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Ref. Aquino RC, Phillippi ST. Nutrição Clínica: estudos de caso comentados. São Paulo: Manole, 1ª ed., 2017. CAPÍTULO Estudo de caso: Condutas nutricionais na Doença de Alzheimer Sandra Maria Lima Ribeiro e Gisele Wendeborn INTRODUÇÃO O envelhecimento é caracterizado como um processo dinâmico, progressivo, irreversível e individual, ligado intimamente a fatores biológicos, psíquicos e sociais. O envelhecimento considerado “normal” (senescência) está ligado às mudanças com a idade. Já o envelhecimento patológico (senilidade), refere-se à presença de doenças, e se diferencia do processo normal do envelhecimento. Dentre algumas manifestações da senilidade, sem dúvida as que trazem um grande grau de sofrimento são as doenças psiquiátricas, onde estão incluídas as demências. As demências são doenças neurodegenerativas, que podem ser de diferentes tipos, como por exemplo, demência vascular, demência fronto-temporal, demência por corpos de Lewi e, em especial, a Doença de Alzheimer (DA). A DA é uma demência progressiva em que o déficit de memória é um dos sintomas mais visíveis. Com a doença, funções cognitivas como a linguagem e o desempenho intelectual se tornam prejudicadas, o que está associado à perda progressiva de autonomia. Não se tem até o momento um consenso sobre o desenvolvimento da doença. De uma forma geral, ocorre acúmulo, nos tecidos cerebrais, de proteínas que normalmente seriam removidas (proteína beta- amilóide), além de ocorrerem modificações de algumas proteínas celulares (hiperfosforilação da proteína TAU). Como algumas das consequências celulares, observa-se neuroinflamação, estresse oxidativo e morte neuronal. Embora o desenvolvimento das demências seja o resultado de uma rede complexa de fatores, o estilo de vida tem sido bastante estudado nesse contexto. Por exemplo, a dieta tanto pode ampliar a resiliência a problemas mentais, como também, se inadequada, pode contribuir para aumentar o risco. É importante lembrar que o cérebro é um órgão de intensa atividade metabólica, com alto gasto energético e, logo, particularmente afetado por deficiências e desequilíbrios nutricionais.
A abordagem de dieta traz à discussão o termo “estado nutricional”. As pessoas com demências e, particularmente com DA, apresentam frequentemente perda de peso e risco de desnutrição. Aproximadamente um em cada sete indivíduos diagnosticados com DA apresenta desnutrição, e esta pode estar associada a desfechos adversos. Entre pacientes com DA e outras demências, os piores resultados cognitivos são encontrados em indivíduos com maior comprometimento do estado nutricional. Por sua vez, a adiposidade, em especial na meia idade, parece constituir fator de risco para o desenvolvimento de diferentes tipos de demência. As informações aqui fornecidas apontam a necessidade de monitoramento do estado nutricional das pessoas acometidas por todos os tipos de demência. A identificação de ambos os extremos de desvios de peso (desnutrição e obesidade) é desejável em pacientes de neuropsiquiatria geriátrica. Portanto, o controle de peso corporal, a partir da realização de uma dieta balanceada em energia e nutrientes, mostra importância no que diz respeito ao desenvolvimento e à evolução desse tipo de doença. Ademais, com relação à ingestão de nutrientes específicos, embora existam poucos estudos clínicos com humanos, pode-se citar resultados obtidos de estudos em animais, de estudos in vitro, e também de estudos epidemiológicos. O Quadro 1 resume o papel pensado para alguns desses nutrientes. Quadro 1. Alguns dos nutrientes que têm sido associados à prevenção e manejo das demências. Nutriente ou substância química Papel associado à prevenção e/ou ao manejo de demências Ácidos graxos do tipo n- 3 A composição das membranas dos neurônios, quando elevada em n-3, aumenta sua fluidez, facilitando as sinapses e consequentemente a neuroplasticidade. Além disso os n- 3 são capazes de atuar no metabolismo energético das células neuronais, estimulando a expressão de neurotrofinas, como por exemplo, o brain derived neurotrophic fator (BDNF), e também o insulin-like growth fator 1 (IGF- 1 ). Vitaminas e minerais antioxidantes Estudos têm identificado uma alta concentração de espécies oxidadas no cérebro de pacientes com DA. Portanto, hipotetiza-se que antioxidantes possam auxiliar na desaceleração da evolução da doença. Os antioxidantes são capazes de minimizar as consequências de um estado inflamatório crônico, o que inclui, portanto a
Na fase leve, a perda da sensibilidade gustativa e do limiar de sede parecem se manifestar de forma mais intensa do que o esperado em um envelhecimento normal. Assim, o uso de ervas e especiarias, para temperar os alimentos ou mesmo para aromatizar a água de beber, podem ser estratégias possíveis. Na fase moderada, já se observa esquecimentos quanto à realização ou não de refeições. Assim, o fracionamento da dieta em várias refeições diárias pode ajudar a reduzir essas queixas. Na fase moderada e de forma mais importante na fase severa, o risco de disfagias vai se tornando maior, e por isso deve-se considerar o uso de espessantes de líquidos. Quanto mais avançado o estágio da doença, maior pode ser a necessidade de suporte nutricional enteral. ESTUDO DE CASO DADOS PESSOAIS E CLÍNICOS Identificação S.M.O., sexo masculino, 80 anos e 5 meses, natural de Campina Grande, PB, aposentado, divorciado. Queixa e duração DA há 7 anos; Diabetes tipo II há 28 anos e Hipertensão arterial sem informação do tempo dessa doença. Encaminhado para o atendimento nutricional pelo instituo de referência em psiquiatria que frequenta há 3 meses, em decorrência das complicações clínicas (fragilidade). Baixa aceitação alimentar, perda de peso expressiva nos últimos meses. Dificuldades de locomoção e relato de quedas frequentes. Relata dificuldade em caminhar por longas distâncias, subir escadas ou degraus, ficar em pé parado por alguns minutos, necessitando de ajuda de bengala. Antecedentes e informação pessoais A principal cuidadora é a ex-mulher devido a condições socioeconômicas. As filhas auxiliam, mas trabalham o dia todo e não conseguem prestar a assistência necessária. Antecedentes familiares Cuidadora relata que o pai do paciente faleceu por diagnóstico de infarto fulminante. O motivo de falecimento da mãe é desconhecido.
Hábitos de vida O paciente passa grande parte do dia sentado frente à televisão e toma sol no quintal de casa pela manhã. Não tem atividades de lazer; a cuidadora relata estresse em ocasiões que o paciente precisa sair de casa e ao andar de carro. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Histórico de peso corporal O paciente, por relato da cuidadora, sempre foi magro, porém desde o diagnóstico de DA perdeu 12 Kg. Dados antropométricos Avaliação do estado nutricional
- Peso Atual: 52 kg
- Estatura: 171 cm
- IMC: 17,80 kg/m² (Baixo Peso, segundo OPAS, 2001)
- Circunferência de Cintura: 87 cm (sem risco para doenças cardiovasculares)
- Circunferência da Panturrilha: 28 cm (risco de desnutrição) Diagnóstico nutricional Baixo peso; risco de fragilidade e sarcopenia. DADOS BIOQUÍMICOS E CLÍNICOS Exames Laboratoriais Parâmetro Resultado Valores de referência Glicemia de jejum 147mg/dL Desejável:70-99mg/dL; Limítrofe: 100 - 125mg/dL; Aumentado: >125mg/dL Hemoglobina Glicada (HbA1c) 6,8% 4,5% - 6,2% Colesterol Total 249mg/dL Desejável:<200mg/dL; Limítrofe:200-239mg/dL; Aumentado: > 240mg/dL LDL-c 155mg/dL Desejável: 100 - 129mg/dL;
Requeijão 1 colher de sobremesa 12 Almoço 13h Sopa de legumes Suco de limão 1 prato cheio 1 copo 300 200 Lanche da Tarde 17h Banana 1 unidade 45 Jantar 20h Purê de batata 3 colheres (sopa) 150 Salsicha Suco de uva industrializado 1 unidade 1 copo grande 40 240 Ceia 21h Copo de leite 1 copo grande 240 Biscoito tipo água e sal 3 unidades 24 Quadro 3- Frequência alimentar do paciente Alimentos Consumo Tipo Modo de preparo D S E N 1 - 2x 3 - 4x 5 - 6x CEREAIS Pães x Bisnaguinha, forma Arroz x Massa x Macarrão Biscoito recheado X Biscoito salgado x Água e sal Biscoito doce X Bolos X VEGETAIS Verduras x Alface, couve-flor Legumes x Cenoura, mandioquinha Batata / mandioca x Cozida FRUTAS Maçã X Mamão x Banana x Laranja x LEITE Leite x Integral Iogurte X Queijo x Requeijão x CARNES E OVOS Bovina x Refogada ou assada Suína x Aves X Refogada ou assada Peixes x Presunto x
Miúdos x Coração de frango no espeto Embutidos x Ovos x Omelete ÓLEOS Óleo x Soja, girassol, oliva Frituras x Margarina x Com sal Maionese x Convencional OUTROS Feijão x Roxinho, rosinha, preto Doces x chocolate Salgadinhos x Lanches x Açúcar x Adoçante x Sucralose BEBIDAS Café x Café solúvel Sucos naturais x Laranja, maracujá Preparo caseiro Sucos artificiais x Uva, tangerina Light em pó Refrigerantes X Light Quadro 4- Avaliação da dieta habitual da paciente segundo as porções dos grupos do Guia Alimentar da População Brasileira (Brasil, 2006). Grupos de Alimentos Consumo diário de porções Recomendação diária de porções Arroz, pão, massa, batata 8
Legumes e verduras 2
Frutas 2
Feijão 0 - 1
Leite, queijo, iogurte 2
Carnes e ovos 1 - 2
Açúcares e doces 1 - 2
Nutriente Ingestão diária (Kcal) Ingestão diária (%) Recomendação Energia 113 5,03 ___ 1649, Proteína 155,49 13,7 15 % Carboidrato 740,61 64,25 60 % Lipídio 257,42 22,68 Aproximadamente 25 % (^1) IOM, 2002: EER = 622 – (9,53 x idade [anos]) + PA x (15,91 x peso [Kg] + 539,6 x altura [m]) AVALIAÇÃO DA DIETA O paciente consome apenas 69% das suas necessidades energéticas, propiciando a perda de peso. De acordo com a avaliação de macronutrientes, deve-se favorecer o consumo de proteínas e ácidos graxos monoinsaturados. No recordatório alimentar, observou-se que a dieta pastosa é insuficiente em termos de fornecimento de nutrientes. Observa-se deficiência principalmente na ingestão de cálcio, potássio e vitaminas A e C, B1, B2, B6, folato e fibras. TERAPIA NUTRICIONAL Objetivos da Terapia Nutricional A terapia nutricional tem como principal objetivo minimizar os danos provocados pela baixa ingestão de nutrientes. Ademais, alguns objetivos adicionais são:
- Buscar o peso corporal adequado (IMC entre 23 e 28Kg/m^2 );
- Garantir a oferta de nutrientes de forma equilibrada e de acordo com as necessidades nutricionais;
- Minimizar o processo inflamatório proveniente da dieta não adequada;
- Buscar o controle dos parâmetros glicêmicos e lipidêmicos. Orientações gerais O paciente (na presença da cuidadora) foi orientado a seguir a recomendação da OMS de ingestão de pelo menos 5 porções de frutas, verduras e legumes; foi ainda orientado que se estimulasse ao máximo a ingestão de alimentos inteiros, e não somente na forma pastosa. Há necessidade de estimular o consumo de alimentos em diferentes consistências, cores e texturas. Essa
orientação é importante para que sejam desaceleradas as perdas relacionadas à mastigação e deglutição. Além disso, foi orientada uma melhor distribuição de alimentos ricos em proteína, durante todas as refeições. Prescrição dietética Para elaboração do cardápio, foram mantidos alguns alimentos pastosos, porém foi reforçada a necessidade de alimentos sólidos. Na última refeição do dia foi indicada uma fonte de proteínas, para estimular os mecanismos hormonais relacionados à síntese de proteínas, reduzindo assim o risco de fragilidade. Exemplo de cardápio: 1700 kcal REFEIÇÃO ALIMENTOS QUANTIDADE Café da manhã (9h) Leite semidesnatado Café de infusão Pão de forma integral Queijo minas 1 fruta 1 copo grande (240mL) 1 xícara (60mL) 2 fatias (50g) 1 fatia grande unidade Almoço (12h) Salada de folhas verdes, temperada c/ azeite, limão, sal Arroz Feijão Carne moída refogada Couve-flor picada e refogada 1 fruta picada Á vontade 4 colheres (sopa) 2 colheres (sopa) 2 colheres de sopa 3 flores 1 fatia média 1 unidade Lanche da tarde (15h) Iogurte in natura batido com uma fruta Farelo de aveia Farinha de linhaça 1 pote (200mL) 1 colher (sopa) 1 colher (sobremesa) Jantar (18h30) Sopa de legumes, frango desfiado e arroz Salada de frutas 1 prato cheio (350g) 1 pote (120g) Ceia (21h00) Chá de ervas sem açúcar Queijo fresco 1 xícara grande 1 fatia grande
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