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ACESSO VENOSO CENTRAL
Betina Luiza Schwan Eliza Gehlen Azevedo Laurence Bedin da Costa
UNITERMOS
CATETERISMO VENOSO CENTRAL/utilização, CATETERISMO VENOSO CENTRAL/contra-indicações, CATETERISMO VENOSO CENTRAL/métodos, REVISÃO
KEYWORDS
CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS /utilization, CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS /contraindications, CATHETERIZATION, CENTRAL VENOUS /methods, REVIEW
SUMÁRIO
Este capítulo visa revisar as indicações do cateterismo venoso central, salientar as vantagens e desvantagens de cada sítio de punção, além de esclarecer as técnicas mais apropriadas para cada paciente.
SUMMARY
This chapter aims to review the indications of central venous catheterization, highlighting the advantages and disadvantages of each puncture site, and to clarify the most appropriate techniques for each patient.
INTRODUÇÃO
O cateterismo venoso central foi utilizado pela primeira vez em 1952, por Aubaniac, para fornecer fluido intravenoso e nutrição.^1 A cateterização venosa central desempenha um papel importante no tratamento de pacientes enfermos, bem como pacientes que necessitam de nutrição parenteral total, antibioticoterapia, quimioterapia, hemodiálise e pacientes com acesso venoso periférico difícil.^2 Nesta revisão, enfocaremos a utilização do acesso venoso central na vida prática da emergência.
Informações ao Paciente O paciente deve ser instruído quanto aos seguintes tópicos: a) o que constitui um acesso venoso central; b) as vantagens e as desvantagens de ter
um dispositivo de acesso venoso central; c) os riscos envolvidos no procedimento de inserção do cateter; d) cuidados necessários com o dispositivo; e) indicações de retirada do cateter.^3 O consentimento é uma exigência legal, exceto em casos de pacientes inconscientes.^4 Uma boa explicação pode ajudar na cooperação do paciente durante o procedimento.
Escolha do local de inserção do cateter Os cateteres venosos centrais podem ser inseridos nas veias jugular interna, subclávia ou femoral. O local adequado para punção é determinado pela experiência do operador, pela anatomia do paciente, e pelas as circunstâncias clínicas. Embora o acesso periférico seja preferido em pacientes que estão em ressuscitação cardiopulmonar, quando o acesso venoso central é necessário, dá-se preferência pela veia jugular direita.^5
Tabela 1 - Vantagens e desvantagens dos locais de punção de acesso venoso central. Local Vantagens Desvantagens Veia jugular interna Menor risco de pneumotórax iatrogênico Abordagem pela cabeceira do leito Compressão direta da artéria se punção acidental Baixo risco de falha por profissionais inexperientes
Não ideal para acessos de tempo prolongado Risco de punção de carótida Desconfortável para o paciente Difícil manutenção do cateter e do curativo Risco de perfuração do ducto torácico, se punção realizada à esquerda Difícil identificação anatômica em pacientes obesos ou edemaciados Proximidade do cateter da área de abordagem para pacientes com traqueostomia concomitante Veia propensa a colapsar em estados hipovolêmicos Difícil acesso durante manejo emergencial enquanto a via aérea estiver sendo estabelecida Veia subclávia Fácil de manter o curativo e a fixação Mais confortável para o paciente Melhor identificação anatômica em pacientes obesos Local de inserção acessível durante o estabelecimento da via aérea
Risco aumentado de pneumotórax iatrogênico Sangramento relacionado ao procedimento é menos propício a pressão direta Menor risco de sucesso com profissionais inexperientes Trajeto mais longo da pele até o vaso Mau posicionamento do cateter é mais comum Cateter afetado por compressões torácicas Veia femoral Acesso rápido com alto risco de sucesso Não interfere nas manobras de ressuscitação cardiopulmonar Não interfere na intubação orotraqueal Não há risco de pneumotórax Não é necessária a posição de
Demora da circulação de drogas durante a ressuscitação cardiopulmonar Impede a mobilização do paciente Dificuldade de manter o local de inserção estéril Risco aumentado de trombose
Abordagem à veia subclávia: paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg, com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção, braços estendindos ao longo do corpo, colocar um coxim ao longo da colona torácica – entre as escápulas – a fim de retrair os ombros e reduzir a proeminência do deltóide. O ponto de punção localiza-se na junção dos terços médio e medial da clavícula, aproximadamente 1cm abaixo do seu bordo inferior. Mantenha a agulha na direção da fúrcula no plano coronal para facilitar o deslizamento abaixo do osso e para minimizar o risco de punção pleural. Uma inserção da agulha lateral à linha hemiclavicular aproveita a convexidade fina anterior da clavícula para facilitar uma abordagem a nível coronal que pode propiciar maior segurança ao operador.5, Abordagem à veia femoral: paciente em decúbito dorsal, cabeceira elevada a 15o, com a perna rotada lateralmente, a elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local. O procedimento é geralmente realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso. A artéria femoral fornece um marco importante para orientar o acesso. O sitio de punção é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e medial à artéria. Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20o^ a 30o^ com a pele. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e medial à artéria femoral. O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos. Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.^5 A ponta distal do cateter das veias jugular e subclávia deverá estar na parte inferior da veia cava superior, enquanto que os cateteres femorais devem ser posicionados de modo a ponta do cateter encontrar-se dentro da veia cava inferior torácica. É aconselhado realizar uma radiografia para confirmar a localização da ponta do cateter e avaliação de um possível pneumotórax após a colocação do cateter via jugular interna e subclávia.^5
REFERÊNCIAS
- Ganeshan A, Warakaulle DR, Uberoi R. Central Venous Access. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007; 30: 26–33.
- Young M. Indications for and complications of central venous catheters. UpToDate. Online 20.3; 2012 fev [updated 2010 nov 11].[11 p.][acesso 2012 ago 08].
- Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, et al. Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults. Int J Lab Hematol. 2007;29:261-78.
- Scales K. Central venous access devices. Part 1: devices for acute care. Br J Nurs. 2010;19:88-92.
- Heffner AC. Placement of central venous catheters. UpToDate. Online 20.3; 2012 fev [updated 2010 nov 1].[44 p.][acesso 2012 ago 08].
- Hilgert SLT, Guimarães JR, Migliavacca A. Punções. In: Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rotinas em cirurgia ambulatorial. Porto Alegre: Editora da Universidade/UFRGS; 1991. p.135-8.
