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MODELO DE ANAMNESE INFANTIL
1. Identificação: Criança : Data __ /__ / _____ CPF__________________________Lateralidade:______________________ Nacionalidade: _________________ Cidade de nascimento:______________________________ Nome:_________________________________________________________________________ Data de nascimento: __ / __ / _____ Idade: _______ Série: ______________________________ Nome da escola:____________________________ Tipo:________________________________ Telefone:__________________ Coordenadora:________________ Regente:________________ Encaminhamento:_______________________________________________________________ Motivo:________________________________________________________________________ Processo de Escolarização: Seu filho tem um método de ensino modificado? ( ) Sim ( ) Não Tem atendimento individualizado na escola? ( ) Sim ( ) Não Você está satisfeito com o método de ensino atual do seu filho? ( ) Sim ( ) Não Se não, por favor, explique _______________________________________________________ O seu filho já foi reprovado? ( ) Sim ( ) Não Se sim, indique a série: ______________________ O seu filho está em alguma classe de educação especial? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por favor, descreva; ______________________________________________________
Seu filho tem sido suspenso ou expulso da escola? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por favor, descreva: ______________________________________________________
Seu filho tem recebido auxílio de professor particular: ( ) Sim ( ) Não Se sim, por favor, descreva: ______________________________________________________
Descreva brevemente as dificuldades na escola ou na sala de aula, se aplicável.
Endereço :_____________________________________________________________________ Telefones de contato: Residencial______________________ Celular mãe:__________________ Celular pai:_________________________ Celular criança:_______________________________ Família da Criança: Informante deste formulário: ( ) mãe ( ) pai ( ) madrasta ( ) padrasto ( ) outro; Nome da mãe: __________________________________________________________________ Idade: __________ Grau de Instrução:__________________ Ocupação:____________________ Nome do pai: ___________________________________________________________________ Idade: __________ Grau de Instrução:__________________ Ocupação:____________________ Estado civil dos pais: casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( ) Outro ( ). Se os pais são separados ou divorciados: Que idade tinha a criança quando a separação ocorreu? ________________________________ Quem tem a guarda da criança? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Guarda compartilhada ( ) Outro Nome do padrasto / madrasta: _____________________________________________________ Idade: __________ Grau de Instrução:__________________ Ocupação:___________________ Se a criança não mora com nenhum dos pais: Razão: ________________________________________________________________________ ( ) Pais adotivos ( ) Pais “de criação” ( ) Outros membros da família ( ) Instituição Nome da pessoa que possui a guarda legal: __________________________________________ Lista de todas as pessoas que moram na casa onde vive a criança: nome; relação com a criança e idade:_______________________________________________________________________
Listar Irmãos que moram fora de casa: nome, cidade, idade:
Primeira língua falada em casa: ____________________________________________________ Outras línguas faladas em casa; se a primeira língua do seu filho não é português:
Primeira língua da criança:____________________________________________________ Idade que ela aprendeu português. _________________________________________________
2. Medicações atuais: Liste todos os medicamentos que o seu filho está tomando atualmente: Medicação, finalidade, dosagem; horário e data do inicio.
3.ROTINA
4. Lista de checagem do comportamento geral: Marque um X ao lado do comportamento que você acredita que seu filho apresenta em um nível excessivo ou exagerado quando comparado com outras crianças da mesma idade: Hábitos alimentares e de sono: ( ) Pesadelos; ( ) problemas para dormir; ( ) come pouco; ( ) come excessivamente. Desenvolvimento Social: ( ) Prefere ficar sozinho ( ) Excessivamente quieto ou tímido; ( ) mais interessado em objetos do que em pessoas; ( ) dificuldade em fazer amigos; ( ) provocado por outras crianças; ( ) provoca, ameaça intimida outras crianças; ( ) não procurado para estabelecer vínculo de amizade por seus pares; ( ) dificuldade em ver o ponto de vista de outra pessoa (se colocar no lugar do outro); ( ) não tem empatia com os outros; ( ) confia demais nos outros; ( ) não aprecia o humor. Comportamento: ( ) Teimoso ( ) facilmente irritável, bravo ou ressentido; ( ) birras frequentes; ( ) bate nos outros; ( ) joga ou destrói coisas; ( ) mente; ( ) rouba; ( ) discute com os adultos; ( ) baixa tolerância a frustração; ( ) comportamento desafiador; ( ) foge; ( ) necessita de muita supervisão; ( ) impulsivo (faz as coisas sem pensar); ( ) pouca noção do perigo;
( ) falta a escola; ( ) perigoso para consigo mesmo ou com outros; ( ) machuca-se propositalmente; ( ) fala sobre se matar; ( ) medos incomuns, hábitos ou maneirismos; ( ) parece depressivo; ( ) chora com frequência; ( ) excessivamente preocupado e ansioso; ( ) demasiadamente preocupado com detalhes; ( ) demasiadamente apegado a certos objetos;
Dia da semana:
manhã
tarde
noite
fim de semana
Qual o peso ao nascimento? __________ Marque o que seguiu ao nascimento: ( ) Icterícia ( ) Problemas respiratórios ( ) Incubadora ( ) Malformação Caso tenha marcado, por favor, descreva.____________________________________________
Outras complicações? ( ) Sim ( ) Não; se sim, por favor, descreva: ________________________
Dificuldades na alimentação? Sim ( ) Não ( ); se sim, por favor, descreva: __________________
Dificuldades de sono? ( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, descreva: ________________________
Problemas de crescimento ou desenvolvimento durante os primeiros anos de vida? ( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, descreva: __________________________________________
Alguns dos itens que seguem estiveram presentes (com grau de significância) durante a infância os primeiros anos de vida: ( ) Raramente quieto ou inativo; ( ) não gosta de colo ou afago; ( ) pouco alerta; ( ) dificuldade para se acalmar; ( ) cólicas; ( ) excessivamente inquieto;
( ) sono excessivo; ( ) pouco sono; ( ) batidas na cabeça; ( ) explora tudo o tempo todo; ( ) excessivo número de acidentes em comparação com outras crianças.
Por favor, indique a idade aproximada em que seu filho apresentou pela primeira vez os comportamentos que seguem. Marque “nunca” se seu filho nunca mostrou o comportamento listado, ou marque ainda se foi cedo, na média ou tarde: Sorrir _______; rolar _______; sentar sozinho _______; gatinhar _______; caminhar _______; correr _______; balbuciar _______; primeiras palavras _______; sentenças _______; amarrar os calçados _______; vestir-se sozinho _______; comer sozinho _______; controle diurno da urina _______; controle noturno da urina _______; controle de fezes _______; andar de triciclo e andar de bicicleta _______.
7. História médica: Dificuldades visuais: ( ) Sim ( ) Não, descreva: ________________________________________ Data da última avaliação da visão. __ / __ / _____. Dificuldades auditivas: ( ) Sim ( ) Não, descreva: _______________________________________ Data da última avaliação de audição. __/ __ / _____ Marque as doenças e condições que seguem, que seu filho já teve. Quando você marcar um item, anote também a data aproximada da enfermidade (se você preferir, pode simplesmente indicar a idade aproximada na época da enfermidade). Cite a condição, data inicial de doenças como: ( ) Sarampo; ( ) rubéola; ( ) caxumba; ( ) catapora; ( ) coqueluche; ( ) difteria; ( ) meningite; ( ) pneumonia; ( ) encefalite; ( ) febre alta; ( ) convulsão; ( ) alergia; ( ) ferimentos na cabeça;
( ) fraturas; ( ) hospitalizações; ( ) cirurgias; ( ) otites; ( ) paralisias; ( ) perda da consciência; ( ) envenenamento; ( ) dores de cabeça severas; ( ) febre reumática; ( ) tuberculose; ( ) doenças ósseas ou articulares;
( ) doenças sexualmente transmissíveis; ( ) anemia; ( ) icterícia; ( ) diabetes; ( ) câncer; ( ) hipertensão arterial; ( ) doença cardíaca; ( ) hemorragia; ( ) eczemas ou picadas; ( ) abuso físico;
( ) abuso sexual ou hepatite.
Liste as avaliações prévias que seu filho já fez, com data e nome do examinador: Psiquiátrica; __ / __ / ______; ______________________________________________________ Psicológica; __ / __ / ______; ______________________________________________________ Neuropsicológica; __ / __ / ______; _________________________________________________ Educacional (psicopedagogia); __ / __ / ______; _______________________________________ Fonoaudiológica. __ / __ / ______; _________________________________________ Liste a conduta de tratamento psicológico/psiquiátrico que seu filho já recebeu (psicoterapia, terapia de família, hospitalização, tratamento em casa):
Tipo de tratamento, datas e nome do profissional.
Recentemente, há fatores de estresse que podem contribuir para as dificuldades de seu filho como: ( ) Doenças; ( ) mortes; ( ) cirurgias; ( ) acidentes; ( ) separações; ( ) divórcio dos pais; ( ) mudança de emprego dos pais;
( ) troca de escola; ( ) mudança da família; ( ) dificuldades financeiras; ( ) novo casamento; ( ) trauma sexual; ( ) outras perdas ou troca de escola.
8. História médica familiar: Marque as condições ou doenças que algum membro próximo da família (irmãos, irmãs, tias, tios, primos, avós) já teve. Por favor, anote o parentesco deste membro da família com a criança. Com condição parentesco: ( ) Convulsão ou epilepsia; ( ) déficit de atenção; ( ) hiperatividade; ( ) dificuldades de aprendizagem; ( ) deficiência intelectual; ( ) tiques ou síndrome de Tourette; ( ) abuso de álcool; ( ) uso de drogas; ( ) tentativa de suicídio;
( ) abuso físico; ( ) problemas comportamentais na infância; ( ) doença mental; ( ) depressão ou ansiedade; ( ) abuso sexual; ( ) doença ou enfermidade neurológica ou comportamento antissocial (assaltos, roubos, etc.).
9. Outras informações: Quais são as atividades favoritas de seu filho?_________________________________________
Seu filho tem problemas com limites (lei)? ( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, descreva brevemente.________________________________
Em média, com que frequência seu filho cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido?_______________________________________________________________________ Quais as estratégias mais bem-sucedidas que você já utilizou com seu filho e deu certo?_________________________________________________________________________
Quais são as habilidades mais desenvolvidas do seu filho?_______________________________
Há alguma outra informação que pode me ajudar a avaliar seu filho?_______________________
Na sua opinião, qual as causa dos problemas apresentados pelo seu filho ?_________________
