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ACESSO ENDODÔNTICO
MINIMAMENTE INVASIVO:
REVISÃO DE LITERATURA
Minimally invasive endodontical access:
literature review
Pedro Álesson Carneiro Silva^1
Iane Souza Nery Silva²
SILVA, Pedro Álesson Carneiro e SILVA, Iane Souza Nery_._ Acesso endodôntico minimamente invasivo: revisão de literatura. SALUSVI- TA , Bauru, v. 38, n. 1, p. 195-212, 2019.
RESUMO
Introdução: o acesso endodôntico adequado é essencial para a lo- calização eficiente dos canais radiculares, para o preparo químico - -mecânico e para a obturação do canal radicular. Além disso, evita complicações como fratura de instrumento no interior do canal, desvio de anatomia e perfuração das raízes. Como alternativa ao acesso endodôntico tradicional, tem sido relatado na literatura o acesso endodôntico minimamente invasivo (AEMI), com a propos- ta de preservação de dentina pericervical e teto da câmara pulpar, Recebido em: 25/10/2018 para proporcionar ganho de resistência mecânica aos dentes sub- Aceito em: 12/01/
(^1) Graduando do curso de Odontologia da Facul- dade Independente do Nordeste; (^2) Especialista em End- odontia, Mestre em Odontologia e Docente do Curso de Odontolo- gia da Faculdade Inde- pendente do Nordeste.
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metidos ao tratamento endodôntico. Objetivo : realizar uma revisão de literatura a respeito do acesso endodôntico minimamente inva- sivo e sua influência no tratamento endodôntico Métodos: buscar
por artigos científicos em bases de dados como Google Academic, Scielo, Bireme e Pubmed, incluindo publicações nos idiomas por-
tuguês, inglês e espanhol. Desta forma, também comparar a in- fluência do tipo de acesso endodôntico tradicional AET e AEMI aos canais radiculares, sendo divididas em tópicos: Acesso à cama
pulpar, localização de canais radiculares, mecanismos auxiliares no acesso endodôntico minimamente invasivo, instrumentação dos
canais radiculares e resistência mecânica à fratura. Conclusão: o AEMI pode comprometer a localização de canais radiculares, di- ficultar a instrumentação e não oferecer um ganho significativo de
resistência dentária após o tratamento endodôntico, ressaltando a importância de realização de mais estudos.
Palavras-chave: Endodontia. Dentina. Tratamento Conservador. Cavidade pulpar.
AbSTRACT
Introduction : the adequate endodontics access is essential for efficient placement of root canals, mechanical-chemical preparation, and root canal filling. In addition, it avoids complications such as instrument fracture inside the canal, anatomy deviation and perforation of the roots. As an alternative to Traditional Endodontic Cavities (TEC) has been reported in the literature the Conservative Endodontic Cavity (CEC) with the proposition of preservation of pericervical dentin and pulp chamber ceiling, to provide gain of mechanical resistance for the teeth submitted to endodontic treatment. Objective : to carry out a review of the literature on minimally invasive endodontic access and its influence on endodontic treatment. Methods : search for scientific articles in Google Academic, Scielo, Bireme and Pubmed databases, including publications in Portuguese, English and Spanish. In this way, we also compare the influence of the traditional endodontic TEC and CEC access to the root canals, being divided into topics: Access to pulp bed, placement of root canals, auxiliary mechanisms in minimally invasive endodontic access, root canal instrumentation and mechanical resistance the fracture. Conclusion : CEC can compromise root
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à estrutura dentária (CHLUP et al. , 2017; OZYUREK et al. , 2018; IVANOFF et al. , 2017). O tratamento endodôntico em dentes com AEMI passa a ter parti- cularidades. Em relação à odontometria, as cúspides comumente uti- lizadas como referência para o instrumento endodôntico podem ser alteradas devido à remoção incompleta do teto pulpar. Na obturação, é necessário de realizar a prova do cone individualmente devido à limitação do espaço na câmara pulpar (CLARK e KHADEMI, 2010; ROVER et al., 2017). Ao mesmo tempo em que o AEMI preconiza preservar as estru- turas dentárias para proporcionar o aumento da resistência à fratu- ra, o mesmo pode prejudicar a localização e a instrumentação de canais radiculares. Na realização do AEMI é importante associar meios auxiliares como microscópio operatório (MO), pontas ul- trassônicas e tomografias computadorizadas, almejando um maior sucesso e longevidade do tratamento endodôntico (ROVER et al. , 2017; KRISHAN et al. , 2014; PLOTINO et al., 2016 ; NOSART et al. , 2015). Diante disso, o objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura a respeito do acesso endodôntico minimamente invasi- vo e sua influência no tratamento endodôntico.
METODOLOgIA
Este estudo se refere a uma pesquisa exploratória de caráter bi- bliográfico, com abordagem qualitativa (revisão bibliográfica da li- teratura). Para a busca de referências, foram utilizadas bases de da- dos como Google Academic, Scielo, Bireme e Pubmed, incluindo publicações nos idiomas português, inglês e espanhol. Os descrito- res buscados foram endodontia, dentina, tratamento conservador e cavidade pulpar. Priorizou-se estudos do ano 2010 a 2018, contudo foram incluídos estudos com mais de dez anos de publicação de - vido à sua importância para o tema e por ser indispensável para o entendimento.
RESULTADO E DISCUSSÃO
Acesso à câmara pulpar
Por muito tempo se preconizou o tipo de acesso endodôntico tradi- cional (AET), no qual a forma da cavidade é definida principalmente
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pela morfologia da câmara pulpar individual de cada dente (PATEU e RHODES, 2007). Este tipo de acesso possibilita um melhor campo de visão da câmara pulpar, facilitando a instrumentação dos canais radiculares e, consequentemente, um preparo físico-químico mais eficaz (NEELAKANTAN et al., 2018). Para confecção do AET, o teto da câmara pulpar é completa - mente removido, com a finalidade de localizar todas as emboca- duras dos canais radiculares, fornecer um acesso direto e diminuir a curva do instrumento, facilitando a remoção de debris e alarga- mento do canal (SILVA et al., 2017). O acesso é dividido em duas fases: 1) forma de contorno, na qual o cirurgião-dentista projeta a forma da câmara pulpar para a superfície oclusal do dente; 2) forma de conveniência, em que são realizados desgastes compensatórios, permitindo um acesso livre aos canais radiculares (BATISTA e SYDNEY, 2016). Para confeccionar o AEMI é necessário o mínimo desgaste de dentina possível, realizando o acesso em forma de funil invertido devido à necessidade de preservação da dentina pericervical e teto da câmara pulpar (CLARK e KHADEMI, 2010). A dentina pericer- vical é definida como uma parte do dente responsável por proporcio- nar maior resistência e transmitir força às raízes dentárias, estando situada a 4 mm acima e de 4 a 6 mm abaixo da crista óssea alveolar. Na confecção do AEMI, é necessário preservar uma faixa de dentina do teto da câmara pulpar, medindo de 0,5 a 3mm entre a cavidade de acesso e as paredes da câmara pulpar (SILVA et al., 2017) e, para evitar o desgaste da dentina pericervical, é necessário extinguir o uso de brocas Gates-Glidden (MUKHERJEEL et al., 2017). O AEMI pode dificultar a localização dos canais radiculares, as- sim como sua instrumentação e obturação. Para promover um me- lhor manejo da técnica de instrumentação e obturação dos canais, o operador deve mudar as referências, podendo utilizar cúspides vizi- nhas do mesmo dente, tornando necessário a inserção de apenas uma lima para odontometria e um único cone obturador por vez. Para instrumentação e obturação dos canais vestibulares, é necessário to- mar como referência a cúspide palatina, e a mudança de referência também é necessária quando for trabalhar na raiz palatina (CLARK e KHADEMI, 2010; ROVER et al., 2017). Algumas modificações do AEMI foram citadas na literatura, como acesso endodôntico ultraconservador. Nesse caso, o acesso é confeccionado com uma abertura menor que a inicialmente proposta em AEMI (PLOTINO et al., 2017; SILVA et al., 2017), e o aces- so direcionado por orifício é confeccionado em direção aos cornos pulpares, preservando uma faixa de dentina entre os dois acessos.
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na etapa III (MO associado a insertos ultrassônicos). No grupo AET foi possível localizar os canais nas etapas 1-3 em 73,33%, 80% e 86,67%, respectivamente, e no grupo do AEMI foi possível localizar os canais nas etapas 1-3 em 26,67%, 33,33% e 80% respectivamente. Canal não localizado após as 3 etapas corresponderam a 13,33% para AET e 20,00% para AEMI, sendo que em todos os casos foi o MV2. Nas etapas I e II AET possibilitou uma maior localização dos canais radiculares em relação a AEMI, e não houve diferença estatistica- mente significativa entre AET e AEMI na etapa III. Sujith et al. (2014) investigaram a prevalência de canais MV2 em primeiros molares superiores com acessos endodônticos tradicio- nais. Realizando associação de MO e ultrassom, foi possível detectar 70% de canais MV2. Exames radiográficos periapicais são essenciais para identifica- ção de canais radiculares. Porém, oferece limitação por fornecer uma imagem bidimensional, fato que limita sua eficácia. Para obter maior efetividade na localização, o cirurgião-dentista pode lançar mão de métodos auxiliares, como lupas de aumento, MO, tomografia computadorizada de feixe cônico e cone-bean, podendo auxiliar na localização de canais radiculares de pequenas dimensões e no diag- nóstico endodôntico (BENTANCOURT et al. , 2016).
Mecanismos auxiliares no acesso endodôntico minimamente invasivo
É sabido que AEMI dificulta a localização dos canais. Estudos su- gerem a utilização de MO para a localização dos canais radiculares e para a instrumentação com instrumentos menos calibrosos, acarre- tando em um menor desgaste de dentina saudável, consequentemen- te maior preservação dentinária. (ROVER et al. , 2017; SABETI et al., 2018; CICEK et al., 2014). A tomografia computadorizada de feixe cônico tornou-se um grande aliado para o diagnóstico e planejamento dos tratamentos en- dodônticos, sendo possível analisar tridimensionalmente a anatomia dentária. A presença de estruturas de alta densidade como esmalte e estruturas metálicas pode provocar um espalhamento do feixe, afe- tando diretamente na qualidade da imagem (BENTANCOURT et al., 2016). Além disso, possibilita a confecção de modelos digitais fiéis, viabilizando impressões de modelos de estudos tridimensionais que auxiliam no planejamento terapêutico. (KRASTL et al., 2016; MAMOUN, 2016).
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Pontas ultrassônicas podem ser usadas para remoção de calcifica- ção na embocadura dos canais radiculares, facilitando a localização e a, ativação de soluções irrigadoras, além de ser um dos principais adjuvantes no debridamento de tecido pulpar e na remoção de ins- trumentos endodônticos fraturados no interior dos canais radiculares (PLOTINO et al., 2016; LIRA et al., 2018). O ultrassom através de uma transmissão acústica cria bolhas de pressão positiva e negativa do líquido com o qual entra em conta- to. A solução irrigadora se torna instável, entrando em colapso logo em seguida, o que provoca uma implosão semelhante a uma des- compressão de vácuo. O efeito detergente provocado pela solução irrigadora acontece após implosão e explosão das bolhas no interior do SCR formadas a partir da vibração ultrassônica, potencializando a ação dos irrigantes no canal radicular, alcançando de forma mais eficaz os canais lateral, secundário, acessório, interconduto e recor- rente (PLOTINO et al., 2016; MOHAMMADI et al., 2015). Considerando que AEMI pode possibilitar uma maior quantidade de debris no SCR (NEELAKANTAN et al., 2018; MOORE et al.,
2016; KRISHAN et al., 2014), pode ser acrescentado ao tratamento endodôntico a terapia fotodinâmica como método adjuvante. Para
isso, é necessária a utilização de um agente fotossensibilizador não tóxico (Azul de Metileno ou Azul de toluidina) associado a um laser de baixa potência, cujo comprimento de onda pode variar de 620 a
680 mm (TRINDADE et al., 2017; GARCEZ et al., 2016; SILVA et al., 2014), gerando efeito citotóxico através de reações oxidativas. O
mecanismo de ação ocorre quando o corante fotossensibilizador se adere à parede bacteriana (LACERDA et al,. 2014). Após utilização do laser, formar-se-á oxigênio singleto, provocando a lise da parede
celular. A associação de fibra óptica potencializa o efeito da PDT (MESQUITA et al., 2013; ARAUJO et al., 2013).
Instrumentação dos canais radiculares
Por conta do hábito, a utilização de limas Níquel-Titânio (NiTi) aumentou significativamente a eficácia da instrumentação - prin- cipalmente nos canais curvos - mantendo o formato original da curvatura do canal, o que diminui consideravelmente a chance de sobreinstrumentação (BURKLEIN et al., 2011; FERREIRA et al., 2016). Nos acessos AEMI, é recomendada a utilização de limas reci- procantes por possuírem uma conicidade maior em relação aos ins- trumentos endodônticos manuais e maior flexibilidade nos casos das
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do com achatamento no sentido vestíbulo-lingual, comprometendo consideravelmente o preparo no terço apical e tornando necessário realizar um movimento de pincelamento com a lima endodôntica no sentido vestíbulo-lingual no terço cervical, a fim de uma instrumen- tação mais eficaz na embocadura do canal (KRISHAN et al., 2014). Marchesan et al. (2018) relataram maior tempo para instrumentação em raízes mesiais curvas de molares inferiores em AEMI, além de menor quantidade de dentina removida quando comparado com ins- trumentação realizada em AET. Krishan et al. (2014) identificaram que o volume de dentina remo- vida no grupo de AEMI foi estatisticamente menor ao comparado com o grupo AET para incisivos, pré-molares e molares. O volume de dentina removida nos 3 níveis radiculares (apical, médio e cervi- cal) foi de 44%, 77% e 103%, respectivamente. A instrumentação e consequente remoção de debris foi afetada em canais distais de mo- lares inferiores, podendo ser tais fatores comprometidos em AEMI.
Resistência mecânica a fraturas
Independentemente da forma de acesso nos dentes tratados en- dodonticamente, há uma diminuição da resistência coronária, e isso se deve ao desgaste de esmalte e dentina. Com isso, foram propostos acessos endodônticos que preservassem o teto da câmara pulpar e a dentina pericervical, justificado por serem estruturas cruciais para a resistência dentária (CLARK e KHADEMI, 2010). A partir disso, pesquisadores começaram a fazer testes compa- rando a resistência de dentes tratados endodonticamente com AET e AEMI. Os dentes utilizados nos testes tiveram que ser dentes hígi- dos, que foram extraídos por motivos periodontais. Para realização dos testes de resistência, os dentes foram submetidos a uma com- pressão com uma esfera de aproximadamente 3/16 polegadas a uma angulação de 30º e 45º, tomando como referência o centro da face oclusal até que alcance a fratura (CHLUP et al., 2017; HUYNH et al., 2018; IVANOFF et al. , 2017; PLOTINO et al. , 2017; OZYUREK et al. , 2018; ROVER et al., 2017; ROVER et al., 2017; SABETI et al., 2018; KRISHAN et al., 2014). Os dentes mais susceptíveis ao tratamento endodôntico apresen- tam-se clinicamente com classe II, com uma incidência de 65% dos casos apresentados. Neste sentido, foram realizados testes de resis- tência mecânica utilizando pré-molares inferiores hígidos com aces- sos AET e AEMI, ambos sem a preservação de uma crista marginal, enquadrando em cavidades de acesso classe II. Os dentes com prepa-
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ro do tipo classe II e com AEMI foram submetidos ao teste de com- pressão. Os autores concluíram que não houve diferença estatistica- mente significativa para o grupo controle, AET e AEMI (IVANOFF et al. , 2017). O fator mais importante que influencia na relativa rigi- dez dentária é a presença das cristas marginais, pois a perda de sua integralidade pode diminuir em até 60% a rigidez dentária. (CHLUP et al., 2017; HUYNH et al., 2018). Plotino et al. (2017) avaliaram a resistência mecânica de pré- -molares superiores e inferiores, molares superiores e inferiores com acessos AET, AEMI, ultraconservador e hígidos. Foi observado que o AET diminui a resistência mecânica em comparação aos grupos controle, AEMI e ultraconservador. Portanto, não há diferença esta- tisticamente significativa para resistência mecânica entre os grupos controle, AEMI e ultraconservador. Testes realizados em pré-molares superiores e inferiores com acessos AET e AEMI apontam que os pré-molares inferiores po - dem apresentar maior resistência quando comparados a pré-mola- res superiores, apresentando um ganho de resistência de 25 a 35% para dentes do mesmo grupo, ambos com acessos AET e AEMI, respectivamente. Sendo assim, não há um ganho de resistência significativo para AEMI em relação a AET, apresentando resul- tado estatístico irrelevante quando comparados ao grupo controle (CHLUP et al., 2017). Ozyurek et al. (2018) realizaram testes de resistência em molares inferiores. Para isso, foi necessário dividir a amostra em cinco gru- pos: controle; acessos AET e AEMI restaurados com resina SDR Bulk fill; e AET e AEMI restaurados com resina composta EverX. Resultados encontrados mostraram que molares íntegros inferiores apresentaram maior resistência a fratura do que grupos AET e AEMI restaurados com resina composta. Os dentes com tipos de acesso AET e AEMI restaurados com resina SDR Bulk fill apresentaram maior resistência que os restaurados com resina composta EverX. Rover et al. (2017) realizaram teste de resistência em 30 primeiros molares superiores; os dentes foram divididos em dois grupos: AET e AEMI. Após a realização do teste, os autores encontraram resul- tados estatisticamente semelhantes para resistência mecânica de pri- meiro molar e superior com acessos AET e AEMI. Quando se mantém a geometria natural dos canais radiculares, há um ganho significativo na estabilidade do material endodôntico obturador e, consequentemente, uma maior resistência à fratura do dente (SABETI et al., 2018). Para uma instrumentação radi- cular mais conservadora em AEMI, é necessário utilizar MO. A utilização de limas reciprocantes flexíveis é um fator importante
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