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ENSINO E A P R E N D I Z A G E M DO E X A M E F Í S I C O :
A N Á L I S E DO P R O C E S S O P E L O E X A M E DAS P U P I L A S
_Miako Kimura Maria Sumie Koizumi_* Kimura, M.; Koizumi, M.S. Ensino e aprendizagem do exame físico: análise do processo pelo exame das pupilas. Rcv. Esc. Enf. USP.. v. 27. n. 1, p. 117-32, abr. 1993. Este trabalho teve com objetivo analisar a aprendizagem do exame das pupilas quanto ao seu diâmetro (DP),obtido por mensuraçâo, e ao reflexo fotomotor (RFM), avaliado medi- ante julgamento subjetivo. A população foi constituida por 46 alunos do 4 o semestre do Curso de Graduação em Enfermagem da USP. Os dados foram coletados em dois momen- tos: no laboratório de enfermagem e no campo clínico. Os resultados obtidos permitiram concluir que os alunos alcançaram altos níveis de concordância nas observações feitas, além de terem adquirido uma habilidade e um conhecimento específicos. Apresentaram, porém, uma variada gama de dificuldades, sobretudo na prática em campo clínico.
UNITERMOS: Ensino-aprendizagcm em enfermagem. Exame físico. Exame pupilar.
1. INTRODUÇÃO O exame pupilar tem sido motivo de freqüentes estudos, dada a sua i m p o r t â n c i a na a v a l i a ç ã o de p a c i e n t e s com a l t e r a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s (VOIGT,1980; LORD-FEROLI; MAGUIRE-McGINTY, 1985; WILSON e t a l , 1988; SOUSA, 1989). Tais alterações podem ser o denominador comum de uma variada gama de situações clínicas como trauma, infecção, neoplasia, hipoglicemia, estados epiléticos, parada cárdio-respiratória, efeito de drogas ou substâncias que levam à intoxicação exógena, efeitos anestésicos, entre outros. Apesar da aparente similaridade das disfunções cerebrais resultantes de cada uma destas causas, há importantes diferenças em sua fisiopatologia, podendo levar a alterações, tanto no tamanho das pupilas, como na sua reatividade à luz (DUTTON, 1981; NORMAN, 1982: MARCH, 1983; TRUNKEY, 1983; AS- URY, 1984; SAVOY, 1984; HALL, 1984; STEEN-HANSEN et al, 1988; ROLFSEN; DAVIS, 1989). Além disso, o exame das pupilas é um dos parâmetros mais úteis para a distinção das causas metabólicas e estruturais, podendo, inclusive, auxiliar na localização anatômica de uma disfunção cere- bral (PLUM; POSNER, 1977). Porém, a utilização de julgamentos subjetivos para designar o s diferentes padrões de reflexo fotomotor, bem como a grande variabilidade do diâmetro
*** Enfermeira. Professora Dou lo ra do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da EEUSP.
- Enfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da EEUSP.**
pupilar podem levar a divergências nos resultados, quando um mesmo paciente 6 avaliado por diferentes observadores. Daí a preocupação de se procurar formas de obter resultados cada vez mais objetivos nesta avaliação, a fim de que a análise da real condição do paciente e a proposição de condutas terapêu- ticas sejam embasadas em dados fidedignos.
Nesse sentido é que se considera importante aprimorar o ensino da habilidade para realizar o exame pupilar, entre outros aspectos do exame físico geral. Segundo DE TORNYAY (1987), estudos na área do ensino de enfer- magem têm a importante função de, não somente aprimorar o processo educa- cional, mas também, em última instância, melhorar a qualidade da prática profissional.
Um aspecto importante a ser ressaltado em relação ao ensino do exame físico diz respeito às habilidades implícitas em sua realização. A aquisição destas habilidades implica no desenvolvimento de, pelo menos, dois aspectos: o motor e o perceptivo (BATES; LYNAUGH, 1975). Aquelas que dependem dc avaliação subjetiva do examinador, envolvem a habilidade perceptiva. É o que ocorre no caso do levantamento de dados relacionados à coloração, textura, temperatura, consistência, tamanho, forma, ruídos, odor, entre outros, cuja identificação é intermediada pelos órgãos dos sentidos.
Para SIMÕES; TIEDMANN (1985) a aprendizagem perceptiva envolve, basicamente, quatro processos perceptivos: a detecção, a discriminação, o reconhecimento e a formação de escalas, os quais a nível comportamental, apresentam-se interrelacionados. É possível, porém, do ponto de vista teórico, distinguir cada um deles. Estes autores entendem como detecção a tarefa relativamente simples de determinar se um sinal ou estímulo está presente ou não. A detecção está relacionada à determinação do limiar absoluto, ou seja, o valor mínimo de energia necessária para que um estímulo possa ser perce- bido. Devido à influência das diferenças individuais, a mesma intensidade de um estímulo pode não ser detectada por indivíduos diferentes. A discriminação envolve uma situação em que dois estímulos,sinais ou pistas são apresentados a uma pessoa e ela deve responder se um estímulo (o do teste) é semelhante ou diferente dc outro (o estímulo-padrão). Diz respeito à determinação do limiar diferencial, ou seja, quanto dois estímulos precisam diferir entre si para que provoquem sensações diferentes e, assim, possam ser discriminados. Na discriminação não se requer que a pessoa indique como são diferentes, mas simplesmente se há diferenças. Também neste processo, há interferência das diferenças individuais. O reconhecimento refere-se à tarefa de identificar estímulos e saber do que se trata, além de simplesmente detectar a sua presença. Os autores citados chamam a atenção para o fato de que, no reconhecimento, o executante deve
base ou conseqüentes a complicações metabólicas. Foram excluídos aqueles com lesões oculares ou peri-orbiculares que dificultavam a realização do exame das pupilas.
2. 2. M a t e r i a l
- Espátula Pupilômetro, conforme preconizado por SOUSA (1989), para medida do diâmetro pupilar cm milímetros (Anexo I).
- Lanterna para prover uma fonte luminosa artificial, utilizada na verifi- cação da reação fotomotora das pupilas. Foram utilizadas lanternas dc bolso, do mesmo tipo para todos os alunos a fim de garantir a padroni- zação quanto à intensidade do foco obtido e ao modo de manipulação (Modelo FS-008-GUANGZHOU CHINA-Pocket flashlight). 2. 3. M é t o d o s Foram reproduzidas, de forma planejada e controlada, as etapas do método dc ensino composto por aula expositiva, demonstração c prática no laboratório dc enfermagem e no campo clínico.
Os dados foram coletados em duas etapas. A primeira ocorreu logo após a aula expositiva sobre o exame das pupilas, demonstração dos passos seqüen- ciais das técnicas e prática entre estudantes no laboratório de enfermagem. Para esta prática os alunos se dividiram em pares, aleatoriamente.
A segunda etapa foi realizada no campo clínico, em pacientes previamente selecionados, obedecendo os seguintes passos:
- distribuição espontânea dos pares dc estudantes em um cronograma, segundo o qual 1 a 2 pares deveriam comparecer ao campo de pesquisa, cm dias e horários de sua escolha; ressalte-se que os pares foram mantidos com os mesmos membros da primeira etapa.
- seleção dos pacientes conforme critérios já definidos, feita através de consulta aos prontuários c avaliação direta do paciente pela pesquisa- dora;
- reforço de orientação aos alunos quanto ao procedimento, atentando para a identificação de possíveis alterações pupilares;
- prática dos exames pupilares em pacientes selecionados. Foram elaborados instrumentos de coleta de dados apropriados para cada etapa. Em cada uma delas o aluno teve oportunidade de realizar o númerode exames que considerou necessário para sentir-se seguro. Esta conduta pro- curou levar em consideração as diferenças individuais dos estudantes no aprendizado do exame das pupilas quanto aos seus aspectos objetivo (DP) e subjetivo (RFM).
2.4 C r i t é r i o s u t i l i z a d o s p a r a a a v a l i a ç ã o da a p r e n d i z a g e m d a s t é c n i c a s de e x a m e d a s p u p i l a s
- Concordância quanto ao exame das pupilas - tomou-se, como indicador de acerto, o nível de concordância obtido por pares de alunos na medida do DP e na observação do RFM.
- Habilidade na execução das técnicas de exame das pupilas - utilizaram- se modelos-padrões das duas técnicas, a partir dos quais foram elabo- rados "check-lists" contendo a discriminação seqüencial dos itens a serem seguidos. Os itens foram classificados como: * "corretos", quando executados conforme descrito no item original; * "incorretos" ou "diferentes do padrão", quando a execução do ítem não correspondia à descrição do padrão ou quando havia alteração na seqüência preconizada; * "omitidos", quando o item não era executado.
- Conhecimento quanto às técnicas de exame das pupilas
- utilizou-se para esta análise, a descrição feita pelos alunos, em impresso próprio, dos passos das duas técnicas, sendo os itens categorizados como: * "correios", quando descritos de maneira idêntica ou semelhante ao modelo e desde que o significado original estivesse mantido; * "incorretos", quando o significado estivesse diferente do padrão; * "omitidos", quando ausentes da descrição.
RESULTADOS
- C a r a c t e r i z a ç ã o d o s e s t u d a n t e s Do total de 52 alunos matriculados no 4Ü semestre do Curso de Graduação cm Enfermagem da USP, foram incluídos 46 alunos que aceitaram participar das etapas do estudo. A faixa etária predominante foi a compreendida entre 20 e 22 anos, incluindo-se nela, 28 alunos (60,9%). Do total de 46 alunos, 42 (91,3%) eram do sexo feminino e apenas 4 (8,7%), do sexo masculino. No que diz respeito às condições da acuidade visual, observou-se que a metade da classe (50,0%) informou não apresentar qualquer alteração da acuidade visual. Na outra metade encontravam-se os alunos com algum tipo de deficiência visual, sendo que a maioria deles (32,6%) fazia uso de lentes corretivas c 17,4% não as utilizava, negando, porém, qualquer dificuldade visual para leitura próxima que justificasse a sua exclusão da população de estudo. Nenhum dos alunos tinha experiência anterior na avaliação do diâmetro c do reflexo pupilar, podendo-se, assim, relacionar o desempenho destes alunos ao processo ensino-aprendizagem desenvolvido.
Na 2 a etapa, apenas um dos pares não obteve esta mesma concordância pois os seus membros divergiram entre si na medida de um dos olhos.
Tabela 3. Distribuição dos pares de estudantes segundo concordância na observação do RFM, nas duas etapas do estudo. São Paulo, 1990.
Etapa
Concordância
Etapa l 1 2*
Concordância n° % n° %
Em ambos os olhos 23 100,0 (^14) 60,
Em um dos olhos (^) -- " 4 17,
Em nenhum dos olhos (^) -- 5 21,
Total (^23) 100,0 23 100,
Observa-se que, na I a etapa, todos os pares de alunos foram concordantes quanto à observação do RFM. Na 2 a etapa, apesar de 60,9% dos pares terem concordado em ambos os olhos, observa-se também que 3 9 , 1 % deles discor- daram cm um ou em ambos os olhos.
A primeira etapa do estudo, como já foi mencionado, consistiu na obser- vação de pupilas normais e pretendeu-se, aqui, preparar o aluno quanto aos aspectos instrumentais da técnica.
A observação de pupilas com um mesmo tipo de reação à luz, consistiu em um "julgamento de igualdade", que por si só, tem pouca influência na aprendizagem da percepção (SIMÕES; TIEDMANN, 1985). Sabendo, de an- temão, que o padrão de RFM era único é muito provável que os alunos tenham ficado compelidos a responder sempre de maneira igual, o que resultou na concordância de 100,0%. Essa I a etapa do processo de aprendizagem do exame pupilar teve, con- tudo, o importante papel de desenvolver no aluno a "imagem mental" do estímulo-padrão, ou seja, a contração pupilar normal ou rápida, pela sua observação repetida. Na 2 a etapa do estudo, diante de pacientes que poderiam apresentar diferentes tipos de RFM, o aluno deveria aprender a identificar e reconhecer novos e diferentes padrões. Um dado importante é o de que as decisões de reconhecimento, como processos perceptivos, implicam em que o observador confie na memória para estabelecer comparação entre o estímulo-padrão e o que está sendo observado (MAGILL, 1984). Assim, quanto mais firmemente o padrão de contração rápida (estímulo-padrão), observado na I a etapa, tivesse ficado na memória do aluno, maior seria a possibilidade de realizar julgamentos corretos. Segundo afirmam SIMÕES; TIEDMANN (1985), o grau de dificuldade de recon-
hecimenio é determinado pelo número de alternativas, isto é, pelo número de diferentes estímulos. Se, por exemplo, o sujeito sabe que apenas um tipo de estímulo pode ocorrer, e ele detecta algo, saberá imediatamente que se trata daquele único estímulo que pode ocorrer.
Porém, se existirem mais alternativas, as probabilidades de acertar qual o estímulo detectado, serão proporcionalmente menores. Foi, talvez, o que ocorreu na 2a etapa do estudo.
Tabela 4. Distribuição dos descritores do RFM, segundo concordância obtida na 2 a etapa do estudo. São Paulo, 1990.
Concordância Sim Não Total
Descritor n° % n° % n° %
Rápido 32 74,4 11 25,6 43 100,
Lento 8 38,1 13 61,9^21 100,
Não reativo 22 84,6 4 15,4 26 100,
Hntre rápido e lento 2 100,0^ -- -- 2 100,
Total 64 69,6 28 30,4 92 100,
Pelos dados da Tabela 4 pode-se verificar que os reflexos rápido e não reativo obtiveram um alto nível de observações concordantes (74,4% e 84,6% respectivamente). Já o RFM lento foi aquele em que os estudantes demon- straram o maior nível de discordância (61,9%). Este resultado pode estar relacionado à dificuldade de identificar subjeti- vamente pequenas nuances na velocidade de contração pupilar. Os padrões "rápido" e "não reativo" provocam sensações bem definidas, o que não ocorre com o padrão intermediário "lento". De uma forma geral, a análise do desempenho dos estudantes do ponto de vista da concordância obtida na medida do DP e na observação do RFM evidenciou resultados bastante satisfatórios. As diferenças encontradas quanto ao desempenho na medida do DP e na observação do RFM devem ser atribuídas à própria natureza dos fenômenos examinados: de um lado, o valor de uma grandeza e de outro lado, a velocidade de contração; embora ambas sejam intermediadas pela percepção, quando se contou com um instrumento eficiente de medida, a possibilidade de con- cordância foi maior do que quando o julgamento ficou restrito a termos subjetivos.
percentual, as incorreções e divergências do padrão foram maiores na 2 a etapa (8,7%) do que na I a (5,6%).
Esta diferença quanto ao desempenho dos alunos deveu-se, principal- m e n t e , às diferenças na freqüência de execução dos itens relativos à abordagem inicial do paciente (ítem 1), à obtenção de condições adequadas à realização do exame (itens 2 c 6) e o registro dos dados obtidos (itens 5 e 9).
O ítem 1 "informar o que será fcito"foi o mais omitido tanto na l 3 (80,4%) como na 2 a etapa (34,8%) sendo, nesta fase, o único passo não cumprido.
Tabela 6. Distribuição da freqüência de execução dos itens da técnica de observação do RFM, segundo as etapas do estudo. São Paulo, 1990.
Etapa Excc Item
Etapa Ia 2 a Excc Item
Correta Dif.padrão Omitida Correta Dif.Padrão Omitida
Etapa Excc Item n° % nQ n° % n° % n° % n° %
2 12 26,1^ ~^ -^34 73,9 46 100,0^ - --^ -
9 28 60,9 18 39,1 --^ ~^25 5 4 ^ 21 45,7 - -
Total 231 55,8 36 8,7 147 35,5 341 82,4 42 10,1 31 7,
ítens 1 - informar o que será feito; 2 - solicitar a fixação do olhar em objeto do campo visual frontal distante ou expor o globo ocular; 3 - incidir o foco de luz na I a pupila, observando a reação pupilar; 4 - retirar o foco de luz e voltar a incidí-lo; 5 - registrar o descritor observado; 6 - solicitar que se mantenha a fixação do olhar; ou expor o outro globo ocular; 7 - incidir o foco de luz na 2 a pupila; 8 - retirar o foco de luz e voltar a incidí-lo; 9 - registrar o descritor observado.
126 Rev. Esc. Enf. USP, v.27n. 1, p. 117-32 abr. 1993
Demonstra-se, na Tabela 6, o comportamento dos alunos na execução da técnica de observação do RFM, quanto aos seus acertos, divergências e omissões aos passos do padrão preconizado, nas duas etapas do estudo.
Observa-se, como na técnica anterior, que o percentual de itens executados corretamente foi maior na 2 a etapa (82,4%) do que na I a (55,8%); as omissões e divergências quanto aos itens do padrão foram relativamente pequenas na 2 a fase do estudo, ( 1 0 , 1 % + 7,5% = 17,6%). Já na primeira fase estes compor- tamentos, alcançaram um percentual bastante elevado (44,2%), sobretudo pela omissão de itens (35,5%).
Se na e t a p a d e s e n v o l v i d a no l a b o r a t ó r i o de e n f e r m a g e m a l g u n s itens foram pouco valorizados, c, portanto, omitidos, no contexto de prática em campo o mesmo não ocorreu.
Ressalte-se, porém, que também na observação do RFM o item relativo à abordagem inicial do paciente foi o mais omitido dentre todos. Mesmo estando diante de pacientes reais, mais da metade dos alunos (54,3%) avaliaram o RFM sem informá-los sobre o que seria feito, assim como 34,8% deles haviam medido o DP da mesma forma (Tabela 5).
Os itens relativos ao registro dos dados foram aqueles que os alunos executaram de maneira diferente do padrão.
Portanto, foi na segunda etapa que o desempenho dos alunos mais se aproximou do padrão inicial, com mais de 80,0% dos itens cumpridos corre- tamente, tanto em uma como em outra técnica.
Este resultado deve-se, talvez, ao fato de que a descrição foi feita ime- diatamente após a conclusão da 2 a etapa, o que facilitou a rememoração dos passos. Também porque os alunos estavam ainda numa fase inicial de aprendi- zagem em que o refinamento da informação e o estabelecimento de canais preferenciais que leveriam a uma síntese da informação, ainda não haviam se precessado integralmente, apesar de já detectar-se algum grau de modifi- cação. Apesar dos indícios de que a aprendizagem tivesse ocorrido, o que se observou pela aquisição de habilidade e de um conhecimento específico, os alunos apresentaram diferentes tipos de dificuldades na realização do exame das pupilas. 3 .5. D i f i c u l d a d e s s e n t i d a s p e l o e s t u d a n t e Da mesma forma como ocorreu na execução das técnicas, a menção dc dificuldades vinculou-se diretamente ao contexto em que as práticas foram desenvolvidas. Como era de se esperar, as dificuldades foram muito mais sentidas na prática em campo do que na situação de laboratório.
Nesta primeira fase do estudo 15 alunos (32,6%) mencionaram di- ficuldades na avaliação do DP e apenas 4 (8,7%), na avaliação do RFM. É perfeitamente compreensível que, nesta etapa, os alunos praticamente não tivessem problemas em observar o RFM, pois tratavam-se de pupilas normais, com um padrão similar de reação fotomotora. Quanto ao exame do DP, a maioria das dificuldades (64,7%) referiu-se a condições de visualização da pupila, tais como a cor escura da íris e a variação do DP durante o exame, bem como à iluminação ambiental (29,4%). Di- ficuldades relacionadas à utilização do instrumento de medida foram men- cionadas apenas três vezes (uma na I a etapa e duas na 2a ). Como no estudo de S O U S A (1989), comprova-se aqui também a facilidade com que se aprende a usá-la, tendo em vista que os alunos deste estudo a utilizaram pela primeira vez. O problema de distinguir a pupila da íris de cor escura está relacionado à percepção de forma, na qual está envolvida a questão da figura e fundo. A figura é a parte do campo perceptual que aparece mais estruturada, com uma forma distinta e é o que a pessoa reconhece como objeto de sua atenção. Como fundo, entende-se aquela parte menos diferenciada contra a qual a figura é contrastada (TRAVERS, 1977). Para que ocorra a percepção da figura (pupila), é necessário que o contorno seja nítido em relação ao fundo (íris); na situação referida pelos alunos, algumas vezes, tal contraste não foi observado, decor- rendo daí, a maior dificuldade em medir a pupila. Lembrando, também, que a superfície do globo ocular é brilhante a iluminação do ambiente, ao provocar uma reflexão da luz, pode ter dificultado ainda mais a visualização da pupila.
Um cuidado especial deve ser tomado, portanto, na escolha do ângulo de focalização da luz a fim de minimizar o problema. A análise conjunta dos tipos de dificuldades apontadas evidencia que elas foram conseqüentes às condições do paciente, do próprio estudante e do ambiente, bem como à presença de diferentes padrões de RFM a serem discriminados.
Com relação às condições do paciente, além da íris escura, foram men- cionados também a presença de ferimentos na face, a posição do globo ocular, os movimentos oculares e a falta de colaboração do paciente a ser examinado.
A indicação de que o ambiente havia contribuído para dificultar as avaliações foi decorrente das codições de iluminação e da presença de apare- lhos ao redor do paciente. Algumas vezes, dependendo da disposição do leito do paciente na UTI foi necessário redirecionar o foco de luz a fim de não prejudicar a visualização das pupilas, porém, mantendo-se a iluminação cons- tante para um mesmo par de alunos observadores. A presença de aparelhos é inerente ao tratamento intensivo e, dependendo da quantidade deles, há dificuldade, até mesmo, de acesso ao paciente. Em se tratando de alunos ainda inexperientes com esse tipo de situação, acredita-se que tenha se constituído em uma dificuldade ainda maior. De fato, essa condição dos estudantes foi motivo de conflito, mani- festando, eles próprios, o medo de chegar perto do paciente, de machucá-lo, a sensação de estar perturbando-o, a dificuldade de abordar um paciente incon- sciente, o receio de desligar fios a ele conectados, a falta de destreza manual. Toda essa gama de sentimentos e dificuldades demonstrada pelos alunos deste trabalho atestam a assertiva de KOIZUMI (1976) de que cuidar de pacientes em UTI é sempre uma situação de tensão. A abordagem de pacientes em estado grave é uma dificuldade encontrada mesmo em alunos de estágios mais avançados, como constataram essas autoras, em alunos de Habilitação em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Porém, como fazer para minimizar os efeitos dessa situação e fazer com que os estudantes possam vivenciar essa prática de forma menos traumatizante e, prestar uma boa assistência de enfermagem? A experiência das autoras citadas é de que esses objetivos podem ser alcançados pela utilização de estratégias que facilitem a aproximação do aluno ao paciente. Acreditam que a realização do exame físico é um meio adequado para propiciar essa aproximação, pois ele possibilita ao aluno mobilizar seu foco de atenção, do medo de não saber como atuar, para a realização de uma atividade com objetivos pré-determinados. Auxiliar os alunos a superar dificuldades de abordagem e de relaciona- mento com pacientes não é tarefa fácil e as mudanças nem sempre ocorrerão sem conflitos. Porém, tendo como premissa o valor do aspecto afetivo na
R E F E R E N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
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