1º
mês
2º
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3º
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4º
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5º
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6º
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7º
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8º
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9º
mês
1º
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2º
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3º
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4º
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5º
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6º
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7º
mês
8º
mês
9º
mês
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Exames
Data Resultado
Data Resultado
Data Resultado
FICHA PERINATAL – Ambulatório
Vacina antitetânica (dT)
Sem informação de imunização
Imunizada há menos de 5 anos
Imunizada há mais de 5 anos
1ª dose / /
2ª dose / /
3ª dose / /
Reforço
/ /
1ª dose
/ /
Vacina Hepatite B
2ª dose (1 mês após 1ª dose)
/ /
3ª dose
(6 meses após 1ª dose)
/ /
Imunizada
Vacina Influenza
Data
/ /
ABO-RH
Glicemia de Jejum
Teste Oral Tolerân. Glic.
Sífilis
(teste rápido)
VDRL
HIV/Anti-HIV (teste rápido)
Hepatite B-HBsAg
Toxoplasmose
Hemog. Hematócrito
Urina-EAS
Urina-Cultura
Coombs Indireto
Gestas prévias Vivem
Ectópica
Pré-eclâmpsia
Eclâmpsia
Bebê <2.500g
Bebê >4.500g
SIM
NÃO
Gestações
Abortos
Parto vaginal Nascidos vivos
3 ou +
abortos
Parto Nascidos
mortos
Cesárea
Morreram
na 1ª semana
Morreram
depois da
1ª semana
2 cesáreas
prévias
Final da gestação
anterior há 1 ano
DUM / /
DPP / /
DPP / /
eco
Tipo de gravidez
Única
Gemelar
Tripla ou mais
Ignorada
Gravidez Risco
habitual Alto
risco
NÃO
Idade
Instrução
Nenhuma
Fundamental
Médio
Superior
Peso
SIMNÃO
SIMNÃOSIMNÃO
Diabetes
Infecção urinária
Infertilidade
Dific. amament.
Antecedentes clínicos
Cardiopatia
Tromboembolismo
Hipertensão arterial
Fumo
(nº de cigarros)
Álcool
Outras drogas
Violência doméstica
HIV/Aids
Sífilis
Toxoplasmose
Infecção urinária
SIMNÃO
SIMNÃO
SIMNÃO
Anemia
Inc. istmocervical
Ameaça de parto premat.
Isoimunização Rh
Oligo/polidrâmnio
Rotura premat. de membrana
CIUR
Pós-datismo
Febre
Hipertensão arterial
Pré-eclâmp./eclâmpsia
Cardiopatia
Diabetes gestacional
Uso de insulina
Hemorragia 1º trimestre
Hemorragia 2º trimestre
Hemorragia 3º trimestre
Exantema
/rash cutâneo
Gestação atual
Antecedentes familiares
Gravidez
planejada
SIM
Cir. pélv. uterina
Cirurgia
Outros
Diabetes
Hipertensão arterial
Gemelar
Outros
SIMNÃO
Altura
cm
Estado
civil/união
Casada Solteira
Estável Outro
<15 anos
>35 anos
anos
anterior
Rh +
Rh –
NÃO
SIM
Sensibilizada
Grupo
Hospitalização
na gravidez
Transferida
SIMNÃO
Dias
Data
Local
SIMN ÃO
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/
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/
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Unidade
Nome
Endereço
Cidade
Como quer
ser chamada
Outros
Vacina dTpa
Data
/ /
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros
Ultrassonografia
/ /
/ /
/ /
Sulfato ferroso
Ácido fólico
Malária
Pos.
Neg.
Somente para
gestantes da
Região Amazônica.
Heterozigose
AS
AC
Homozigoze
SS
SC
outros
Eletroforese de Hemoglobina
Padrão AA
outros
Tratamento de Sífilis
1ª dose / /
2ª dose / /
3ª dose / /
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