Baixe Eficácia de 4 Curativos na Necrose Pulpar: Hidróxido de Cálcio, PMCC, Clorexidina e Hipocl e outras Notas de estudo em PDF para Endodontia, somente na Docsity!
Revista Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n. 54, out./dez. 2006 • 351
AA AAA RRRTIGORRTIGOTIGOTIGOTIGO
ALTERNATIVAS DE MEDICAÇÃO INTRACANAL EM CASOS DE
NECROSE PULPAR COM LESÃO PERIAPICAL
INTRACANAL MEDICATION INDICATED FOR PULPAL NECROSIS WITH APICAL OSTEITES
Fachin, Elaine Vianna Freitas*
Nunes, Leandro Soeiro de Souza**
Mendes, Andrey Felipe**
RESUMO Trata-se de estudo in vivo em pacientes portadores de dentes monorradiculares apresen- tando necrose pulpar com lesão periapical. O objetivo foi avaliar radiograficamente a efetividade de 4 diferentes curativos de demora (PMCC, gel de clorexidina 2%, pasta de hidróxido de cálcio e hipoclorito de sódio1%). O tratamento endodôntico foi padronizado em todos os elementos através da técnica escalonada e irrigação com hipoclorito de sódio 1%. Para a medicação intracanal, os pacientes foram separados aleatoriamente em 4 grupos que receberam um dos medicamentos listados. Após 7 dias, os canais foram obturados e submetidos a controle radiográfico aos 3, 6 e 9 meses em que se mediu com precisão a diminuição do diâmetro radiolúcido apical. Os resultados mais satisfatórios ocorreram após o uso do PMCC, seguido pelo hidróxido de cálcio, clorexidina 2% e, por último, hipoclorito de sódio 1%. UNITERMOS: medicação intracanal; controle radiográfico; necrose pulpar; lesão apical.
SUMMARY It is an in vivo experiment dealing with single rooted teeth presenting pulpal necrosis with apical osteites. The purpose was to check by radiographic control the effect of 4 different intracanal medicaments (CCP, chlorexidine 2% gel, calcium hydroxide paste and sodium hypochloride 1%). Root canal therapy was performed with the step back technique and irrigation was done with sodium hypochloride 1%. The patients were randomly divided into 4 groups which had one of the listed medicaments. After 7 days, the canals were filled and submitted to radiographic control in 3, 6 and 9 months in order to measure the diameter of the apical radiolucency. The better results were got using CCP, followed by calcium hydroxide paste, chlorexidine 2% gel and, at least by sodium hypochloride 1%. UNITERMS: intracanal medication; radiographic control; pulpal necrosis; apical osteites.
- Doutora em Endodontia, Professora Adjunto IV de Endodontia UFRGS. ** Bolsista de Iniciação Científica – PROPESQ/UFRGS.
INTRODUÇÃO
Frente à significativa ocorrência de necroses pulpares oriundas de traumatismos ou infecções (cáries), verifica-se com freqüência a presença de lesões crônicas no periápice decorrentes do con- teúdo microbiano e tóxico da cavidade pulpar
necrosada. Nesses casos, indica-se a endodontia com ênfase nas etapas de desinfecção. Embora se reconheça a importância do traba- lho mecânico desenvolvido através dos instrumen- tos manuais, é indiscutível o papel de deter- minadas substâncias químicas na terapêutica endodôntica, já que o êxito do procedimento está
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na dependência direta da eliminação dos agentes patogênicos (Leonardo et al., 14 1993). Além disso, nos casos de necrose pulpar, onde microrganismos de maior virulência sobrevivem no interior do canal radicular, mesmo após cuidado- sa desinfecção, a medicação intracanal pode ser um valioso complemento da desinfecção do siste- ma de canais radiculares necróticos, reduzindo a microbiota endodôntica e, conseqüentemente, fa- vorecendo o reparo tecidual periapical (Siqueira Jr. et al., 23 1997). A escolha de um curativo de demora deve ser criteriosa, pois os antissépticos que são capazes de controlar a infecção podem, também, causar irritação ou destruição dos tecidos vivos (Soares et al., 24 2001). Historicamente tem se utilizado o paramono- clorofenol canforado (PMCC) que apresenta boa ação antisséptica e, em baixas concentrações, pe- queno poder de agressão aos tecidos vivos. No en- tanto, o PMCC só está indicado após a completa remoção da matéria orgânica intracanal, uma vez que esse medicamento coagula a matéria orgânica residual. Uma outra alternativa de curativo de demora amplamente utilizado na endodontia é a pasta de hidróxido de cálcio, obtida através da mistura do pó de hidróxido de cálcio puro pró-análisis com um veículo, que pode ser água destilada, solução anestésica e propileno glicol (Fachin et al., 6 1995). A indicação para o uso do hidróxido de cálcio como medicação intracanal no tratamento de dentes com necrose pulpar baseia-se na sua ação antisséptica e na propriedade de estimular e/ou criar condições favoráveis ao reparo tecidual atribuídas ao seu alto pH (Barbosa et al., 1 1997). Leonardo et al. 14 (1993) citam que por possuir elevada ação higroscópica, o hidróxido de cálcio está indicado no tratamento endodôntico de dentes com lesões periapicais de longa duração contribuindo com uma maior ativi- dade antiinflamatória. Na atualidade, outro medicamento em teste é a clorexidina, sendo um antisséptico que vem sen- do muito estudado e utilizado na periodontia, de- vido à sua eficácia no controle de placa bacteriana. Na endodontia, alguns estudos mais recentes tem indicado esse agente para a irrigação de canais radiculares durante o preparo químico-mecânico (Porkaew et al., 18 1990). Além disso, a clorexidina como medicação intracanal pode apresentar algu- mas vantagens sobre as outras alternativas de tratamento, pois além de ser bactericida e bacte- riostática, possui a capacidade de adsorção às su- perfícies e, também, alta substantividade (Fava, 7
1990; Leonardo et al., 14 1993; Barbosa et al., 1 1997). O uso da clorexidina na endodontia é propos- to tanto como solução irrigadora quanto como medicação intracanal. Ohara et al. 17 (1993), ava- liaram os efeitos antimicrobianos de 6 irrigantes contra bactérias anaeróbias e relataram que a clorexidina foi a mais efetiva. Quando usada como medicação intracanal, a clorexidina teve um de- sempenho melhor que o hidróxido de cálcio na eli- minação de enterococus faecalis do interior dos túbulos dentinários (Heling et al., 11 1992). Delany et al. 4 (1982) mostram que o efeito do gluconato de clorexidina 0,2% utilizado como curativo de demora ajuda na redução da popula- ção antimicrobiana remanescente após a instru- mentação do canal. Barbosa et al. 1 (1997) avaliaram a atividade antimicrobiana do hidróxido de cálcio, clorexidina e paramonoclorofenol canforado como medicações intracanal através de um estudo clínico e labo- ratorial. No estudo clínico, foram utilizados 311 dentes monorradiculares com necrose pulpar e evidência radiográfica de lesão perirradicular. Os resultados mostram que 69,2% dos casos que apresentavam culturas positivas, mostraram-se negativos após o uso de PMCC. Com o hidróxido de cálcio, 73,3% das culturas positivas tornaram- se negativas. Ainda, nesse estudo, 77,8% dos ca- sos em que em que se utilizou a clorexidina, as culturas tornaram-se negativas. Além das substâncias acima relacionadas, ci- tam-se as variadas concentrações do hipoclorito de sódio, poderoso agente bactericida largamente utilizado em endodontia como solução irrigadora (Grossman, 9 1943). Atua na dissolução da maté- ria orgânica do canal radicular (Grossman et al., 10 1941), tem baixa tensão superficial e na concen- tração de 1% é tolerado pelos tecidos apicais (Fachin et al.,^5 1994). Seu efetivo poder bactericida se verifica pela liberação de cloro ativo, ao longo do tempo, em contato com tecidos infectados. Já como medicação intracanal é necessário que in- vestigações a longo prazo sejam conduzidas, uma vez que a instabilidade da solução e o efeito da temperatura do organismo poderiam trazer alte- rações químicas, comprometendo seu efeito tera- pêutico. Sendo assim, frente à diversidade de resul- tados que a literatura apresenta, o objetivo do presente trabalho é verificar a efetividade dessas 4 alternativas de medicação intracanal (PMCC, hidróxido de cálcio, clorexidina 2% e hipoclorito de sódio 1%) em casos de necrose pulpar com le-
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nho da lesão, estabelecidos através da compara- ção do diâmetro da lesão da radiografia inicial e a do período em questão. Os valores percentuais de cada caso aos 3, 6 e 9 meses de cada grupo, foram somados e divididos pelo número de participantes do grupo, resultando um valor médio percentual de regressão das lesões em cada medicação e a cada período. Posteriormente os números obtidos em cada grupo foram comparados.
RESULTADOS
Os resultados aqui apresentados foram obti- dos a partir do tratamento endodôntico de 52 den- tes monorradiculares que apresentavam necrose pulpar e lesão periapical. A análise se baseou no acompanhamento radiográfico aos 3, 6 e 9 meses após tratamento. Desses casos, ocorreram 13 de- sistências durante o período de controle radiográ- fico, sendo que ao final, o experimento contou com 39 elementos. Os casos perdidos do estudo se deram princi- palmente por falta de uma ou mais radiografias de controle. Alguns pacientes rechamados não compareceram às consultas, enquanto outros apresentaram mudança de endereço ou telefone, tornando difícil sua localização. Os resultados obtidos com o PMCC foram muito satisfatórios, tendo-se 9 de 13 pacientes (69,2%) com regressão total das lesões, constan- do-se um percentual médio de diminuição do ta- manho das lesões de 90,5% ao longo dos 9 meses após a endodontia. No grupo II (hidróxido de cálcio) os resultados foram ligeiramente menos expressivos. Foi obser- vada uma redução média das lesões apicais na ordem de 72,0% nos controles de 9 meses, sendo que 30% (3 casos de 10) apresentaram regressão total da lesão. O grupo III (clorexidina 2%) obteve resultados próximos aos alcançados com o hidróxido de cál- cio, sendo que 44,4% (4 de 9 pacientes) apresen- taram ausência total de lesão apical nos controles de 9 meses. O percentual médio de redução das lesões aos 9 meses foi na ordem de 69,6%. No grupo IV (hipoclorito de sódio 1%), os resultados obtidos foram próximos aos dos gru- pos II e III tendo-se um percentual médio de redução do tamanho das lesões na ordem de 67,3%, sendo 28,5% (2 de 7 casos) com cicatriza- ção total. Os resultados dos 4 grupos é mostrado na Ta- bela 1 que apresenta em conjunto os percentuais médios de redução do diâmetro das lesões nos
No Gráfico 1 foi estabelecido um comparativo entre os 4 grupos, visando demonstrar o desem- penho de cada medicação através do percentual médio de redução das lesões aos 3, 6 e 9 meses de controle. No período de 3 meses a clorexidina 2% apresentou o melhor desempenho. Nos períodos de 6 e 9 meses os melhores resultados foram ob- servados no grupo do PMCC. O hipoclorito de sódio apresentou os valores mais modestos perante os demais fármacos. O Gráfico 1 comparativo nos deixa claro uma crescente redução no tamanho das lesões nos 4 grupos do estudo ao longo dos 9 meses, apesar das diferenças de valores entre eles estarem visí- veis, todos progridem para cicatrização das lesões.
períodos de 3, 6 e 9 meses após utilização dos medicamentos.
TABELA 1 – Percentuais de redução das lesões apicais ao longo do tempo.
Tempo Clorexidina 2% Ca(OH) 2 PMCC NaClO 1% Inicial 0 0 0 0 3 meses 33,9% 22,18% 30,3% 7,3% 6 meses 48,2% 45,9% 62,9% 41,2% 9 meses 69,6% 72% 90,5% 67,3%
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
Inic ial 3 m e s es 6 m eses 9 m eses
R edu ção das lesões
Clorex idina 2% Ca(OH) P M CC NaClO 1%
GRÁFICO 1 – Redução média do tamanho das lesões aos 3, 6 e 9 meses.
DISCUSSÃO
A utilização do paramonoclorofenol canforado (PMCC), embora contestada por Spangberg et al. 25 (1979) e Messer et al. 15 (1982), apresentou resul- tados bastante satisfatórios na presente pesquisa. Em nove casos houve redução de 100% do tama- nho da lesão, e a média de redução de todos os
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casos tratados foi de 90,5% após 9 meses de acom- panhamento radiográfico. Sendo assim, os resul- tados desse trabalho aproximam-se aos obtidos por Barbosa et al. 1 (1997), onde 69,2% dos casos que apresentavam culturas positivas, tornaram-se negativas após o uso do PMCC. Sendo um poderoso antisséptico, o PMCC, pode se tornar um medicamento altamente citotóxico dependendo de sua concentração. As- sim, várias formulações têm sido testadas para uso como medicação intracanal, e, objetivando re- dução de sua toxicidade aos tecidos apicais, seu emprego se faz com pequenas quantidades somen- te na entrada da câmara pulpar. A suposição de que o vapor poderia ser capaz de matar as bacté- rias por todo o sistema do canal radicular é con- testada por Spangberg et al. 25 (1979) que demons- traram a ineficiência do vapor do PMCC como bactericida. Em verdade, seu mecanismo de ação se dá por ter baixa tensão superficial (Milano et al., 16 1983) e penetrabilidade na massa dentinária. Assim como nos relatos de Byström et al. 3 (1985), os resultados de nosso trabalho mostram que o hidróxido de cálcio é efetivo na eliminação das bactérias provenientes do canal radicular, quando usado como medicação intracanal. Todas as lesões medicadas com hidróxido de cálcio apre- sentaram reduções significativas nas consultas de controle. Seu alto pH tem um efeito destrutivo na mem- brana celular e estruturas proteicas das bacté- rias. Em adição às propriedades antibacterianas, o hidróxido de cálcio tem outros efeitos biológicos favoráveis como neutralização dos lipolissacarí- deos bacterianos, ação antireabsortiva, e aumenta o efeito do hipoclorito de sódio de dissolver teci- do, dessa forma ajudando na limpeza do canal radicular. Dentre as substâncias utilizadas como curati- vo de demora na fase de desinfecção do sistema do canal radicular, o hidróxido de cálcio mostra- se ativo sobre os microrganismos anaeróbios (Byström et al., 3 1985; Quackenbush, 19 1986). No entanto, essa substância não tem se apresen- tado igualmente efetiva sobre determinadas espé- cies bacterianas, em particular os enterococcus (Stevens et al., 26 , 1983). Os resultados aqui encontrados apresentam redução na ordem de 72% das lesões apicais, após 9 meses de acompanhamento radiográfico. Ressal- ta-se que em 3 casos alcançou-se redução total da área radiolúcida, apresentando nítidos sinais de reparo apical.
Por outro lado, como medicação intracanal, a clorexidina foi estudada por Heling et al. 11 (1992) demonstrando sua ação eficiente na desinfecção da dentina. Por ser um agente antimicrobiano de lar- go espectro, com atividade frente a microrganis- mos gram-positivos e gram-negativos aeróbios e anaeróbios, além de leveduras e fungos (Fidel, 8 1995; Silva, 22 1999) suas propriedades catiônicas favorecerem a absorção seletiva pela hidroxia- patita, tornando esse medicamento habilitado a ser empregado como medicamento intracanal. Com relação à clorexidina 2% utilizada nesse experimento, nos casos em que foram realizados todas as consultas de controle, obtivemos resulta- dos semelhantes aos alcançados com o hidróxido de cálcio. O percentual médio de redução das lesões foi na ordem de 69, 6% nos controles de 9 meses. Interessante salientar que nos primeiros 3 meses de acompanhamento radiográfico a clorexidina 2% apresentou os melhores índices de redução da lesão. Acreditamos que esse achado possa ser explicado pela substantividade que a medicação apresenta nos primeiros meses e, a partir daí, seu comportamento se assemelha ao dos outros fármacos. Por ser uma molécula com carga positiva, ela se adere à superfície microbiana, carregada nega- tivamente em condições fisiológicas; a aderência ocorre, provavelmente, através dos grupos fosfato dos ácidos teicóicos nas bactérias gram-positivas, e por meio dos grupos fosfato do lipopolissacarídio nas bactérias gram-negativas. Em função de suas propriedades catiônicas, essa bisbiguanida tam- bém se liga, eletrostaticamente, à hidroxiapatita, à película adquirida, ao biofilme dental, à mucosa oral e às proteínas salivares. À medida que sua concentração no meio baixa, ela vai sendo libera- da desses locais. Tal qualidade, chamada de substantividade, faz com que seu efeito se torne mais duradouro (Rölla et al., 20 1970). Estudos de Bonesvoll et al. 2 (1974) mostraram que cerca de 30% de 10 ml da clorexidina a 0,2% se aderem às superfícies bucais. Nossos resultados confirmam os achados de Jeansonne et al., 12 (1994) , ao deixar claro que a clorexidina a 2% é um eficaz antimicrobiano, pro- duzindo resultados estatisticamente iguais aos do hipoclorito de sódio a 5,25%, e que a sua substantividade realça, em função temporal, o seu desempenho antimicrobiano. A presente pesquisa se valeu de medicamen- tos semelhantes aos utilizados por Rosa et al. 21 (2002) que avaliaram o efeito in vitro de medica-
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- Rosa OP, et al. Efeito in vitro de medicações intracanal sobre anaeróbios estritos pelo método de diluição em caldo. Pesquisa Odontológica Bra- sileira. 2002;16(1):31-6.
- Silva CAG. Efetividade antimicrobiana do hipo- clorito de sódio e clorexidina como irrigantes endodônticos. Canoas, 1999. [Dissertação de Mestrado – Faculdade de Odontologia da ULBRA].
- Siqueira Jr JF, Uzeda M. Intracanal medicaments: evaluation of the antibacterial effects of chlorhe- xidine, metronidazole, and calcium hydroxide associated with three vehicles. J Endodon. 1997; 23(3):167-9.
- Soares IJ, Goldberg F. Endodontia: técnica e fun- damentos. Porto Alegre: Artes Médicas; 2001.
- Spangberg L, Rutberg M, Rydinge E. Biologic effects of endodontic antimicrobial agents. J Endodon. 1979;5:166-75.
- Stevens RH, Brossman LI. Evaluation of the antimicrobial potential of calcium hydroxide as an intracanal medicament. J Endodon. 1983;9(9): 372-4.
Recebido para publicação em: 03/07/2006; aceito em: 12/09/2006. Endereço para correspondência: ELAINE VIANNA FREITAS FACHIN Rua 24 de outubro, 111 sala 1201 CEP 90 510-002, Porto Alegre, RS, Brasil Fone: (51) 3222- E-mail: efachin@hotmail.com
