ANAMNESE ADULTO
Data: ____/____/____
Nome: ____________________________________________________________________
Data de nascimento: ______________ Idade: ______________ Sexo: __________________
CPF: _____________________ Identidade: ____________________ Endereço: _________
_________________________________________ Bairro: __________________________
Cidade: ____________________ Telefones para contato: ____________________________
Religião: _________________ Escolaridade: ______________ Filhos (nome, idade e sexo):
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Profissão: ____________________ Estado Civil: ________________ Cônjuge (nome,
idade, profissão, escolaridade): ________________________________________________
_____________________________________________ Queixa principal: ______________
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_______________________ Possibilidade de horários: _____________________________
Fazia terapia anteriormente? (citar qual e quando): _________________________________
__________________________ Expectativas e objetivos do paciente: _________________
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Sintomas apresentados: _______________________________________________________
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Doenças físicas: _____________________________________________________________
Estressores psicossociais: _____________________________________________________
____________________________________ Funcionamento global: ___________________
__________________________________ Conceituação psicológica do caso: ___________
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Transtornos psiquiátricos anteriores: ____________________________________________
Transtornos psiquiátricos familiares: ____________________________________________
Doenças importantes que teve: _________________________________________________
Medicação que está tomando: __________________________________________________
Medicação alternativa (chás, compostos, etc.)______________________________________
Aplicação de teste? Se sim, qual? E o resultado? ___________________________________
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