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Um resumo executivo de uma dissertação de mestrado que analisa as práticas éticas em serviços públicos de saúde, com ênfase em comitês de ética e suas funções, competências e princípios éticos. O texto também discute a importância de abordar os princípios éticos da biomédica e o papel do principalismo na tomada de decisões éticas em cuidados de saúde.
Tipologia: Notas de estudo
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Orientador: Professor Doutor Fernando Alberto Freitas Ferreira ISCTE Business School Departamento de Marketing, Operações e Gestão Geral Outubro 2018
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Orientador: Professor Doutor Fernando Alberto Freitas Ferreira ISCTE Business School Departamento de Marketing, Operações e Gestão Geral Outubro 2018
IV Por fim, expresso a minha gratidão à Dra. Rita Perez da Silva, Presidente do Conselho de Administração do Hospital São Francisco Xavier, pelo tempo disponibilizado durante a sessão de validação do modelo. E assim se fez o caminho! A todos, Muito Obrigada!
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atividade dos profissionais de saúde exige a adoção de princípios éticos estritos, que, por definição, dependem de múltiplas variáveis. Identificamos a relação médico-utente, o relacionamento interpares ( i.e. médicos, enfermeiros e demais técnicos), e a ligação com a sociedade em geral. Neste contexto, a presente dissertação incide, em primeiro lugar, sobre a relevância da ética no sector da saúde, partindo depois para a discussão da importância das estruturas criadas para avaliar as práticas éticas no sector público. Posteriormente, o foco do trabalho centra-se no desenvolvimento de um modelo conceptual representativo das variáveis que influenciam a ética nos serviços públicos de saúde com recurso à utilização de mapas cognitivos fuzzy , que permitem determinar quais as variáveis mais relevantes no domínio em estudo. Os mapas cognitivos fuzzy são uma ferramenta aplicável a diversas áreas do conhecimento, que permite estruturar problemas de decisão complexos e identificar relações de causalidade entre as variáveis, de forma a apoiar o processo de tomada de decisão. Os resultados obtidos com base no know-how e experiência de especialistas no sector da saúde mostram que o Perfil do Profissional , a Administração , as Relações de Equipas , os Fatores Externos , o Princípio da Equidade e o Respeito são os determinantes que apresentam maior grau de centralidade. Ou seja, são os critérios com maior representatividade na análise das práticas éticas nos serviços públicos de saúde. As vantagens e limitações do modelo desenvolvido são também objeto de discussão. Palavras-Chave: Apoio ao Processo de Tomada de Decisão; Mapas Cognitivos Fuzzy ; Práticas Éticas; Serviços Públicos de Saúde.
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presente dissertação de mestrado centra-se na análise das práticas éticas nos serviços públicos de saúde (SPS). As organizações de saúde enfrentam, frequentemente, dilemas éticos. A ética, enquanto padrão basilar de conduta de ação que deve reger o comportamento humano e organizacional, assume um papel fundamental na garantia da qualidade da prática clínica e da qualidade das organizações de cuidados de saúde, através da adoção de princípios e valores essenciais, tais como: (1) boa comunicação; (2) confiança; (3) responsabilidade; (4) respeito; (5) equidade; (6) privacidade; (7) autonomia; e (8) confidencialidade. Neste contexto, há questões extraordinariamente controversas, como as que decorrem dos limites da investigação em saúde e da aplicação da biotecnologia, ou ainda da intervenção médica sobre os utentes. Questões que se apresentam como dilemas da bioética e que devem moldar a prática ética médica. Assim, podemos questionar quais são os princípios éticos adotados no sector da saúde e, em particular, nos SPS, procurando identificar quais os critérios ou variáveis com maior influência neste sector. Os estudos e modelos existentes de análise das práticas éticas na saúde são escassos e apresentam algumas limitações, tais como: (1) focam-se nos dilemas éticos da prática clínica; (2) limitam- se à aplicação a áreas de especialidade médica, i.e. , não se aplicam a diferentes contextos; e (3) identificam um número reduzido de variáveis, focadas no utente e no processo de doença, omitindo informação. Posto isto, emerge a oportunidade de analisar esta temática com recurso a fuzzy cognitive maps (FCMs). Esta abordagem metodológica permite ultrapassar algumas das lacunas identificadas. Assentes numa ótica construtivista, os FCMs aumentam a perceção das problemáticas em estudo e trazem as seguintes vantagens: (1) são versáteis, simples e de fácil compreensão, com aplicação em diversas áreas de conhecimento; (2) fomentam a comunicação e discussão grupal; (3) incluem informação objetiva e subjetiva no processo de decisão, i.e. , assentam no conhecimento dos decisores e obedecem aos critérios e crenças subjetivas dos mesmos em relação à problemática em análise; e (4) proporcionam uma visão holística do problema. Neste sentido, esta ferramenta tem a capacidade de interrelacionar os determinantes identificados, através de relações de causa-efeito, promovendo uma representação dinâmica da realidade e a compreensão das variáveis em análise. O carácter dinâmico do mapeamento cognitivo fuzzy permite ainda testar o impacto de cenários no sistema representado, fornecendo, por isso, uma base para a avaliação de alternativas de decisão e apoiando, desse modo, o
VIII processo de tomada de decisão. Contudo, os FCMs também apresentam limitações, tais como: (1) dependência de know-how especializado; (2) possibilidade de manuseamento da quantidade de informação; e (3) capacidade exigida na estruturação de problemas complexos. Para a aplicação prática desta metodologia, no âmbito da análise das práticas éticas nos SPS, foi necessário reunir um painel heterogéneo de decisores, composto por sete elementos com conhecimento e experiência na área. Foram realizadas duas sessões presenciais. Na primeira sessão, após exposição do tema e explicação do procedimento base do método a aplicar, foi introduzida a seguinte trigger question : “Com base nos seus valores e experiência profissional, quais são [ou devem ser] os determinantes de conduta ética nos serviços públicos de saúde?” , dando-se início ao processo de reflexão e discussão do problema em análise. Seguiu-se a identificação dos critérios/determinantes através da “técnica dos post-its ”. Posteriormente, os critérios foram agrupados e hierarquizados em cinco clusters ou áreas de interesse, relacionados com a prática de ética nos SPS, nomeadamente: (1) Perfil do Profissional ; (2) Administração ; (3) Relações de Equipas ; (4) Fatores Externos ; e (5) Equipamento e Processos. Com a informação obtida, foi construída a estrutura cognitiva de base para o FCM. Na segunda sessão de trabalho em grupo, o painel de decisores validou o mapa cognitivo, procedendo-se de seguida à quantificação das relações de causalidade entre as variáveis identificadas, num intervalo de intensidade de - 1 a 1. Após uma análise estática – i.e. , análise da centralidade dos critérios – e análises dinâmicas – i.e. análises inter e intra-cluster – concluiu-se que os elementos que têm maior influência nas práticas éticas dos SPS são: Perfil do Profissional ; Administração ; Relações de Equipas ; Fatores Externos ; Princípio da Equidade ; e Respeito. A estrutura cognitiva desenvolvida e os resultados obtidos foram ainda objeto de análise, numa sessão de consolidação, pela Presidente do Conselho de Administração do Hospital São Francisco Xavier em Lisboa. A proposta metodológica desenvolvida foi vista como inovadora e de grande utilidade prática no âmbito da melhoria das práticas éticas nos SPS.
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AMA American Medical Association ANA American Nurses Association ARS Administração Regional de Saúde CES CM Comissão de Ética da Saúde Cognitive Maps DGS DPSIR Direção-Geral da Saúde Drivers, Pressure, States, Impacts, Responses EPE Entidades Públicas Empresariais ERS FCM GENG GM GMC Entidade Reguladora da Saúde Fuzzy Cognitive Maps Gestão Empresarial para Não Gestores Group Maps General Medical Council MCDA OR PSM SAST SCA SNS SODA SP SPS SSM SWOT Multiple Criteria Decision Analysis Operational Research Problem Structuring Methods Strategic Assumptions Surfacing and Testing Strategic Choice Approach Serviço Nacional de Saúde Strategic Options Development and Analysis Scenario Planning Serviços Públicos de Saúde Soft Systems Methodology Strengths, Weaknesses, Opportunities e Threats SNS Serviço Nacional de Saúde UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization WMA World Medical Association
2 1.2. Objetivos de Investigação Nos últimos anos, a ética tem emergido como campo de reflexão no sector da saúde. A crescente evolução do conhecimento médico e o consequente avanço tecnológico tornam premente a necessidade de criar modelos que apoiem a análise das práticas éticas e a tomada de decisão neste sector. Emanuel (2000) salienta a importância da ética organizacional, afirmando que organizações e as estruturas, tal como os indivíduos, têm atributos éticos e podem ser responsabilizados moralmente. Os princípios éticos na ética organizacional devem representar valores intrínsecos e ajudar a clarificar os aspetos morais relevantes na resolução de problemas ( cf. Winkler e Gruen, 2005). Desta forma, parece ser cada vez mais importante estudar o impacto das práticas éticas no sector da saúde. O principal objetivo desta dissertação consiste, assim, em criar um modelo de referência que permita identificar e compreender, de forma dinâmica, as relações de causalidade entre as variáveis que condicionam as práticas éticas nos SPS. Em termos operacionais, será necessária a constituição de um painel de especialistas com know-how e experiência na área em estudo para que, através do uso de técnicas de cartografia difusa – fuzzy cognitive mapping (FCM) – se consiga promover a reflexão e a discussão entre os membros do painel, dando as bases para a concretização do objetivo principal. As sessões de trabalho em grupo permitirão a estruturação do problema e a obtenção de informação relevante para a construção do modelo a desenvolver. 1.3. Orientação Epistemológica e Metodologia Para construir o modelo de análise dinâmica das práticas éticas nos SPS, a metodologia de investigação será iniciada por uma revisão bibliográfica concisa para compreensão dos conceitos fundamentais no domínio da ética na saúde. Numa segunda fase, serão aplicadas técnicas de mapeamento cognitivo difuso, com recurso aos FCMs, após fundamentação teórica. Esta técnica, assente numa ótica construtivista, permite: (1) estruturar a problemática em análise; (2) determinar quais os critérios/determinantes importantes na prática ética nos SPS; (3) apoiar o processo de tomada de decisão; (4) estudar as relações causa-efeito entre as variáveis; e (5) definir sugestões de melhoria para cada variável. A sua aplicabilidade a diversas áreas de conhecimento é justificada pela base matemática inerente e, também, pela simplicidade e interatividade que a caracterizam. Este tipo de mapeamento contribui, ainda, para promover
3 a reflexão, a comunicação e a discussão grupal, pois utiliza como inputs o conhecimento e a experiência profissional dos decisores em relação à problemática em estudo. Segundo Salmeron (2012), os FCMs combinam elementos de redes neuronais com a lógica fuzzy , associando-se à abordagem construtivista do apoio à tomada de decisão. Na presente dissertação, a aplicação das técnicas de mapeamento cognitivo difuso terá como objetivo analisar as práticas éticas nos SPS. Para tal, serão efetuadas duas sessões de trabalho com o painel de decisores, no sentido de extrair a informação que servirá de base para a construção de um FCM. Após construção e validação do modelo pelo painel, serão efetuadas diferentes análises dos determinantes com maior impacto. Este tipo de mapas ocupa uma posição de relevo no âmbito do planeamento estratégico, da gestão e da melhoria dos sistemas e processos internos das organizações. 1.4. Estrutura Do ponto de vista formal, a presente dissertação está dividida em cinco capítulos. No presente capítulo, é feita a introdução do estudo, onde são apresentados os objetivos a alcançar, a metodologia de investigação utilizada, a estrutura da dissertação e os resultados esperados. No segundo capítulo são tratados os seguintes pontos: (1) contextualização dos SPS; (2) enquadramento geral da ética neste sector; (3) origens de alguns conceitos éticos na sua vertente filosófica e médica; (4) metodologias de análise de práticas éticas no sector da saúde; e (4) contributos e limitações gerais dessas metodologias. No terceiro capítulo é descrito o enquadramento metodológico utilizado nesta dissertação – mapeamento cognitivo fuzzy. Numa perspetiva construtivista, são apresentadas as características e os fundamentos desta ferramenta e realçada a sua importância na estruturação de problemas complexos e no auxílio nos processos de tomada de decisão. São também abordadas as suas vantagens e limitações. Esta abordagem é, posteriormente, aplicada no quarto capítulo, com a construção de um modelo de análise dinâmica das práticas éticas nos SPS, sendo descrito o processo de elaboração do FCM desenvolvido e analisados os resultados através de análises inter e intra-cluster. Por fim, o quinto capítulo resume as principais conclusões do estudo, explanando as limitações encontradas e, a partir destas, apresentando algumas recomendações para futura investigação.
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ética pode ser entendida, latu sensu , como um conjunto de princípios e valores que orientam o comportamento humano em sociedade. Assim, assumir um desempenho ético no trabalho significa que se adotam valores e padrões de conduta que permitem alcançar o reconhecimento de um desempenho profissional de excelência, no seio da organização em que se desenvolve esse trabalho. A prática clínica envolve múltiplos profissionais de saúde e a assunção de princípios éticos deverá, pois, ser avaliada em múltiplas dimensões, tais como: relação médico-utente; relacionamentos interpares ( i.e. médicos, enfermeiros e demais técnicos); e relacionamento com a sociedade. Neste contexto, há questões extraordinariamente controversas, como as que decorrem dos limites da investigação em saúde e da aplicação da biotecnologia, ou ainda da intervenção médica sobre os utentes. Questões que se apresentam como dilemas da bioética e que devem moldar a prática ética médica. O presente capítulo começa por sumariar a evolução organizacional do sistema português de SPS desde o ano de 1975 e apresenta a sua atual estrutura, uma vez que o foco e o objeto de análise desta dissertação estão centrados na análise das práticas éticas nestes serviços. Logo depois, reflete-se sobre a relevância das práticas éticas no sector da saúde e disserta-se sobre a importância dos métodos e principais modelos de análise e avaliação dessas práticas, nomeadamente em SPS. Avaliam-se, finalmente, as limitações desses modelos, de forma a justificar a abordagem processual a desenvolver no âmbito da presente dissertação. 2.1. Enquadramento dos Serviços Públicos de Saúde O Serviço Nacional de Saúde (SNS), tal como o conhecemos hoje, teve um longo percurso na sua evolução. Segundo Barros et al. (2011), para uma melhor compreensão da complexidade do sistema de saúde em Portugal, é importante analisar alguns dos principais fatores históricos que influenciaram o seu desenvolvimento. De acordo com Barros e Simões (2007) e Barros et al. (2011), a organização dos serviços de saúde foi sendo concretizada por influência de conceitos religiosos, políticos, económicos e sociais da época, de forma a dar resposta/solução ao aparecimento de novas
6 doenças. Antes do século XVIII, os cuidados de saúde eram prestados aos pobres apenas pelos hospitais de instituições de caridade religiosas – as misericórdias. Com efeito, em Portugal, o desenvolvimento dos serviços de saúde pública iniciou-se em 1901, com o primeiro ato da legislação de saúde pública, que permitiu a criação de uma rede de médicos responsáveis pela saúde pública. Todavia, só em 1971, foi reconhecido o direito dos cidadãos à saúde, com a nova reforma concretizada pelo Decreto-Lei n.º 413/71, de 27 de Setembro. Esse direito estabeleceu a base de algumas medidas a serem tomadas após a revolução de 1974, deixando o Estado português de ter uma intervenção supletiva e passando a ser responsável pela política de saúde, assim como pela sua execução. Em 1976, foi estabelecido, no artigo 64º da Constituição da República Portuguesa, acolhido posteriormente na Lei de Bases da Saúde, o direito à saúde por parte de todos os cidadãos, através da criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito. A criação do SNS surge mais tarde, em 1979, com a Lei n.º 56/79, de 15 de Setembro. Barros et al. (2011) sumariza o período de 1979, afirmando que esta legislação introduziu as seguintes características do sistema de saúde: (1) direito de todos os cidadãos à saúde, garantindo cuidados de saúde gratuitos universais através do SNS; (2) acesso ao SNS para todos os cidadãos, independentemente do contexto socioeconómico; (3) cuidados de saúde integrados, através da promoção da saúde, vigilância e prevenção de doenças; e (4) um sistema de cobertura financiado pelos impostos diretos e indiretos cobrados pelo Estado Português. A evolução organizacional do sistema de saúde português, em conformidade com Barros e Simões (2007), Barros et al. (2011) e Simões et al. (2017), ocorreu em 1990, com a criação da Lei de Bases da Saúde, concretizada pelo Decreto-Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto. Esta política de saúde permitiu a introdução de princípios na organização e funcionamento do sistema de saúde. Em 1993, resultante das alterações provocadas pela Lei de Bases da Saúde, surge o estatuto do SNS, que estabeleceu, efetivamente, a possibilidade da gestão hospitalar e centros de saúde do SNS ser entregue a privados mediante contrato de gestão. Esta nova medida permitiu a criação de cinco administrações regionais de saúde (ARS), nomeadamente: Norte; Centro; Lisboa e Vale do Tejo; Alentejo; e Algarve, que passariam a deter maior responsabilidade financeira na elaboração dos orçamentos. Desta forma, o estatuto do SNS traduziu-se em quatro estratégias: (1) regionalização da administração dos serviços, com a criação das ARS; (2) privatização de sectores da prestação de cuidados, no qual o Estado promoveu o desenvolvimento do sector privado, permitindo a gestão privada de unidades públicas e incentivado, assim, a adoção de um modelo empresarial na gestão de hospitais públicos; (3) privatização de sectores do financiamento de cuidados, com a concessão de
