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Quem nunca arregalou os olhos ao escutar um “Dr., chegou uma parada!” que atire a primeira pedra!

A verdade é que atender uma emergência como uma PCR não está nos planos de nenhum médico e, por isso, raramente esperamos que uma situação dessas aconteça durante o nosso plantão.

E justamente por isso devemos estar muito bem preparados e com o algoritmo na ponta da língua pra que, quando a emergência chegar, você consiga manter a calma e conduzir a PCR da melhor maneira possível.

Por isso, reunimos aqui as principais informações que você precisa saber na hora de manejar uma PCR.

Esperamos que aproveite!

Boa leitura! Equipe Medway

• Introdução ......................................................................................................................................................................
• Parada cardiorrespiratória ....................................................................................................................................
  • Principais ritmos de parada cardiorrespiratória.........................................................................................
  • Principais causas parada cardiorrespiratória
• Manejo da parada cardiorrespiratória
  • Acionamento do serviço médico de emergência ...................................................................................
  • RCP de alta qualidade ................................................................................................................................................
  • Técnica da compressão torácica ..........................................................................................................................
  • Via aérea
  • Ventilação
  • Desfibrilação ......................................................................................................................................................................
  • Técnica da desfibrilação ............................................................................................................................................
  • Posicionamento correto das pás .........................................................................................................................
  • Recomendações antes da desfibrilação ........................................................................................................
  • Recomendações após a desfibrilação .............................................................................................................
  • Via aérea avançada .......................................................................................................................................................
  • Capnografia
  • Acesso venoso ..................................................................................................................................................................
  • Medicações .........................................................................................................................................................................
  • Cuidados pós-pcr ..........................................................................................................................................................
• Determinação da causa da PCR
  • Manejo do sistema respiratório ...........................................................................................................................
  • Manejo hemodinâmico
  • Controle ativo de temperatura
• Finalização dos esforços
• Referências Bibliográficas
• Conclusão
• Anexos
  • Sobre a Medway ............................................................................................................................................................
  • Nossos cursos ...................................................................................................................................................................
  • Acesse gratuitamente .................................................................................................................................................
  • Ficou alguma dúvida?................................................................................................................................................

QUEM SOMOS

Boa leitura!

Somos um time de médicos formados nas principais instituições de residência do Brasil.

Conhecemos bem os obstáculos e as dificuldades que surgem durante a preparação para as provas de residência médica. Justamente por isso, e porque sentimos falta de ter alguém nos orientando lá atrás, tomamos a decisão de criar a Medway.

Depois de muito estudo, trabalho duro e dedicação total, desenvolvemos cursos exclusivos e que nos enchem de orgulho. Isso porque, na prática, temos visto esses cursos serem a chave do sucesso na aprovação de milhares de alunos de Medicina em todo o país.

Em quatro anos de existência, impactamos 16 mil alunos com uma metodologia diferente da convencional. Leve, objetiva e verdadeira. Sem dúvidas, essa última característica é o nosso maior diferencial.

Não te enrolamos e nem falamos o que você quer ouvir. Não generalizamos. Te tratamos com respeito, da forma como gostaríamos de ser tratados.

Muitos nos veem como professores ou mentores. Nós gostamos de nos enxergar como aqueles veteranos que você admira pelo conhecimento técnico, mas também pela didática e pelo lado humano.

Se você chegou até aqui, saiba que já nos orgulhamos muito de você ter se conectado com a Medway. Estamos e estaremos ao seu lado para sermos parceiros em toda a sua jornada como profissional de Medicina. Até a prova de residência e depois dela. Vamos juntos até o final!

Introdução

Salve, salve, meu querid@!

Creio que você já deva ter escutado a seguinte frase no plantão: “Doutor(a), chegou uma parada! ”. Dá até um arrepio ao ouvir!

Entretanto, é uma condição que vemos todos os dias.

As emergências cardiovasculares são as principais causas de morte em todo o mundo, por isso o reconhecimento precoce dessas patologias é primordial para garantirmos o melhor atendimento aos pacientes.

Neste material, vamos falar do principal assunto do ACLS – suporte avançado de vida cardiovascular: a parada cardiorrespiratória (PCR).

Parada cardiorrespiratória

A PCR é definida como a cessação súbita da função mecânica cardíaca com consequente colapso hemodinâmico. Calma! Vamos ler essa frase novamente?

• “Cessação súbita da função mecânica cardíaca”: ou seja, o coração para de bater (ou bate de forma ineficaz)
• “Com consequente colapso hemodinâmico”: aqui temos que entender que, como o coração não funciona corretamente, ele não consegue manter um débito cardíaco, o que faz com que falte sangue para o corpo (incluindo o próprio coração e o sistema nervoso central)

O termo “parada cardiorrespiratória” é utilizado para os casos rapidamente detectados, enquanto ainda há possibilidade de retorno da circulação espontânea (RCE) por meio da ressuscitação cardiopulmonar (RCP).

PRINCIPAIS RITMOS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

Podemos dividir a PCR em dois grupos: ritmos chocáveis (que se beneficiam da desfibrilação, que será a conduta mais importante no manejo) e não chocáveis (nos quais a desfibrilação não será indicada e, claro, não será realizada).

- Ritmos chocáveis: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) sem pulso - Ritmos não chocáveis: assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP)

Aqui a diferenciação é feita a partir da análise do monitor cardíaco que estará nos mostrando o traçado eletrocardiográfico. Vamos olhar então alguns eletrocardiogramas (ECG)? Atenção, porque aqui não podemos “comer bola”!

ECG 1 – fibrilação ventricular: aqui observamos ritmo anárquico decorrente de múltiplos focos de reentrada, chegando a uma frequência cardíaca (FC) de 400-600 batimentos por minuto (bpm). Essas contrações não são capazes de gerar débito e, portanto, não existe “FV com pulso”, toda FV é ritmo de PCR.

Figura 1. ECG – fibrilação ventricular. Fonte: Shutterstock.

ECG 2 – taquicardia ventricular sem pulso: no monitor, veremos uma taquicardia de QRS alargado. Uma observação importante aqui é que, caso o paciente tenha pulso, ele não estará em PCR. Portanto, no paciente com traçado compatível com TV, temos que tentar palpar pulso central e, se ele não tiver pulso, chamaremos de PCR.

Figura 2. ECG – taquicardia ventricular sem pulso. Fonte: Shutterstock.

ECG 3 – assistolia: nesse caso, o monitor mostrará apenas uma linha reta (mais adiante, conversaremos sobre o “protocolo da linha reta”, que nos ajudará a não deixar passar despercebido algum motivo para essa linha reta que não a assistolia em si).

Na tabela a seguir, elencamos as principais causas de PCR. Acompanhe.

CAUSA GERAL PATOLOGIA / AGENTE

CARDÍACA

Doença arterial coronariana Cardiomiopatia Anormalidades estruturais Disfunção valvar

RESPIRATÓRIA

Disfunção do sistema nervoso central (SNC) Doença neuromuscular Encefalopatia metabólica Pneumonia Neoplasia DPOC / ASMA Edema agudo pulmonar (EAP)

CIRCULATÓRIA

Anormalidades Pneumotórax hipertensivo Tamponamento cardíaco estruturais Tromboembolismo pulmonar (TEP) Hemorragia Sepse

METABÓLICA

Hipo/hipercalemia Hipo/hipermagnesemia Hipocalcemia

TÓXICOS

Antiarrítmicos Digitálicos Betabloqueador Bloqueadores de canal de cálcio Antidepressivo tricíclico Drogas (Cocaína / Heroína / Crack) Monóxido de carbono / Cianeto

AMBIENTAL

Afogamento Hipo/hipertermia Eletrocussão/trovão

Tabela 1. Tabela das causas de PCR. Fonte: adaptada de Velasco et al ., 2020.

Existe ainda uma outra forma de classificar as causas da PCR. Muito mais simples, ela permite que possamos administrar com mais facilidade a RCP. Ela é chamada de 5 Hs e 5 Ts. Normalmente associada com as causas de PCR por ritmos não chocáveis, mas erroneamente, pois todas são também possíveis causas de PCR por ritmos chocáveis.

CAUSAS DE PCR – 5 Hs e 5 Ts

5 Hs 5 Ts

Hipóxia Trombose coronariana

Hipovolemia Tromboembolismo pulmonar

Hipotermia Tensão pulmonar (pneumotórax)

H+ (acidose) Tamponamento cardíaco

Hipo/Hipercalemia Tóxicos

Tabela 2. Tabela 5 Hs e 5Ts. Fonte: AHA - ACLS 2020

Manejo da parada cardiorrespiratória

Antes de qualquer coisa, você precisa identificar se a cena está segura. Como assim?

Se um paciente tivesse uma parada cardiorrespiratória no meio da rua e você fosse correndo heroicamente para socorrê-lo, talvez você fosse atropelado. Assim, além de não ajudá-lo, daria ainda mais trabalho para a equipe (se não algo mais grave, como até mesmo morrer).

1) Segurança da cena Beleza, a cena está segura. E agora?

2) Checar responsividade Aqui, você deve segurar os ombros e sacudi-los, além de chamar o paciente (pelo nome, se souber; se não, basta um “SENHOR(A)! SENHOR(A)!”).

Bom, sabemos que você entendeu o porquê de chamar o paciente. Mas por que segurar e sacudir os ombros? Primeiro porque o paciente pode ser surdo, mas também para que, caso não seja uma PCR, o paciente não levante assustado, o que pode inclusive causar um acidente se ele bater com o rosto no seu.

3) Ausência de respiração ou respiração irregular

4) Ausência de pulso central

• Checar ao mesmo tempo respiração e pulso
• Checar pulso carotídeo ou femoral
• Se houver dúvida ou o pulso não for detectado em até 10 segundos, a RCP deve ser iniciada

Qual é o fator mais importante em uma PCR? Medicações? Hospital? Nada disso!

TÉCNICA DA COMPRESSÃO TORÁCICA

Muita atenção aqui, pois compressões eficazes são a pedra angular da RCP!

Ok, você já sabe que deve realizar 30 compressões e depois 2 ventilações. Mas e como comprimir?

• Local: ½ inferior do esterno , com a palma da mão não dominante sobre o dorso da mão dominante (com a região hipotenar da mão em contato com o tórax), dedos entrelaçados e braços completamente estendidos, perpendiculares ao tórax do paciente (agora, pare aqui, pense que está diante de um paciente e tome essa posição; em seguida, olhe para a imagem a seguir e veja se está igual)

Figura 5. Técnica correta de compressão torácica. Fonte: Shutterstock.

• Velocidade: 100 a 120 por minuto (para isso, você pode cantar mentalmente algumas músicas que têm esse ritmo, desde “Stayin’ alive” até “Baby Shark”)
• Profundidade: deprimir o tórax entre 5 e 6 cm
• Permitir o retorno completo/expansão torácica após cada compressão
• Minimizar as interrupções entre as compressões

VIA AÉREA

A abertura da via aérea deve ser realizada logo antes das ventilações com alguma das seguintes técnicas:

- Jaw thrust (elevação da mandíbula): bem indicada em cenários de trauma, pois permite a abertura da via aérea mantendo a coluna cervical estável - Head tilt / chin lift (inclinação da cabeça elevação do queixo): pode ser usada caso não tenha história de trauma

VENTILAÇÃO

Como já sabemos, o recomendado é realizar duas ventilações a cada 30 compressões. O nosso objetivo aqui vai ser ofertar para o paciente de 500 a 600 mL (o que corresponde a cerca de 6-7 mL/kg).

E para isso existem algumas técnicas. Vamos a elas?

- Ventilação boca a boca/boca a máscara : - Posicionar-se ao lado da vítima - Abrir a via aérea (com head tilt/chin lift se não tiver história de trauma) - Fechar o nariz do paciente com polegar e indicador (pinça) - Realizar uma inspiração profunda e, na sequência, colocar os lábios sobre os do paciente (sem deixar escape pelas laterais) - Realizar uma expiração vagarosa (atenção: é para fazer uma expiração, não assoprar) - Retirar os lábios para permitir a expiração passiva do paciente e depois repetir a técnica mais uma vez - Se for usar um dispositivo de proteção facial (máscara), basta acoplar englobando nariz e boca (faça um C com polegares e indicadores para vedar e com os demais dedos um E abaixo da mandíbula para elevá-la) e então realizar a expiração na máscara - Importante: você não é obrigado a realizar a ventilação boca a boca caso não se sinta à vontade ou seguro (um exemplo prático é pensar na pandemia da covid-19) - Ventilação boca a nariz - Pode ser eficaz em casos de trauma facial - Ventilação pela traqueostomia - O orifício da traqueostomia se torna a via aérea do paciente - Ventilação bolsa-válvula-máscara (famoso “Ambu”) - Permite uma melhor ventilação e oxigenação, mas precisa ter disponível o dispositivo (normalmente apenas após a chegada do Samu) - Posicionar-se atrás da vítima - Formar um C com o polegar e indicador e um E com os demais dedos abaixo da mandíbula para acoplar a máscara no rosto do paciente - Com a outra mão, pressionar a bolsa vagarosamente e permitir o retorno passivo

Portanto, será feito o seguinte:

• Se Desfibrilador Externo Automático (DEA):
  • Ao ligarmos o DEA, este começará a dar os comandos (simples e de fácil compreensão), tais como: - “Aplique as pás no tórax do paciente” - “Encaixe o conector dos eletrodos perto da luz que pisca” - “Analisando o ritmo cardíaco, não toque no paciente” - “Choque recomendado” - “Carregando” - “Afaste-se do paciente” - “Administre o choque agora; pressione o botão” - “Choque administrado; inicie o RCP”
• Por ser simples e prático, o DEA pode ser usado por socorristas leigos, uma vez que o operador não precisa analisar o ritmo; basta apenas um treinamento prévio (de preferência, o próprio BLS) - Se desfibrilador mono/bifásico (intra-hospitalar):
  • Sem interromper as compressões (no intra-hospitalar, não estaremos sozinhos)
  • Ligamos o aparelho
  • Escolhemos a carga ( 360 J, se monofásico, e 200 J, se bifásico – se não souber a recomendação é aplicar a carga máxima do aparelho)
  • Aplicamos gel nas pás
  • Estando em condições para o uso, interrompemos as compressões e analisamos o ritmo
  • Se for um ritmo chocável, aplicamos a desfibrilação; se não, retomamos as compressões

POSICIONAMENTO CORRETO DAS PÁS

• Uma abaixo da clavícula direita, ao lado do esterno, e outra na região do ictus cardíaco (como na imagem a seguir)
• Lembre-se de colocar gel nas pás (além de ajudar na condução do choque, evita que a pele seja queimada)
• A força de pressão contra a parede torácica deve ser de cerca de 10 kg
• Se o paciente estiver molhado: secar
• Se tiver muito pelo: fazer tricotomia
• Se tiver marca-passo: afastar a pá em cerca de 10-15 cm do dispositivo

Figura 7. Posicionamento correto das pás (desfibrilação). Fonte: Shutterstock.

RECOMENDAÇÕES ANTES DA DESFIBRILAÇÃO

• Todos devem estar afastados! Temos que nos certificar disso sempre antes de cada choque
• Retirar fonte de O 2 (se o choque liberar uma faísca e ela tiver contato com a fonte de O 2 , há risco de explosão)

RECOMENDAÇÕES APÓS A DESFIBRILAÇÃO

• Reiniciar imediatamente as compressões
• Apenas analisar o ritmo após 2 minutos de RCP ou 5 ciclos (30 : 2)
• Minimizar as interrupções das compressões para qualquer ação a ser realizada durante o manejo, inclusive a desfibrilação (preconiza-se que as interrupções não ultrapassem 10 segundos)

VIA AÉREA AVANÇADA

Ao contrário do que muitos estudantes e médicos acreditam, a intubação orotraqueal (IOT) não é uma conduta prioritária na PCR. Sabe por quê?

Figura 8. Curva de capnografia (EtCO 2 ). Fonte: Shutterstock.

ACESSO VENOSO

Acesso venoso periférico (AVP): o AVP é importante para o uso de medicações e reposição volumétrica. Após a infusão de medicação, devemos realizar flush com 20 mL de soro fisiológico 0,9% e, em seguida, elevar o membro.

Acesso venoso central (AVC): pelo fato de demandar tempo e o cateter não permitir infusão rápida de grandes volumes, não é recomendado a sua passagem de rotina durante uma PCR.

Acesso intraósseo (IO): é uma excelente alternativa ao AVP quando este não é facilmente obtido, pois também permite infusão rápida de grandes volumes.

Acesso arterial: dispositivo inserido diretamente em artéria (radial ou femoral), que nos fornece a medida de PA segundo a segundo, de maneira contínua. Normalmente instalada em pacientes no ambiente de terapia intensiva, dificilmente será instalada durante a PCR em si.

A massagem é considerada adequada quando a PA diastólica se mantém acima de 20 mmHg – valor de pressão mínimo para que seja mantida a perfusão coronariana.

MEDICAÇÕES

Na tabela a seguir, elencamos as principais medicações envolvidas na PCR. Posteriormente, quando falarmos a respeito dos fluxogramas, entenderemos com mais clareza o momento em que elas serão utilizadas.

MEDICAÇÕES DOSE INDICAÇÃO

Epinefrina (adrenalina) 1 mg EV a cada 3 a 5 minutos em bolus Todos

Amiodarona

300 mg EV na primeira dose e 150 mg EV na segunda dose, ambos em bolus

FV/TV sem pulso

Lidocaína

1 a 1,5 mg/Kg EV na primeira dose e 0,5 a 0, mg/Kg EV na segunda dose, ambos em bolus

FV TV sem pulso (como alternativa à amiodarona, ou seja, usaremos uma ou outra)

Sulfato de Magnésio 1 a 2 g EV em bolus Manutenção: 0,5 a 2 g/h

Torsades de pointes (subtipo de TV polimórfica)

Alteplase

50 mg EV (podendo ser repetido em 15 minutos) em bolus

TEP (suspeita ou confirmado)

Bicarbonato de sódio 8,4%

1 a 1,5 mEq/Kg EV em bolus

Intoxicação por tricíclicos / Acidose metabólica grave

Gluconato de cálcio 10% 20 a 30 ml EV a cada 2 a 5 minutos em bolus Hipercalemia

Glicose + insulina (glicoinsulina)

25 g de glicose + 10 UI de insulina regular EV em bolus

Hipercalemia

KCI 19,1%

Dose inicial: 2 mEq/min por 10 minutos Manutenção: 0,5 a 1 mEq por 10 minutos

Hipocalemia

Tabela 3. Medicações e suas respectivas indicações na PCR. Fonte: adaptada de Velasco et al ., 2020.