Caso clinico
3-Na área da saúde, existe uma preocupação crescente dos diversos profissionais em
aprimorar conhecimentos técnicos e científicos, estimulando assim seu desenvolvimento e
aumentando suas responsabilidades. Essa postura pode contribuir para que o nível de
assistência prestada ao cliente, à família e à comunidade seja qualificado.
A anamnese, assim como o exame físico, faz parte das etapas desse processo de análise do
paciente e representa um instrumento de grande valia para a assistência, pois permite ao
profissional realizar o diagnóstico e planejar as ações de acompanhamento, avaliação e
evolução da pessoa que está sob os seus cuidados.
Suponha que você seja o profissional que atua na drogaria com especialização em Clinica
Farmacêutica e atendeu B. R. H., 44 anos, que deseja ter qualidade de vida melhor e iniciar um
programa de exercícios. A seguir, está o resultado da anamnese da paciente.
Anamnese
Dados de identificação: B. R. H., mulher, 34 anos, casada, diarista, te procura na Drogaria.
Queixa principal: cefaleia e sensação de pressão na cabeça.
História da doença atual: encaminhada pelo posto de saúde para o ambulatório de cardiologia
por apresentar níveis pressóricos elevados em duas ocasiões (145/98 e 150/96mmHg). Sem
relatos de sintomas significativos. A paciente informa que tem enfrentado problemas
familiares.
História médica pregressa: doenças da infância: sarampo e rubéola.
História familiar: pai e tia paterna com hipertensão; mãe com hipertensão e diabetes tipo 2;
avó paterna (falecida) e uma prima tiveram diagnóstico de câncer de mama.
Exame físico: peso = 72kg; altura = 1,58m; IMC = 28,8kg/m2; pressão arterial (PA) =
145/95mmHg deitada, 150/95mmHg sentada e 140/100mmHg em pé; frequência cardíaca (FC)
= 88 bpm; frequência respiratória (FR) = 20 ivpm; ausculta cardíaca = ritmo regular, dois
tempos, hiperfonese de B2 (segunda bulha cardíaca) em área aórtica, sem sopros; FC = 74
bpm; abdome = sem particularidades (sp); extremidades = pulsos palpáveis e simétricos.
Exames complementares: glicemia = 109mg/dl; creatinina = 0,9mg/dl; sódio = 138mEq/l;
potássio = 3,9mEq/l; ácido úrico = 7,1mg/dl; colesterol total = 212mg/dl; HDL-colesterol =
34mg/dl; triglicerídios = 211mg/dl; exame qualitativo de urina = normal; eletrocardiograma
(ECG) = ritmo sinusal, crescimento atrial esquerdo.
Observação esses informações acima a paciente já levou para profissional avaliar. (Muito
comum hoje em dia devido à dificuldade de atendimento médico)
Com base nos dados obtidos pela avaliação de B. R. H., construa por escrito sua conclusão
diagnóstica, contemplando os seguintes itens:
1. Qual é o provável diagnóstico clínico da paciente?
2. Em relação ao provável diagnóstico, como você chegou a essa conclusão?
3. Se não tratada, quais são os possíveis prognósticos da paciente?
