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Uma monografia sobre a acurácia do exame físico de abdômen em detectar hepatoesplenomegalia, realizada em hospital universitário de salvador. O estudo compara os resultados da palpação e percussão do fígado e baço no exame físico com os descritos no exame ultrassonográfico, obtidos dos prontuários de pacientes internados no complexo hospitalar universitário prof. Edgard santos. O objetivo principal é comparar os resultados dos exames, e secundariamente descrever as principais discordâncias observadas.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de estudo
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Não perca as partes importantes!
I
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
II FICHA CATALOGRÁFICA Universidade Federal da Bahia Sistema de Bibliotecas Bibliotheca Gonçalo Moniz – Memória da Saúde Brasileira Cedro Filho, Robson Logrado. C389 Acurácia do exame físico de abdômen para hepatoesplenomegalia, em hospital universitário de Salvador (Bahia, Brasil) / Robson Logrado Cedro Filho.
IV
José Tavares-Neto (Presidente, Professor orientador), Professor do Departamento de Medicina Interna e Apoio diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Marco Antônio Vasconcelos Rêgo , Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior , Professor do Departamento de Cirurgia Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no X Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ____ de _______ de 2016.
V There are more things in heaven and earth, Horatio, Than are dreamt of in your philosophy… (extraído da peça teatral Hamlet, Ato I, Cena V, de William Shakespeare )
VII
ROBSON LOGRADO CEDRO FILHO , Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Correio-e: robsonlogrado@gmail.com; JOSÉ TAVARES-NETO , Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia; MARCELO BENÍCIO DOS SANTOS , Professor Titular de Radiologia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES)
Recursos próprios.
VIII
Ao meu Professor orientador, Prof. José Tavares-Neto, pelo exemplo de comprometimento com alunos, faculdade e pacientes, um espelho para minha vida profissional de futuro médico e, quiçá, de professor. Ao meu Coorientador, Prof. Marcelo Benício dos Santos, pela disponibilidade e boa vontade na execução do projeto no setor de Radiologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos. Ao Prof. Marco Antônio Vasconcelos Rêgo, pela dedicada revisão da monografia e seus valiosos conselhos e comentários. Agradeço ademais pela paciência. Ao Prof. Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior, pelos comentários perspicazes, sobretudo na metodologia. Muito obrigado pela célere correção.
2 ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICO E TABELAS FIGURAS FIGURA I. Anatomia de superfície do fígado. 10 FIGURA II. Localização anatômica do baço e suas relações. (^) 11 FIGURA III. Percussão do fígado na linha hemiclavicular direita. (^) 12 FIGURA IV. Amplitudes hepáticas nas linhas hemiclavicular e medioesternal. 12 FIGURA V. Palpação do fígado pelo método de Torres-Lemos. 13 FIGURA VI. Palpação do fígado com mãos em garra, método de Mathieu. 14 FIGURA VII. Percussão do espaço de Traube. 15 FIGURA VIII. Limites do espaço de Traube. 15 FIGURA IX. Percussão do baço pelo método de Nixon. 16 FIGURA X. Percussão do baço pelo método de Nixon modificado por Sullivan & Williams.
FIGURA XI. Percussão do baço pelo método de Castell (sinal da percussão esplênica).
FIGURA XII. Palpação do baço. 18 FIGURA XIII. Palpação do baço na posição de Schuster. 19 FIGURA XIV. Palpação do baço pelo método de Middleton. 19 FIGURA XV. Razões de verossimilhança positiva e negativa dos achados de exame físico para fígado e baço aumentados.
GRÁFICO I. Nomograma: probabilidade pré-teste versus pós-teste. 25 GRÁFICO 1. Histograma de idade dos participantes com curva de distribuição. 33
3 QUADROS QUADRO I. Relação entre resultados de um teste diagnóstico e a ocorrência da doença.
QUADRO II. Definições e características dos testes diagnósticos. 21 QUADRO III. Acurácia do exame físico para hepatomegalia e esplenomegalia. 26 TABELAS TABELA 1. Características demográficas dos participantes. 32 TABELA 2. Exame Físico do abdômen superior. 34 TABELA 3. Distribuição da falta de registro sobre a palpação das vísceras (fígado e baço), segundo a área da unidade de internação.
TABELA 4. Exame ultrassonográfico do abdômen superior. 35 TABELA 5. Tabela de contingência de acurácia do exame físico para hepatomegalia.
TABELA 6. Acurácia do exame físico para hepatomegalia (^) 36 TABELA 7. Tabela de contingência de acurácia do exame físico para esplenomegalia.
TABELA 8. Acurácia do exame físico para esplenomegalia. 36
5 II. OBJETIVOS Principal : Comparar resultados da palpação do fígado e do baço no exame físico do abdômen superior com aqueles descritos no laudo do exame ultrassonográfico. Secundário : Descrever as principais discordâncias observadas entre resultados do exame físico para detectar hepatomegalia e/ou esplenomegalia com resultados do exame ultrassonográfico do abdômen superior.
6 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA “A clínica é soberana” (autor desconhecido) O método clínico é a base da medicina ocidental. Hipócrates de Cós ( circa 400 a.C.) organizou o atendimento médico dando origem ao método clínico hoje utilizado (Porto, 2014). Composto de anamnese e exame físico, o exame clínico permite ao médico raciocinar com os achados que julgar mais relevante. A interpretação desses achados ocorre de duas formas: por reconhecimento de padrões, vistos anteriormente; ou por modo analítico (raciocínio diagnóstico probabilístico), no qual o clínico levanta algumas suspeitas diagnósticas - cada uma com determinada probabilidade pré-teste, conduz investigação com exames complementares e reavalia a probabilidade pós-teste dessas suspeitas chegando ao diagnóstico com maior probabilidade (Richardson & Wilson, 2008). A anamnese é o processo de coleta de dados providos verbalmente pelo paciente ou, se criança pequena, pelo responsável legal através de entrevista sob forma de história com cronologia bem definida e de apêndices com informações relevantes sobre o paciente. O Dicionário Online Merriam-Webster define anamnese como “ 1. Uma recordação da mente; 2. História preliminar de caso de um paciente médico ou psiquiátrico ” (Merriam-Webster, 2015). Segundo Porto (2014), a anamnese é dividida em identificação, queixa principal, história da doença atual, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida, e condições socioeconômicas e culturais. Cabe ao médico tecer essa história sem perder de vista as características relevantes, a queixa principal não dita ou pouco discorrida pelos pacientes através de inquirições, de modo mais geral ou específico. Em sequência, o médico realiza o exame físico. De acordo com o Dicionário Online Merriam-Webster o exame físico é o “ exame da condição e funções corporais de um indivíduo ”. O exame físico pode ser dividido em exame físico geral e exame dos órgãos e sistemas, i. e., avaliação global e dos sistemas orgânicos, respectivamente (Porto, 2014). No exame físico, quatro técnicas básicas são utilizadas: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Por meio dessas técnicas o profissional médico busca descrever o estado atual do paciente, sempre em busca de anormalidades, as quais possam indicar possíveis patologias subjacentes. Para além dessas
8 vitamina C no sangue (Ziki et al., 2015). Todavia, no último ano, o custo da investigação clínica infrutífera fora de US$ 40.000,00 (Ziki et al., 2015). Um estudo prospectivo em departamento de emergência determinou que a história foi responsável sozinha por 20% dos diagnósticos corretos, quando considerada em conjunto com o exame físico mais 40%, e quando com testes básicos mais 33%; só 9% dos pacientes não tiveram o diagnóstico correto no setor de emergência (Palley et al., 2011). Um terceiro estudo com 100 pacientes admitidos em enfermaria de clínica médica demonstrou mudança de diagnóstico e conduta em 26 pacientes através de achados de exame físico realizado por um clínico experiente, comparados os diagnósticos e exames físicos prévios dos médicos assistentes (Reilley, 2003). Por fim, um estudo com avaliação retrospectiva de 630 pacientes encaminhados, pela atenção primária para uma clínica médica geral, descreveu que a história foi responsável por 56% dos diagnósticos, o exame físico contribui por 17%, e exames complementares por 23% (Sandler, 1980). Estes fundamentos justificam o presente estudo para comparar os resultados da palpação do fígado e do baço no exame físico de abdômen superior com aqueles descritos no laudo de exame ultrassonográfico.
9 IV. REVISÃO DA LITERATURA Dentre tantos aspectos do exame físico já ou a serem estudados, focaremos nossa atenção ao exame físico concernente a dois órgãos, fígado e baço. Descreveremos as bases anatômicas para então melhor compreendermos o exame específico desses órgãos. Posteriormente serão sumarizados dados sobre acurácia do exame físico para visceromegalia do fígado e do baço. Anatomia. O fígado é um órgão sólido localizado no abdômen superior, considerado a maior glândula e o segundo maior órgão do corpo, após a pele (Moore et al., 2014). Seu peso no adulto é cerca de 1.500 gramas e equivale a 2,5% da massa corporal. O tamanho varia de acordo com o sexo, idade e tamanho corporal. O crescimento do fígado chega a um platô aos 18 anos e a partir da meia idade diminui gradualmente (Standring et al., 2008). Suas funções são diversas compreendendo filtração e armazenamento de sangue; metabolismo de carboidratos, proteínas, gorduras, hormônios e produtos químicos externos; formação de bile; armazenamento de vitaminas e ferro; e formação de fatores de coagulação (Hall, 2011). O fígado normal está situado no hipocôndrio direito e no epigástrio superior e pode chegar a ocupar parte do hipocôndrio esquerdo ( Figura I ). Os limites superior e inferior do fígado são respectivamente a 7ª e a 11ª costelas. Graças ao movimento respiratório, o fígado possui um alcance de movimento vertical de 6 a 12 cm na linha hemiclavicular direita e de 4 a 8 cm na linha média do corpo tanto para cima quanto para baixo, o que permite a palpação do fígado na inspiração (Moore, 2014). De modo sucinto, o fígado possui cinco faces, superior, anterior, direita, posterior e inferior. Essas faces podem ser agrupadas em faces diafragmática - convexa (anterior, superior, direita e parte da posterior) e visceral (postero-inferior) divididas pela borda inferior. O fígado pode ser divido em lobos anatômicos e funcionais. Os lobos anatômicos são quatro: (1) direito – maior - e (2) esquerdo, na face diafragmática separados pelo ligamento falciforme e fissura umbilical – ligamentos venoso e umbilical; (3) caudado; e (4) quadrado, situados entre as fissuras umbilical (sagital esquerda) e sagital direita na face visceral. O lobo caudado está posterior e superiormente ao hilo hepático, enquanto o lobo quadrado é inferior e anterior ao hilo. A divisão funcional do fígado é baseada nos ramos da veia porta; assim, o fígado pode ser dividido através das unidades irrigadas pelos ramos primários, secundários e terciários. Os ramos primários definem os lobos direito e esquerdo, os
11 linfáticos drenam para os linfonodos pancreaticoesplênicos (Standring et al, 2008; Moore, 2014 ). Figura II. Localização anatômica do baço e suas relações. Fonte: Moore et al., 2014. Após essa breve exposição anatômica, descreveremos com maior ênfase a semiotécnica do fígado e baço. De modo geral, o médico pode fazer uso da inspecção, ausculta, percussão e palpação. Exame físico do fígado. A inspeção é de grande auxílio, na qual pode-se enxergar grandes nódulos e massas (quando a vesícula está distendida pode aparecer como um volume arredondado no quadrante superior direito). A percussão tem a finalidade de estimar o limite superior e a borda inferior do fígado. O som produzido pela percussão sob o fígado é chamado de maciço. Utiliza-se o som submaciço para delimitar os limites hepáticos superiormente com o diafragma e inferiormente com a cavidade abdominal. Esse som é um som de transição entre a sonoridade pulmonar e a macicez hepática, e entre o som timpânico do abdômen e a macicez hepática. Percute-se na linha hemiclavicular direita para estimar tamanho do lobo direito e na linha medioesternal para o lobo esquerdo ( Figura III ). Inicia-se a percussão na altura dos mamilos em direção inferior e no nível do umbigo em direção superior. Marcam-se os locais de som submaciço e se mede a distância entre os mesmos, através da qual se estima o tamanho do fígado. Normalmente o fígado possui 6 a 12 cm na linha hemiclavicular direita e 4 a 8 cm na linha medioesternal ( Figura IV ) (Porto, 2008; Bickley & Szilagyi, 2013).
12 Figura III. Percussão do fígado na linha hemiclavicular direita. Fonte: Bickley & Szilagyi, 2013. Figura IV. Amplitudes hepáticas nas linhas hemiclavicular e medioesternal. Fonte: Bickley & Szilagyi, 2013. A palpação do fígado tem o intuito de coletar dados quanto a borda (fina ou romba), superfície (regular ou lisa), sensibilidade (indolor ou dolorosa), consistência (elástica/normal, firme/aumentada ou diminuída), e se há ou não refluxo hepatojugular. Existem três técnicas para a palpação do fígado, todas com o paciente em decúbito dorsal. A primeira é feita pelos dedos do examinador paralelos a linha medioesternal, podendo a face volar dos dedos e a palma estarem em contato com o abdômen ou as articulações metacarpofalangeanas flexidas de forma
