ANAMNESE ____/____/____ - ____:____
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________
Data de Nascimento: ____/____/_____ Idade:_______
Sexo: ______ Etnia:_______ Religião:_____________
Naturalidade:____________ Procedência:__________
Profissão:_____________Escolaridade:____________
Estado civil:__________________________________
Acompanhante:_______________________________
FC (Fonte e Confiabilidade)
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QPD (Queixa Principal e Duração)
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HPMA (História Pregressa da Moléstia Atual)
• Como começou
• Crononologia (Início, duração e frequência - início súbito ou insidioso, intermitente ou persistente)
• Localização (se dor, irradia?)
• Intensidade (escala 0-10) e características (como é?) (dor aguda, em pontada, latejante,
cólica, aperto, em peso, em pressão, queimação, ferroada, pulsátil, choque) (se manchas,
descrevê-las, calor local?)
• Fator desencadeante da queixa
• Fatores de piora (posição, alimento)
• Fatores de melhora (posição, medicação)
• Sintomas associados (ex: sudorese, náuseas...)
• Evolução (melhorou, piorou, continuou igual)
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ISDA (Interrogatório sobre diversos aparelhos)
Geral
Alteração no peso_________Alteração no apetite_____
Febre______Calafrios______Sudorese noturna______
Padrão sono___________Esquecimento___________
Tontura_____________Fadiga___________________
Variações humor________Irritabilidade______Ansiedade____
Cutâneo
Prurido____________Lesões cutâneas____________
Alopecia___________Mamas____________________
Alterações cabelo ou unhas__________Outros______
Cabeça e Pescoço
Cefaleia_____________Cervicalgia_______________
Limitações de movimento_______________________
Dor ocular_____Secreção____Problema Visão__________
Presença de pontos/luzes piscantes_______________
Congestão/obstrução nasal frequente______________
Alterações Olfato____________Paladar______________
Dor ouvido_______Alteração Audição_____Zumbidos_____
Dor de garganta frequente_______________________
Problemas Dentes/gengiva______________________
Sistema Respiratório
Dispneia_____________Rouquidão_______________
Escarro_____________Tosse___________________
Espirros_____________Chiado__________________
Outros______________________________________
Sistema Cardiovascular
Dor no peito___________Palpitação_______________
Varizes______________Formigamentos___________
Outros______________________________________
Sistema Gastrointestinal
Dor abdominal_________Volume abd_____________
Refluxo_______________Náuseas/vômitos__________
Func.intest________Dor ao defecar____Consistência_____
Eructação/flatulência excessiva________Outros___________
Sistema Genito-urinário
Ardência/dor ao urinar____________Cor___________
Freq. urinária________________ Nictúria __________
Infecção urinária__________Incontinência__________
♂ Jato de urina________________________________
♀Menstruação_________Dur. Ciclo______ Menarca_____
Corrimentos______________Pruridos_______________
TPM_________Realiza regular/ papanicolau/mamografia__________
Gestações/partos/abortos_________________________________
Sistema Musculoesquelético
Dor muscular/articulações-onde?__________________
Limitação movimento/ativid_________Fraqueza musc_______
Edema-onde?___________________Outros__________________
(Onde nasceu - Cidade/Estado – Há qto tempo?)
(Onde mora - Cidade/Estado – Há qto tempo?)
(Grau de Parentesco)
Quem é a fonte das informações (o próprio paciente ou um
acompanhante). Grau de confiabilidade do informante - confiável,
confuso, contraditório
Raça (branco/pardo/preto/amarelo)
Lembrar: higienizar as mãos, se apresentar, explicar o procedimento
Falta de ar? Desconforto para respirar?
Presença de sangue?
notou que o jato está mais fraco que o habitual?
Idade 1ªmenstruação
ou menopausa – Data última
Acorda a noite para urinar - qts vezes
Constipação / Diarreia
Coceira
Presença secreção / nódulos / desconforto
Dificuldade de enxergar? Uso óculos/lente? Quantos graus?
Alteração na memória / Episódios de esquecimento
Qtde horas por noite / Tem dificuldades / Desperta noite
Se casado / viúvo / união estável – Há quanto tempo?
Falta de energia / desgaste além do cansaço
Queda de cabelo ou de pelo em outras partes do corpo
Dor no pescoço
Na região da cabeça e pescoço
Dificuldade para respirar?
Acuidade auditiva
Pigarro / excesso de muco na garganta
Coração acelerado / batendo mais rápido
Perda do controle da bexiga, quando ri/tosse/espirra
Onde?
NDN = Nada Digno de Nota
