Baixe Anamnese do Idoso - a partir 60 anos e outras Resumos em PDF para Nutrição, somente na Docsity!
FICHA DE ANAMNESE IDOSO (Estagio Sup. Nutrição clínica) Avaliador: _________________________ Data da consulta: ____/____/_____ IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome: Jaelma____________________________________ Data de Nascimento: 05/01_/_68_____ Idade: __53_______ Est. Civil:_Casada____________________ Religião: __Católica_____________ Naturalidade: ____________________ Sexo 1- M ( ) 2 - F (x ) Profissão: ____Dona de casa____________________________ Contato:
Qual o motivo da consulta? _hipertenão, perda de peso_________________________________________________________________
Obs:_________________________________________________________________ DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS Qual a sua escolaridade? __Fundamental________________________ Entre as alternativas como você classificaria a sua raça? Branca ( ) 2- Preta (x ) 3- Parda ( ) 4- Indígena ( ) Renda familiar: 1- 1 a 2 SM ( x) 2- 3 a 4 SM ( ) 3- 5 a 6 SM ( ) 4- 7 a 10 SM ( ) 5- > 10 SM ( ) Quantas pessoas residem na casa? 2 pessoas. Quem realiza as compras e qual a frequência: Esposo. 1x por mês. Quem cozinha na residência: Ela mesma. Casa própria ou alugada? Própria. HÁBITOS DE VIDA Pratica algum tipo de exercício físico? 1- Sim ( ) 2- Não (x ) Qual? Fazia caminhada. Qual a frequência? 2x na semana. Quanto tempo dura? 1h. Faz uso de bebida alcoólica? As vezes
. Qual o tipo de bebida? Cerveja. Qual a frequência do consumo? Há quanto tempo faz uso de bebida alcoólica? começou com 40 anos. Fumante?Não
Por quanto tempo/ anos? Parou há 15 anos. Média de consumo de cigarros/ dia: Já fez alguma consulta nutricional anterior? Não QUALIDADE DO SONO: Quantas horas de sono por dia? 6h em média. Sente que tem um sono reparador? HISTORICO FAMILIAR Em sua família, alguma história de doenças como: DM_sim__. Quem? _____Mãe, irmãs, tios__________________________________________________ Obesidade_não__. Quem?
Infarto _não. Quem?
Colesterol Alto sim___. Quem? ____irmã__________________________________________ Derrame sim____. Quem? _______mãe___________________________________________ Câncer não_. Quem?
PA _não. Quem?
Morte Súbita não_. Quem?
Histórico de cirurgia na família? Qual tipo? sim. retirada de útero. ___________________________________
HISTORIA CLINICA ATUAL Possui algumas dessas doenças? Diabetes não Angina n Colesterol Alto não Infarto n Osteoporose não Úlcera n Pressão Alta sim Anemia n Artrose Artrite
Glicemia LDL-C Colesterol total Creatina Outros: _______________________________________________________________
HISTÓRICO ALIEMNTAR NUTRICIONAL ∙ Intolerância alimentar: ______________________________________________________ ∙ Aversões alimentares: ______________________________________________________ ∙ Preferência alimentar: ______________________________________________________ ∙ Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: ______________________________ ∙ Fase que iniciou obesidade /perda peso: _______________________________________ ∙ Segue alguma dieta especial: ________________________________________________ ∙ Quantas refeições faz por dia: _______________________________________________ ∙ Faz uso de suplementos e/ou fitoterápicos? Qual? _______________________________
∙ Quem indicou? ___________________________________________________________ ANAMNESE ALIMENTAR Forma de preparar/consumir os alimentos: 1- Cozido ( ) 2- Assado ( ) 3- Grelhado ( ) 4-Frito ( ) Tipo de sal utilizado: 1- Sal de cozinha ( ) 2- Sal light ( ) 3- Dieta ( ) 4- Tempero pronto, qual? _______________________________________________________ Quanto tempo dura um pacote de sal em sua casa? 1 semana ( ) 15 dias ( ) 01 mês ( ) 2 meses ( ) 3 meses ( ) Não sabe ( ) Como você considera seu apetite atualmente?
Ingestão hídrica, quantidade copos/dia: __________________________________________ Já fez algum tratamento dietético? 1- Sim ( ) 2- Não ( ) Finalidade:
Como você, no geral, classifica a sua alimentação? Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Muito ruim ( ) RECORDATORIO 24HORAS ATUAL HORA LOCAL ALIMENTO CONSUMIDO E QUANTIDADE CAFÉ DA MANHÃ
COLAÇÃO
ALMOÇO
LANCHE DA
TARDE
JANTAR
CEIA
FREQUENCIA ALIMENTAR FREQUÊNCIA PRODUTO DIÁRIA SEMANAL QUINZENAL MENSAL NUNCA OU RARAMENTE Arroz Mandioca Carne Feijão Refrigerante Peixe Macarrão Sucos Camarão Farinha de mesa Frutas Frango Pão de sal Vegetais Salgados Pão doce Saladas Pizza Biscoito doce Frituras Biscoito Salgado Doces Bolos Achocolatados Batata frita Sorvetes Outros:_______________________________________________________________
Diagnostico nutricional: __________________________________________________
