos vivos, filhos mortos. _________________________________________
GESTAÇÃO Fez acompanhamento pré- natal? ______________________________________________________ Se durante a gestação ocorreram alguns dos problemas que serão descritos a seguir, relatar com que frequência e em que estágios da gravidez ocorreram: ( ) Sangramento? _____________________________________________________________________ ( ) Enjôo? Durante quanto tempo? _____________________________________________________ ( ) Vomitou? Durante quanto tempo? __________________________________________________ ( ) Febre? ____________________________________________________________________________ ( ) Ameaça de aborto ou contrações? __________________________________________________ ( ) Sentia o bebê mexer durante a gestação? ____________________________________________ ( ) Em que mês da gestação começou a sentir o bebê se mexer? _________________________ ( ) Intervenção cirúrgica? Quando e por que? ___________________________________________ ( ) Tirou radiografias? ________________________________________________________________
O bebê precisou de oxigênio? ______________ Precisou ser colocado em algum aparelho de respiração ou outro aparelho? ______________________________________________ O bebê teve icterícia (amarelo esverdeado)? _____________________________________ O bebê foi para casa com a mãe ou ficou no hospital? Por que e por quanto tempo?
Qual foi a pontuação na Escala de Apgar? ______________ O bebê precisou de transfusão de sangue? ________ Por que? ________________________ Teve uma boa alimentação? _______________ De que tipo? ________________________ O bebê teve boa aceitação ao leite materno? ____________ Mamou leite materno por quanto tempo? _____________ O bebê era agitado ou quieto demais, em comparação a outros bebês? _________________ Como era o choro do bebê? Com que frequência chorava, e como era a intensidade do choro? ________________________________________________________________________________ 4- MARCOS DO DESENVOLVIMENTO COM QUE IDADE Firmou a cabeça? _______________ Sentou-se sozinho (a)? _____________ Começou a engatinhar? _______________ Andou? _____________ Sorriu pela primeira vez? _____________ Subiu e desceu escada? _______________ Começou a alimentar-se sozinho (a)? ______________ Começou a vestir-se sozinho (a)? ____________________ Quando falou as primeiras palavras? ___________________ Quando falou as primeiras frases? _________________ Com que idade falou corretamente? ____________________ Trocava letras? ___________________ Quais? ___________________ Falava errado? _________________ Como? ________________ Ainda fala? ___________ Gaguejou? ___________ Quando? ____________ Quando começou a atender quando chamado (a) pelo nome? ________________ Quando começou a compreender o nome de objetos? ________ Quando começou a usar o banheiro sozinho (a)? ______________ Usou chupeta? ________________ Chupou dedo? ______________ Até quando? ___________ Roeu unhas? _____________ Até quando? ______________ Puxa as próprias orelhas? _______________ Morde os lábios? ______________ A criança tem tiques? ___________ Quais?_________________________________________________________________________________ SONO
A criança/ adolescente dorme bem? __________ Dorme exageradamente ou dorme muito pouco? ____________________ Tem dificuldade em iniciar o sono ou despertar precoce? ___________________ Acorda várias vezes durante a noite? ___________ Pula quando dorme ou repuxa partes do corpo? _______________ baba dormindo? ________________ fala ou grita dormindo? _________________ Mexe muito dormindo, movimenta os braços, levanta as pernas, faz outros movimentos quando dorme? ____________________ ________________________ Dorme de um lado da cama e acorda do outro lado? ______ ____________ É sonâmbulo (a)? __________ Range os dentes (bruxismo)? ___________ Esbugalha os olhos sem acordar ___________ Acorda quando tem pesadelo, mostra-se aflito (a), demora a dormir novamente (terror noturno)? _____________________ Fez xixi na cama (enurese noturna)? _________ Fez até quando? ________________ Dorme em quarto separado dos pais? _____________ Acorda a noite e vai para a cama dos pais ou da mãe e permanece o resto da noite ou é colocado novamente em sua cama? _____________
SEXUALIDADE Apresentou ou apresenta curiosidade sexual? ________________ Como? _____________ Apresentou ou apresenta masturbação? __________________ Quando? _________________ Qual a atitude dos pais? _________________________________ A criança recebeu orientação em relação a sexualidade? ______________________ Quem promoveu a orientação? _______________________ Se adolescente, já menstruou? ( ) Sim ( ) Não Tem algum sintoma como cólicas, enxaquecas ou outros. Quais? _____________________
5- HISTÓRIA MÉDICA A criança já teve alguma destas doenças? ( ) Meningite ( ) Encefalite ( ) Sarampo ( ) Rubéola ( ) Caxumba ( ) Coqueluche ( ) Pneumonia ( ) Outras ______________________________________________________
Após as crises ocorre perda de memória? ( ) Sim ( ) Não Sonolência? ( ) Sim ( ) Não Torpeza/ desequilíbrio? ( ) Sim ( ) Não A criança tem problemas de coração? ( ) Sim ( ) Não Hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não Algum transtorno do sistema digestivo? ( ) Sim ( ) Não Distúrbio do apetite? ( ) Sim ( ) Não Diarréias? ( ) Sim ( ) Não Úlceras? ( ) Sim ( ) Não Gazes? ( ) Sim ( ) Não Vômitos? ( ) Sim ( ) Não Outros: ________________________________________________________________________________
SISTEMA URO -GENITAL Incontinência urinária? ( ) Sim ( ) Não Dores ao urinar? ( ) Sim ( ) Não Retenção de urina? ( ) Sim ( ) Não Outros: ________________________________________________________________________________
SISTEMA ENDÓCRINO Diabetes? ( ) Sim ( ) Não Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não Hipotireoidismo? ( ) Sim ( ) Não Hipertireoidismo? ( ) Sim ( ) Não Outros: _______________________________________________________________________________
Outros tratamentos em andamento ou já ministrados: Neurologista- parecer: _________________________________________________________________
Nome e telefone: ______________________________________________________________________ Psiquiatra- parecer: ____________________________________________________________________
Nome e telefone: ______________________________________________________________________ Psicólogo (a)- parecer: _________________________________________________________________
Nome e telefone: ______________________________________________________________________ Fonoaudiólogo (a)- parecer: ____________________________________________________________
Nome e telefone: ______________________________________________________________________ Outros: ________________________________________________________________________________ 6- HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA Relatar se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios ou primos) da parte da mãe e do pai, sofre alguma das doenças relacionadas: Hipertensão arterial; doenças renais; problemas respiratórios; diabetes; distúrbios psiquiátricos; algum caso de suícidio na família; crises convulsivas; distúrbios neurológicos; problemas de tireóide; alcoolismo; outras drogas; distúrbios de aprendizagem ou outros distúrbios: __________________________
7- AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL Descrever como é o relacionamento do (a) paciente com: PAI: ___________________________________________________________________________________
MÃE: __________________________________________________________________________________
IRMÃOS:_______________________________________________________________________________
COM OUTROS FAMILIARES:_____________________________________________________________
Os pais vivem juntos? _________________________________________________________________
