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modelo de anamnese que pode ser aplicada em co0ntextos de saúde, pela equipe de psicologia.
Tipologia: Trabalhos
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Não perca as partes importantes!
Escolas Data: //___
1. IDENTIFICAÇÃO Nome: ___________________________________________________________ Idade: __________ Responsável pelas informações: _______________________________________ ( ) mãe ( ) pai ( )outro Série: __________________ Turno: _________________________ 2. GESTAÇÃO E NASCIMENTO Idade da mãe ao ter o filho: ______________ Idade do pai ao ter filho: ________________ A gravidez foi planejada? ( ) não ( ) sim Reação dos pais ao saberem da gravidez: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Como a mãe se sentia? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Como era o relacionamento dos pais durante a gestação? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Uso de medicação ou de drogas durante a gestação: ( ) não ( ) sim Qual? ______________________________________________________________________ Como foi o parto: ( ) normal ( )cesárea Alguma complicação na gravidez ou no parto? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Foi prematuro: ( ) não ( ) sim De quantos meses? _____________________ Amamentou: ( ) não Por qual motivo? ______________________________________ ( ) sim Por quanto tempo? _____________________________________ Como a mãe se sentia ao amamentar:
Era um bebê tranquilo: ( ) não ( ) sim Por que?
Chorava muito: ( ) não ( ) sim O que o fazia chorar? O que o acalmava?
Quem passava maior parte do tempo com a criança:
O pai era participativo?
Como era/é a relação do casal durante a infância?
Onde o bebê dormia?
Houve a participação de mais alguém nos cuidados do bebê? ( ) não ( ) sim Quem?
3. DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA Presença da mãe na vida do filho(a)? ( ) não ( ) sim Até que idade? _____________ Como era esse vínculo? ______________________________________________________________________
Tinha/tem horário para dormir? _____________________________________________ Onde e com quem dorme?
Presença de insônia? ( ) não ( ) sim Sono agitado? ( ) não ( ) sim Presença de pesadelos? ( ) não ( ) sim Urinava/urina na cama? ( ) não ( ) sim Reação dos pais?
Tomou/ toma alguma medicação? ( ) não ( ) sim Qual?
Sofreu alguma queda ou acidente? ( ) não ( ) sim
Já ficou internada em hospital? ( ) não ( ) sim Por quanto tempo?
Houve alguma morte na família durante a infância? ( ) não ( ) sim Quem?
Como a criança reagiu? ___________________________________________________ A criança presenciou/ presencia discussões, brigas ou agressões entre os pais ou outras pessoas? ( ) não ( ) sim
Mais de uma vez?
A criança sofreu/sofre algum tipo de agressão? ( ) não ( ) sim Que tipo? ______________________________________________________________ Mais de uma vez?
Como reage?
Algum evento/ acontecimento importante na vida da criança? ( ) não ( ) sim
Qual? _________________________________________________________________ O que o(a) deixa irritado(a)/ agressivo(a)?
Qual a reação mais frequente da criança ao ser contrariada?
Breves informações sobre a infância:
5. VIDA ESCOLAR Como foi o ingresso e a adaptação na escola? Com que idade?
Alguma dificuldade na alfabetização? ( ) não ( ) sim
Houve repetência? Quantas vezes?
Como era/é o relacionamento com colegas e professores?
Pais já foram chamados na escola? ( ) não ( ) sim Mais de uma vez? ______________ Por qual motivo?
O que o(a) adolescente faz quando contrariado(a)/ irritado(a)?
O adolescente já fez ou faz uso de substâncias? ( ) não ( ) sim Quais?
Como é o sono do adolescente? ____________________________________________ Algum comportamento que considere preocupante?
7. IDENTIFICAÇÃO FAMÍLIA DE ORIGEM Reside com quem? ____________________________________________________ Número de irmãos: ______________________ Renda familiar. Recebe algum benefício?
Vínculo familiar significativo: _____________________________________________ Como é a relação familiar?
Descreva brevemente seu (sua) filho(a):
Pais fazem uso de substâncias? ( ) não ( ) sim Quais? _________________________ Escolaridade dos pais: ___________________________________________________ Como é a comunidade em que residem?
Já teve acompanhamento com: ( ) CT ( ) CRAS ( ) Agentes de Saúde ( ) UBS
Encaminhamento realizado por:
Breve descrição do motivo:
Observações gerais:
Fatores de risco: ( ) Maus tratos / negligência ( ) Pobreza extrema ( ) Baixa escolaridade dos pais ( ) Famílias monoparentais / Número de irmãos ( ) Comunidade violenta ( ) Uso/ abuso de substâncias por familiares ( ) Ausência completa de cuidado e sensação de pertencimento ( ) Outros Quais?
Realização de Avaliação? ( ) não ( ) sim Instrumentos/Escalas:
Conclusões :