Curso de Fisioterapia
Diego Oliveira Batista de Sena
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POR
EVERSÃO – UM ESTUDO DE CASO
Rio de Janeiro
2008.1
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abordagem-fisioterapeutica-na-entorse-de-tornozelo-por- eversao, Notas de estudo de Cultura
Lesões tornozelo
Tipologia: Notas de estudo
2013
1 / 82
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Curso de Fisioterapia
Diego Oliveira Batista de Sena
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POR
EVERSÃO – UM ESTUDO DE CASO
Rio de Janeiro
Diego Oliveira Batista de Sena
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO ENTORSE DE TORNOZELO POR
EVERSÃO – UM ESTUDO DE CASO
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profº Alexandre Nascimento.
Rio de Janeiro
Aos meus pais, ao meu irmão, à minha avó, minha madrinha e amigos pela imensa ajuda durante as traduções e que, com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa de minha vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu orientador, Professor Alexandre Nascimento, pela imensa paciência e, principalmente, pelos conselhos sempre úteis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho.
RESUMO
As fraturas de tornozelo ocorrem devido traumatismo intenso quando ocorrida entorse de tornozelo. O mecanismo mais comum é em inversão do tornozelo devido a fragilidade ligamentar do compartimento lateral, podendo assim ocorrer fratura de um dos maléolos, de dois maléolos ou dos três maléolos com ou sem lesão ligamentar. Ocorrida a fratura o tratamento requer, de acordo com a sua gravidade, redução através da imobilização por aparelho gessado ou redução aberta com fixação interna por osteossíntese. Sendo assim, seguido o tempo de imobilização que pode ser de 4 a 8 semanas o paciente necessitará de tratamento fisioterapêutico objetivando a restauração de sua funções, bem como as suas funções articulares, musculoesqueléticas e reeducação da marcha com o retorno às sua atividades de vida diárias com sua funcionalidade máxima. Para tanto, o tratamento fisioterapêutico com bases fisiológicas e biomecânicas, é efetuado através da aplicação de agentes térmicos, como o calor e o frio seguido de mobilizações, cinesioterapia ativa, ativa-resistida, propriocepção, reeducação da marcha e suas funcionalidades. Palavras chaves: fratura de tornozelo, fisioterapia, protocolo
ABSTRACT
The ankle breakings occur due when occured intense trauma entorse of ankle. The mechanism most common is in inversion of the ankle due the fragility to ligamentar of the lateral compartment, thus being able to occur breaking of one of the maléolos, two maléolos or the three maléolos with or without injury ligamentar. Occured the breaking the treatment requires, in accordance with its gravity, reduction through immobilization for gessado device or reduction opened in internal setting for osteossíntese. Being thus, followed the immobilization time that can be of 4 the 8 weeks the patient it will need fisioterapêutico treatment objectifying the restoration of its functions, as well as its functions to articulate, muscle-esqueletics and re-education of the march with the return to its daily activities of life with its maximum functionality. For in such a way, the fisioterapêutico treatment with physiological and biomechanics bases, is effected through the application of thermal agents, as the heat and the followed cold of mobilizations, active cinesioterapia, active-resisted, propriocepção, re-education of the march and its functionalities. Key words: ankle break, physiotherapy, treatment protocol
INTRODUÇÃO
O tornozelo é articulação terminal de apoio. Apresenta movimentos em um só plano de flexão e extensão, com função bastante complexa, pois, fisiologicamente, está ligada aos movimentos das articulações subtalar e mediotársica. Devido à sua situação e característica, está sujeita a vários traumatismos. O pé e o tornozelo são estruturas anatômicas muito complexas que consistem de 26 ossos irregularmente moldados, 30 articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e 30 músculos agindo no segmento (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Sendo 12 dessas articulações indispensáveis para os movimentos funcionais de pé e tornozelo durante as atividades (MALONE et al, 2000). A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsiana, é a articulação distal do membro inferior, sendo uma tróclea, pois possui só um grau de liberdade, pois condiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital. Ela é necessária e indispensável para a marcha. (KAPANDJI, 2000). Segundo Pacheco et al (2000), a entorse de tornozelo é a lesão mais comum do esporte, sendo responsável por aproximadamente 25% das lesões esportivas. Segundo Moore (1997), as entorses dos ligamentos laterais do tornozelo ocorrem em um índice de 1/10000 pessoa/dias, ocorrendo habitualmente lesões de inversão, são vistas mais comumente no voleibol, basquete e futebol. A inversão do pé supinado e plantarmente fletido produz 85% das entorses. Nos esporte de salto como o basquete e o voleibol, a lesão pode ocorrer quando o atleta cai sobre o pé de outro jogador, torcendo os ligamentos laterais. Para Shanudo (2002), os ligamentos laterais do tornozelo são as estruturas mais lesadas no corpo de um atleta, correspondendo de 38% a 45% de todas as lesões sofridas. Um sexto das causas de afastamento do esporte é por entorse no tornozelo. A causa mais comum desta lesão em uma dada região varia com o esporte prevalente naquele local. O tipo mais comum de torção no tornozelo é provocado por uma sobrecarga em inversão e pode resultar em ruptura parcial ou completa do ligamento talofibular anterior (LTFA); o ligamento talofibular posterior é rompido somente com sobrecargas em inversão intensas. Dependendo da gravidade, a cápsula articular pode também ficar comprometida, resultando em sintomas de artrite aguda (traumática) (KISNER e COLBY, 1998).
Segundo Renström e Lynch (1999), na posição neutra a anatomia óssea da articulação do tornozelo é responsável pela estabilidade. Com o incremento da flexão plantar, a contenção óssea é diminuída e os tecidos moles estão mais sujeitos a lesões. As principais estruturas moles estabilizadoras laterais do tornozelo são os ligamentos do complexo ligamentar lateral: o ligamento talofibular anterior (LTFA), o ligamento calcâneo fibular (LCF) e o ligamento talofibular posterior (LTFP). O movimento de flexão plantar e inversão são o principal mecanismo de lesão ligamentar lateral do tornozelo, e essa é a posição de máximo estresse do LTFA, por essa razão ele é comumente lesado durante o traumatismo e inversão. De acordo com Safran (2002), as lesões do ligamento deltóide são mais raras que as lesões laterais (5% a 10%), porque o ligamento é muito mais forte e compacto, ocorrendo lesões mais freqüentemente associadas a fraturas do tornozelo. As lesões dos ligamentos são classificadas segundo O´Donogue (apud SAFRAN, MCKEAG e CAMP, 2002), da seguinte forma: Grau I, pequena laceração sem instabilidade; Grau II, laceração parcial com instabilidade moderada; e Grau III, laceração completa com visível instabilidade.
articulação é uma tróclea, o que significa que possui um só grau de liberdade. Ela condiciona os movimentos da perna com relação ao pé no plano sagital e é necessária e indispensável à marcha, tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terreno acidentado (KAPANDJI, 2000). A articulação é elaborada para a estabilidade mais do que para a mobilidade, sendo que a própria forma do tálus, da pinça bimaleolar e os ligamentos tibiofibulares conferem estabilidade à articulação do tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), o tornozelo fica estável quando altas forças são absorvidas pelo membro ao parar e rodar sobre ele, ou em muitos outros movimentos do membro inferior. Contudo se qualquer uma das estruturas de suporte da articulação do tornozelo for lesada, esta pode se tornar uma articulação bastante instável. Trata-se de uma articulação muito “fechada”, muito encaixada, que tem limitações importantes, visto que quando está em apoio monopodal suporta todo o peso do corpo, que pode inclusive estar limitado pela energia cinética quando o pé entra em contato com o chão a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou na preparação para o salto (KAPANDJI, 2000). A articulação do tornozelo é crucial na transferência de força do corpo e para o corpo durante a sustentação de peso e outras cargas. As dimensões dessas forças podem ser tão grandes, até 10 vezes o peso corporal durante alguns tipos de corrida, por exemplo, que até mesmo pequenos desalinhamentos estruturais, ou lesões podem ocasionar problemas ortopédicos crônicos e intensos. A transmissão de forças se dá na junção da extremidade distal da tíbia e face superior do tálus; a fíbula desempenha um papel pequeno (MCPOIL; BROCATO, 1993). A tíbia e a fíbula ajustam-se comodamente sobre a tróclea do tálus, osso que possui a parte anterior da superfície superior mais larga que a posterior, resultando em menor amplitude e maior estabilidade durante o movimento de flexão dorsal do tornozelo (HENNING, E.; HENNING, C., 2003). De acordo com Hamill e Knutzen (1999), esta diferença na largura do tálus permite que ocorra algum movimento de adução e abdução do pé. A posição onde o tornozelo fica mais retesado ocorre durante o movimento de dorsiflexão, quando o tálus está encaixado em seu ponto mais largo. Essa estrutura formada pelo encaixe da pinça bimaleolar sobre a face superior do tálus é uma importante fonte de estabilidade para a articulação do tornozelo. Os principais estabilizadores que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana
interóssea e cápsula articular, a estabilidade medial é dada pelos músculos tibial anterior e posterior, pelo músculo flexor longo dos artelhos, pelo músculo flexor longo do hálux e pelo ligamento deltóide; a estabilidade lateral é garantida pelos músculos fibulares longo e curto, ligamento talofibular e calcaneofibular (MULLIGAN, 2000). O maléolo lateral projeta-se mais para baixo que o maléolo medial, protegendo assim os ligamentos mediais do tornozelo, agindo como um baluarte contra qualquer desvio lateral. Porém, por ser mais baixo, o maléolo lateral é mais susceptível a fraturas durante uma entorse com inversão do tornozelo lateral (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Em virtude dos estabilizadores e de sua arquitetura óssea a articulação do tornozelo é classificada como uma articulação sinovial em dobradiça, permitindo apenas movimentos uniaxiais. Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são:
- Flexão Plantar: movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão, formando um ângulo agudo entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste movimento são: gastrocnêmio e sóleo, e a amplitude de movimento é de 0-50°, podendo ocorrer variações de 10º;
- Flexão Dorsal: movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça, formando um ângulo obtuso entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste movimento são: tibial anterior e extensor longo dos dedos, e a amplitude de movimento é de 0-20°, podendo ocorrer uma variação de 20º. Segundo Hamill e Knutzen (1999), a amplitude do movimento de dorsiflexão é menor que a de flexão plantar, pois esta fica limitada pelo contato ósseo entre o colo do tálus e a tíbia, bem como pela cápsula, pelos ligamentos e pelos músculos flexores plantares. Fisiologicamente, existe uma torção externa da tíbia, de modo que o encaixe do tornozelo se depara com aproximadamente 15º para fora. Por isso na dorsiflexão, o pé se movimenta para cima e levemente para o lado, com a flexão plantar, o pé move-se para baixo e medialmente. A dorsiflexão é a posição estável e tencionada da articulação talocrural, e a flexão plantar é a posição frouxa (KISNER; COLBY, 1998).
⇒⇒^ ⇒⇒^ Inversão:^ movimento no qual se vira a planta do pé para a perna, os músculos envolvidos são: tibial anterior e posterior, com assistência dos flexores longo dos dedos e do hálux, a amplitude de movimento é de 0- 45°;
posição neutra ou levemente supinado, a tíbia move-se anteriormente por aproximadamente 10º sobre a tróclea do tálus. Quando não é possível esta necessária dorsiflexão, irá ocorrer alguma forma de compensação como a retirada precoce do calcanhar e/ou pronação da articulação subtalar, acarretando uma alteração biomecânica da marcha (MCPOIL; BROCATO, 1993). Na corrida, ocorrem aproximadamente 50 graus de dorsiflexão quando há 50% do apoio do pé e uma rápida flexão plantar de 25 graus durante a retirada dos artelhos, e à medida que se aumenta a velocidade da corrida a quantidade de flexão plantar diminui (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Um pequeno grau de movimento acessório fisiológico acompanha a flexão plantar e a dorsiflexão. Quando se realiza a flexão plantar o corpo do tálus desliza anteriormente, e na dorsiflexão desliza posteriormente, ocorrendo na dorsiflexão estabilidade máxima aos estresses angulares e de torção, devido ao deslizamento posterior do tálus que penetra como uma cunha no encaixe bimaleolar (MULLIGAN, 2000).
Articulação Subtalar ou Transtalar
A articulação posterior ou subtalar é a articulação entre a faceta anterior, posterior e medial côncava da superfície inferior do tálus, e a faceta posterior convexa da superfície superior do calcâneo, ligados por um ligamento interósseo forte entre a faceta posterior e média (MCPOIL; BROCATO, 1993). Em função de ser o tálus um componente que integra tanto as articulações talocrural quanto subtalar, este é referido como a chave do complexo articular do tornozelo (MCPOIL; BROCATO, 1993). Segundo Hamill e Knutzen (1999), o tálus e o calcâneo são os maiores ossos sustentadores de peso do pé, onde o tálus transmite todo o peso do corpo para o pé, sendo importante ressaltar que nenhum músculo se insere no tálus. De acordo com Hall (2000) existem quatro ligamentos talocalcaneanos que unem o tálus ao calcâneo. A articulação subtalar é sinovial plana do tipo dobradiça, apresentando um único eixo que se desloca 41 a 45 graus a partir do plano transverso e 16 a 23 graus a partir do plano sagital (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Segundo Mcpoil e Brocato (1993), o eixo da articulação subtalar estende-se em uma direção oblíqua da superfície plantar póstero-lateral à superfície dorsal ântero-medial. Funcionalmente, a articulação
subtalar com seu eixo age como uma reduzida articulação oblíqua a fim de adaptar o corpo às irregularidades do solo. Porém apesar de apresentar um único eixo, na articulação subtalar ocorre um movimento triplano, ou seja, movimento que ocorre simultaneamente nos três planos com movimento concomitante sobre um eixo simples. Este movimento triplanar ocorre devido ao eixo que corre pelos três planos (MCPOIL; BROCATO, 1993). Portanto o deslocamento da articulação subtalar provoca o movimento em direção oblíqua em três planos e em duas combinações: pronação, que consiste em uma abdução (no plano transverso), dorsiflexão (no plano sagital) e uma eversão do calcâneo (no plano frontal); e supinação, movimento que consiste em uma adução (plano transverso), flexão plantar (plano sagital) e uma inversão do calcâneo (plano frontal) (HURWITZ; ERNST; HY, 2001; MCPOIL; BROCATO, 1993). Deve ser enfatizado que estes movimentos existem apenas na situação de ausência de descarga de peso (cadeia cinética aberta) com o tálus permanecendo parado na articulação de pinça e o calcâneo movendo-se em relação ao tálus. Por outro lado, durante a descarga de peso na fase da marcha as forças de fricção e reação do solo evitam a adução-abdução e flexão dorsal e plantar de um movimento de cadeia cinética aberta. Portanto a supinação em cadeia cinética fechada consiste em uma inversão do calcâneo com uma abdução e dorsiflexão do tálus; enquanto que a pronação em cadeia cinética fechada combina a eversão do calcâneo com adução e flexão plantar do tálus sobre o calcâneo; observando-se, portanto que o movimento de eversão e inversão do calcâneo não se alteram com ou sem descarga de peso, podendo-se adotar as mesmas medidas de avaliação em ambas as situações (MCPOIL; BROCATO, 1993). Durante a pronação em cadeia fechada, o tálus gira de modo que sua superfície ventral se movimenta medialmente e a superfície dorsal, lateralmente. Esse movimento é geralmente descrito como adução do tálus. O tálus também faz a flexão plantar durante a pronação e ao mesmo tempo, o calcâneo se movimenta para uma posição de valgo. Durante a supinação ocorre ao contrário. Com o movimento em cadeia aberta, o osso que se movimenta é o calcâneo. A mobilidade intra-articular para a eversão subtalar pode ser restaurada pela rotação do calcâneo ventral lateralmente e, ao mesmo tempo, inclinando-se o calcâneo para a posição de varo (EDMOND, 2000). Na caminhada são necessários aproximadamente 4 graus de inversão e 6 a 7 graus de eversão do calcâneo em indivíduos saudáveis (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
O alto ângulo de inclinação da articulação subtalar (aproximadamente 45 graus no plano transverso) causa uma redução relativa no movimento de inversão e eversão do calcâneo e um maior movimento de rotação tibial, o que resulta nas patologias relacionadas à postura secundarias à uma absorção precária das forças de reação do solo. Inversamente o indivíduo com baixo grau de inclinação (menos de 45 graus) da articulação subtalar demonstra um aumento relativo na mobilidade calcânea resultando em mais problemas de uso excessivo e fadiga relacionados ao pé e secundário à hipermobilidade calcânea (MULLIGAN, 2000). A articulação é estabilizada por cinco ligamentos curtos e potentes os quais devem resistir às forças elevadas e sobrecargas intensas durante a deambulação e a movimentação do membro inferior. Os ligamentos que suportam o tálus impedem a pronação e a supinação excessiva, ou especificamente a abdução, adução, flexão plantar, dorsiflexão, inversão e eversão (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Articulação Mediotársica ou Transtarsal
A articulação mediotársica ou ainda tarsal transversa é composta de duas articulações separadas: a talocalcaneonavicular medialmente e a calcaneocubóide lateralmente. A articulação talocalcaneonavicular fica entre a cabeça do tálus e a faceta posterior do osso navicular, bem como as facetas anterior e medial do tálus e calcâneo (MCPOIL; BROCATO, 1993). A articulação talocalcaneonavicular é uma articulação sinovial, do tipo esferóide e auxilia a articulação subtalar nos movimentos de inversão e eversão, apesar de que a cápsula da articulação talocalcaneonavicular é completamente independente da cápsula anterior da verdadeira articulação subtalar (MCPOIL; BROCATO, 1993). A articulação calcaneocubóide é a articulação sinovial entre a faceta anterior do calcâneo e a faceta posterior do osso cubóide. Ela é do tipo plana ou planartrose, e os seus movimentos são de deslizamento (MCPOIL; BROCATO, 1993). Os ossos navicular e cubóide se articulam de tal modo que permitem apenas um leve movimento e portanto, podem ser considerados um único segmento. Vista por cima, a articulação transversa do tarso possui a forma de um “S” (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
A articulação talocalcaneonavicular considerada triaxial e a calcaneocubóide biaxial, permitem movimentos da parte anterior do pé com referência à parte posterior. Na articulação transtarsal são permitidos dois tipos de movimento através de dois eixos: um oblíquo e um longitudinal. Enquanto que um movimento sobre um eixo da articulação transtarsal possa ser independente do movimento de outro eixo, a localização de ambos os eixos depende da posição da articulação subtalar, a qual afeta as outras articulações do pé através dos arcos longitudinais deste (MCPOIL; BROCATO, 1993). Assim o predomínio da articulação subtalar sobre a transtarsal é essencial na obtenção da função normal do pé, pois na pronação da articulação subtalar, os eixos da articulação transtarsal tornam-se paralelos e o pé flexível ou hipermóvel, e na supinação da subtalar, os eixos da transtarsal convergem e o pé torna-se rígido e nivelado. Portanto, durante a pronação da articulação subtalar o pé fica móvel para absorver o choque do contato com o solo e também para adaptar-se às superfícies irregulares. Quando os eixos estão paralelos, a parte anterior do pé também pode fletir- se e estender-se livremente em relação à parte posterior do pé. O movimento na articulação mediotársica fica irrestrito a partir do contato do calcâneo até o apoio total do pé sobre o solo durante a deambulação, quando então começa a fletir-se em direção à superfície (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Entretanto durante a supinação da articulação subtalar, a articulação mediotársica fica rígida e mais estável desde o pé plano sobre o solo até a retirada dos artelhos durante o passo na medida em que o pé realiza a supinação, ficando o pé geralmente estabilizado, criando uma alavanca rígida quando há 70% da fase de apoio. Nesse momento há também mais carga sobre a articulação mediotársica, tornando a articulação entre o tálus e o navicular mais estável (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O eixo em torno do qual ocorrem a inversão e eversão é orientado com o eixo longitudinal do pé, subindo de posterior para anterior a partir da face plantar do pé a um ângulo de 15º e dirigido medialmente a um ângulo de 9º. O movimento em torno desse eixo permite que o pé se adapte a uma variedade de orientações da superfície durante a locomoção. Um segundo eixo que sobe de modo semelhante ao primeiro, mas a um ângulo de 52º, dirige-se medialmente a um ângulo de 57º. Esse eixo de rotação aumenta a dorsiflexão e flexão plantar (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). A articulação mediotársica com o cubóide e o navicular oferece estabilidade aos arcos longitudinal e transversal, importantes para a absorção de choques e distribuição de peso.